43,2 % В прямой, 23,8% в сигмовидной, 8,1% в нисходящей,16,8% в поперечно-ободочной, 4,2 в восходящей, 3,8% в слепой кишке.

Рак толстой кишки.

Частота рака толстой кишки увеличивается с возрастом и достигает пика к 70 годам, встречаясь почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Повышенное потребление животного жира и уменьшение клетчатки в пище являются факторами риска. Повышенное содержание мяса и жира в пище повышает концентрацию фекальных желчных кислот, что увеличивает риск развития рака толстой кишки

Влияние микрофлоры толстой кишки на развитие рака: Ряд кишечных бактерий способен продуцировать канцерогены или активаторы опухолевого роста из компонентов пищи. Так, под действием 7-дегидроксилазы кишечных бактерий из первичных желчных кислот образуются вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая и литохолевая), которые канцерогенны и являются активаторами развития опухолей.

Фермент 7-дегидроксилаза продуцируется большим числом анаэробных бактерий, в т.ч. клостридиями и бактероидами, входящими в состав нормальной толстокишечной флоры.

Кроме 7-дегидроксилазы, в развитии рака толстой кишки может играть роль т.н.ядерная дегидрогеназа, способствующая образованию ряда стероидов, обладающих мутагенными свойствами. Способность продуцировать ядерную дегидрогеназу характерна для некоторых видов клостридий. Как показали исследования последних лет, эти клостридии, называемые NDC (nuclear dehydrogenase Clostridia) присутствуют в кишечнике у большей части лиц из групп населения с высокой степнью риска развития рака толстой кишки и редко выделяются у лиц из групп пониженного риска.

Канцерогенез при раке толстой кишки: Последовательность: Аденома – Рак.

Почти во всех случаях рак возникает в образовавшихся ранее аденомах; степень риска злокачественного перерождения доброкачественной аденомы увеличивается с увеличением размеров аденомы, выраженности ворсинчатости и степени дисплазии. Т.о., согластно одной из гипотез, первой стадией канцерогенеза является формирование доброкачественной аденомы, которая затем растет до большого размера (более 20мм в диаметре). По мере роста в ней развивается злокачественная ткань и вытесняет доброкачественную.

Микроскопические и макроскопические формы рака толстой кишки:

Гистологические формы

АДЕНОКАРЦИНОМА - 77,3%

МУЦИНОЗНАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА - 12,6%

ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК - 3,8%

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК - 6,3%

Степень клеточной дифференцировки – высокая, средняя, низкая

Макроскопические (эндоскопические) формы Число больных_____

Экзофитные формы 108

Узловая 75

Полиповидная 15

Ворсиноподобная 18

Эндофитные формы 151

Блюдцеобразная 71

Стриктурирующая 57

Инфильтрирующая 23

Локализация колоректального рака: 60 % в прямой, 17 % в сигмовидной, 4 % в нисходящей,3 % в области селезеночного угла, 4 % в поперечно-ободочной, 2 % в области печёночного угла, 3 % в восходящей, 7 % в слепой кишке.

Классификация рака ободочной кишки (по Duke)

А-поверхностно растущая опухоль (слизистая и подслизистая),

В –более глубоко растущая опухоль (слизистая, подслизистая и мышечный слой),

С – все слои с поражением эпиколических лимфатических узлов,

D – то же с отдаленными метастазами (печень, кости, легкие)

Классификация рака ободочной кишки (TNM):

Т1-рТ1 - поверхностно растущая опухоль (слизистая и подслизистая)- тоже, что Дюк А,

Т2-рТ2 – все слои без выхода на серозную поверхность кишки,

Т3а –рТ3а – переходящая на соседние петли (без межкишечного свища),

Т3b –pT3b – переходящая на соседние петли (с образованием межкишечного свища),

Т4 –рТ4 – с переходом на неудаляемые структуры (напр, кости таза)

Лимфатические узлы (N0-N3):

N1 – эпиколические узлы, N2 – параколические узлы, N3 – мезентериальные узлы

Отдаленные метастазы (M0-M1):

печень – 17,4%, брюшина – 8,3%, легкие -3.4%, яичники – 2,1%, кости – 0,5%.

Ранний колоректальный рак (РКР) обычно определяется по глубине инвазии (т.е.как опухоль, прорастающая только подслизистый слой кишечной стенки).

Японская классификация Раннего Колоректального Рака

Тип 1 Выступающий тип Protruded type

1р Имеющий ножку Pedunculated type

1sp Имеющий полуножку Semipedunculated type

1s Сидящий тип Sessile type

Тип 2 Поверхностный тип Superficial type

2а Поверхносно-приподнятый тип Superficial elevated type

2в Поверхностно-плоский тип Superficial flat type

2с Поверхностно-углубленный тип Superficial depressed type

_______ Частота симптомов рака ободочной кишки (в%)_______

Симптомы ранние стадии общая группа

_________________________________________________

Боли в животе 72,7 82,8

Кишечные расстройства 65,9 62,2

Нарушения общего состояния 61,4 79,1

Патологические выделения (кровь,слизь) 56,8 40,6

Пальпация опухоли 43,2 58,6

Метеоризм, урчание в животе 18,2 21,1

Тенезмы 18,5 16,7

Диспептические расстройства 11,3 10,9

Клинические формы рака ободочной кишки и частота их в %

Энтероколитическая 28,9; Обтурационная 13,8; Псевдовоспалительная 11,7 Токсико-анемическая 11,5; Диспептическая 8,1; Опухолевая 5,2

Неклассифицируемые случаи 20,8

Рентгенодиагностика – ирригография: стенозирующие и изъязвленные формы

Эффективность различных методов диагностики колоректального рака (в %)

Пальцевое ректальное исследование -33%; Ректо-сигмоскопия – 66%; колоноскопия -100%

Хирургическое лечение рака Colon

Интраоперационное распространение рака: гематогенным путем 50%, лимфогенным путем 30%, по просвету кишки – 10%

Принципы абластичной операционной техники: предотвращение интраоперационного распространения опухоли, зональность резекции (гемиколэктомия), лимфоаденодиссекция.

Осложнения рака толстой кишки

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: обтурация, заворот, инвагинация;

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС: периколит (абсцессы, флегмоны),

ПЕРФОРАЦИЯ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ (ограниченный или разлитой перитонит);

ПРОРАСТАНИЕ ОПУХОЛИ В СОСЕДНИЕ ОРГАНЫ

КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

При осложненных формах рака ободочной кишки показаны многоэтапные операции:

1 этап – разгрузка кишки (колостомия или наложение «двустволки» по Микуличу), 2 этап – резекция опухоли, 3 этап – восстановление проходимости кишки или

1 этап - обструктивная резекция сигмовидной кишки (операция Гартмана); 2 этап - анастомоз или

1 этап -двуствольный противоестественный задний проход (по Микуличу) при опухолевой непроходимости ректосигмоидного отдела толстой кишки

.