Аллергиялық ауруларды емдеу қағидалары

Аллергиялық аурулардың патогенезінде аллергиялық қабыну негізгі рөл атқарады. Аса нәтижелі емге арнайы гипосенсибилизация - вакцинотерапия жатады. Бірақ бұл ем аурудың қозған кезінде қолданылмайды. Сонымен бірге гипосенсибилизацияны жүргізуге көп қайшылықтары бар және антиген табылмаған жағдайда тағайындалмайды. Жалған аллергиялық реакцияларда вакцинотерапия нәтижесіз. Сондықтан аллергиялық ауруларды басқа әдістермен жақсы емдеуге болады.

Көптеген дәрілердің емдік нәтижесі клетка ішіндегі циклді аденозинмонофосфатқа (цАМФ) және циклді

гуанозинмонофосфатқа (цГМФ) әсер етумен жүреді. Клеткалардың аллергенге төзімділігін көтеру клетка ішіндегі цАФМ-тын қорын көбейтумен және цГМФ-тың қорын азайтумен жүріізіледі. Аллергоздардың барлық емдеу тәсілдерін үшке бөледі (В.С. Мош-кевич, 1992): симптомдық емдеу әдістері, патогенездік әдістер, спецификалық гипосенсибилизация - иммунотерапия.

Симптомдық емдеуді аурудың қозған кезінде тағайындайды. Ол аллергиялық қабынудың патофизиологиялық (клиникасы) көріністеріне қарсы бағытталады.

Патогенездік емдеу әдістері аллергиялық қабынудың негізгі патогенезінің иммунологиялық немесе патохимиялық кезеңдеріне бағытталады. Бұл емдер аурудың қозған кезінде (емдеу үшін) және ремиссия кезіңде (алдын алу үшін) тағайындалады. Арнайы емдеу

жүргізілмеген жағдайда негізгі нәтижелі ем болып саналады. Көбінесе жоғарғы жуйке және эндокрин жүйесінің жүмысын қалыпқа келтіретін, организмнің арнайы емес реактивтілігін төмендететін дәрілер жиі пайдаланылады.

Арнайы емдеу әдістері аллергиялық қабынудың иммунологиялық кезеңіне бағытталады. Бүл емдер нәтижелі болуымен бірге ауру қоздыруы, асқынулар беруі мүмкін. Сондықтан иммунотерапия тек қана аллергиялық кабинеттерде жүргізіледі.

Патогенездік емдеу дәрілері.

Бұл ем аллергиялық қабынудың көптеген патогенездік механизмдерінің біріне әсер етеді.

Антимедиаторлық әсерлі дәрілер.

Аллергиялық реакциялар биологиялық белсенді заттектердің (қабыну медиаторлары) шығуымен жүреді, көптеген медиаторлардың ішінде ең негізгісі гистамин. Бұған қарсы дәрілерді антигистаминдік препараттар дейді. Олардың саны 150-ден артық. Бұлардың бәрінің организмдегі клеткалардың гистамин рецепторларына туыстығы бар. Гистамин антагонистері болып са-налып, «шок» мүшенің Н-рецепторларына байланысып, гистаминнің және басқа медиаторлардың клеткаға әсер етуін тоқтатады. Антигистаминдік препараттардың баяу жүретін аллергиялық реакцияға әсері жоқ және «шок» мүшенің арнайы емес гиперреактивтілігін баспайды. Бұл препараттар гематоэнцефалиттік тосқауылдан өтіп седативтік әсер береді. Дәрілерді күніне 2-3 реттен, 5 күннен ұзаққа тағайындамайды. Жиі қолданылатын препараттар - димедрол, дипразин, фенкарол, диме-бон, бикарфен, перитол, супрастин, тавегил, лоратадин (АҚШ), азеластин (Жапония). Лоратадин, азеластин, диазолиннің седавтивтік әсері нашар. Фенкарол гистаминазаны белсендіріп, г_іистаминді ыдыратады. Пиполъфеннің седативтік әсері күшті және М-холююлизистік әсері бар (түкірікті қойылтады). Пипольфен, дипразин және терилен ұзақ емдегенде клеткаларды бұзып (цитотоксикалық әсер) гистаминнің шығуын көбейтеді.

Кейбір препараттар антисеротониндік (сандостен, перитол) немесе холинолизистік (ипратрониум бромид, азатадин) белсенділікке ие. Кейінгі жылдары баяу реакция беретін субстанциясына карсы әсері бар (даатилкарбамазин паомат) препараттар шықты. Контрикал, продектин кинин жүйесін блокадаға ұшыратады.

Антимедиаторлық препараттардың емдік әсері 30-70%, қанағаттанарлық. Аурудың қозуы 3-4 күн емдеуден соң басылып, әсері 1-2 айға дейін сақталады.

Гистамин жиі тағайындалып, көбінесе инъекциямен беріледі.

Гистамин Н-рецепторларын тітіркендіріп, жаттығуымен клетка ішіндегі нуклеотидтерді - цАМФ-ты қалпына келтіреді. Гистамин тері ішіне 0,1 мл (10 ерітіндісі) егіп, оған 0,1 мл-ден қосып отырады. Бронх демікпесін емдеуге гистамин ингаляциясы беріледі. Бастапқы дозасы 10~⁸ ерітіндісінен, біртіндеп кобейтіп ең жоғары -10"⁴ дозасына жеткізеді.

Аллергиялық ауруларды гистаглобулинмен (гиста-мин+гаммаглобулин) егу антигистаминдік антиденелердің шығуын қоздырып, қандағы бос гистаминдерді байланыстырады, 15-20 кун емдегеннен кейін қанның гистамин байланыстыратын белсенділігі күшейіп, қанда плазмопексин көбейеді.

Гистаглобулин ремиссия кезінде 2 мл-ден тері астына арасы 2 күннен 5 рет егіледі. Балаларға 0,1 мл-ден бастап, келесі жолы 0,1 мл-ден қосып 1 мл-ге дейін береді. Барлығы 10 рет. Емдік әсері 6 айдан 1 жылға дейін сақталады.

Гистосератоглобулин жедел аллергияның көп медиаторларына әсер етеді. Тері астына арасы 4 күннен 2 мл егеді (бөрі 8 рет).

Мигренді, тағам аллергиясын, бронх демікпесінің серотониндік түрін емдеуге ангасеротониндік дәрілер - дезерил (күніне 15 мг), периактин (тәулігіне 20 мг), стугерон (75 мг), бромлизергин қьшқылының диэтиламиді (8 мг) қолданылады.

Антибрадикиниидік дәрілер созылмалы, рецидивті есекжемді емдеуге (пармидин, ашинин, продектин, гливанол) 1-2 ай бойы қолданылады. Кинин жүйесінің ингибиторлары - антиферментгік препараттар: трасилол, контрикал, калликреин, плазмин. Бұған жататын эпсилон-аминокапрон қышқылын (тамшылатып 1% ерітіндісін 100 мл) және гепарин (5-10 мьвд өлшемін тері астына, қарынға), трасилолды (венаға 10 мың өлшем) есекжем қозған кезде тағайындайды.

Интал және задитен топтары мембрананы қалпына келтіреді. Интал суда ериді, асқазан-ішектен денеге сіңбейді, жергілікті қолданылады. Клеткаларда ЦАМФ-тың деңгейін көбейтіп, дегрануляция болдырмайды. Мес клеткаларының мембранасын

тұрақтап, гистаминнің босап шығуын тоқтатады. Мес клеткаларының кальций каналдарының рецепторлары арқылы әсер етіп, кальцийдің антагонисы болып саналады. Интал организмге 20 минөттен кейін әсер етіп, нәтижесі 6 сағатқа созылады. Интал капсуласы 20 мг, тәулігіне 1-6 рет тағайындалады. Мұрынға және бронх ішіне ингалятор, көз тамшысы (оптихром), асқазан-ішекке капсула арқылы беріледі. Айлап, жыл бойы пайдалануга болады. Балаларға 2 жастан асқанда ғана тағайындайды.

Задитен (кетотифен) - гистаминге, серотонинге, ацетилхолинге қарсы белсенді. Гистаминнің рецепторымен байланысьш, шығуын бөгейді, Аллергиялық реакцияның бірінші түрінде (атопияда) нәтижелі. Мес клеткаларының мембранасын тұрақтайды. Задитен лейкотриендердің және хемотаксистік факторлардың бөлінуін азайтып, бронхтардың бета-адренергиялық рецепторларының сезімталдығын көтеріп, бейспецификалық гиперреактивтілігін басады. Кетотифен таблеткасы күніне 2 рет тағайындалады. Препарат өте жақсы көмектеседі, оны бір жылға дейін беруге болады. Балаларға 6 жастан асқанда ғана береді. Интал мен задитенді бірге беру респираторлы аллергоздарда өте жақсы нәтижелі.

Кальцийдің антагонистері. Бронхтардың бұлшық етінің жиырылуы, аллергиялық реакцияның медиаторларының клеткалардан шығуы кальций иондарының клеткаға түсуіне байланысты. Клеткаларда белок-кальмодулин белсеніп медиаторларды шығарады. Кальцийдің «шок» мүшенің клеткаларында көбеюі жалқықты шығарып, бронхтардың гиперреактивтілігін көтеріп, науқастың физикалық жүктемеге шыдамдылығын азайтады. Кальций клеткаларға кальцийдің каналдарымен кіреді. Кальций антагонистері клеткаларға кальцийдің кіруін бөгейді. Олар - нифедипин, коринфардалат және верапамил. Күніне 1 таблеткадан 3 рет беріледі. Кальций антагонистері қан қысымын да төмендетеді. Препараттарды тіл астына да беруге болады. Кері әсерлері - бас ауруы және жүрек соғуы.

Дәрумендер. Сенсибилизация дамығанда витаминдер кейбір мүшелерге жиналып гиповитаминозға әкеледі. Фосфорландыру бұзылады. Антибиотиктермен, глюкокортикоидтермен емдеу дәрумендер алмасуын өзгертеді. Дәрумендер С, РР және В топтары глюкокортикоидтердің түзілуіне қатысы бар.

Аллергоздарды емдегенде В, РР, С дәрумендерін беру керек. Ауыр жағдайда олардың дозасы екі есе көп болуы жөн. Вирустарға және микробтарға қарсы препараттар. Тыныс алу жолдарының аллергоздарында бактериалық немесе вирусты инфекциялардың қабынулары жиі. Кейде микроорганизмдер аллергоздардың дамуына немесе қозуына тікелей қатысы болады. Эндотоксиндер жалған аллерген болып гистамиидердің шығуына себеп болады. Аллергоздар ЖРВИ-дан кейін дамыса, антивирусты препараттар (интерферон, ремантадин, рибавирин, ацикловир) тағайындалады. Тыныс алу және асқорыту жолдарында саңырауқұлақтық инфекциясы болса, нистатин немесе леворин (2-4 млн. өл/тәулігіне) таблеткалары беріледі. Респираторлық аллергозда осы дәрілердің натрий тұздарын аэрозоль түрінде қолданады. Басқада антимикоздық препараттар (амфотерицин, амфоглюкамин, низорал, миконазол т.б.) бар. Жергілікті (теріге, қьшап ішіне) клотримазол қолданылады. Бактериялық инфекция дамыса, сульфаниламидты препараттар (бисептол, бактрим, сульфадиметоксин) фолий қышқылымен бірге беріледі.

Стафилакокктарға қарсы нитрофурандар белсенді. Организмде инфекция ошағы болса антибиотиктер берілуі керек. Бұлшықетке берілетін антибиотиктер иммунды қабілетті клеткалардың простагландин Е-ге сезімталдығын төмендетеді. Антибиотиктер лейкоциттердің фагоцитоздық белсенділігін басады, лимфоциттердің ДНҚ-на репарациясын бұзады, жалпы иммунитет тежейтіндей әсер етеді. Сондықтан антибиотиктерді инфекциялы-аллергиялық ауруларға тағайындалу қағидалары мынандай:

- аса жақсы нәтиже беретін антибиотикті таңдап, жеткілікті дозасымен 10 күннен артық беруге болмайды. Ауруларға аса көп аллергия беретін пенициллинді және екі антибиотик қолданбау керек. Тетрациклиндер, левомицетин, стрептомицин - иммунитет тежеушілер. Макролидтер стафилококктарға әсер етіп, улану жөне дисбактериоз бермейді. Эритромицин, спирамицинді - жүктілік кезінде қолдануға болады. Фторхинолондар, цефалоспориндер, гентамицин жақсы нәтиже беріп жүр.

Табиғи антибактериалық препараттардан - хлорофиллипт (10% спирт ерітіндісін, физиологиялық ерітіндіге қосып 1:3), сарымсақ (аллисат), пияз (аллилчеп) экстрактін (физиологиялық ерітіндіге 1:6 ретінде қосып) ингаляцияға қолданады. Антибактериальщ препарат - прополистің (18% ерітіндісін 96 градусты спиртте 10 тамшыдан, күніне 3 рет) ішуге және 1%- ерітіндісін ингаляцияға тағайындайды. Инфекцияның қозған кезінде улануды түсіру үшін

гемодез, неогемодез, глюконеодез, энтеродез береді. Олар токсинді байланыстырып, организмнен шығарып жібереді. Қосалқы протозойлы инфекцияларда (лямблиоз, трихоманиаз, амебиаз, лейшманиоз) метронидазол 5 күн бойы тағайындалады. Бұл препарат иммунитетті де көтереді.

Иммунитет жөндеушілер. Аллергиялық ауруларда екіншілік иммунды тапшылық қалыптасады. Қолданылатын иммунитет жөндеушілер - 3 топқа бөлінеді:

а) иммунитетті қалпына келтіру - жетіспегеннің орнын толтыру (иммуноглобулиндер, интерферон, В-активин, тималин);

б) иммунитегті - белсендіретіндер (декарис, Т-активин, нуклеинат натрий, спленин т.б.);

в) иммунды супрессорлар (кортикостероидтер, цитостатиктер және т.б.). Иммунды жөндеушілермен емдеу иммунитет көрсеткіштерінің бақылауымен жүргізіледі.

Нуклеинат натрий (0,4 г. күніне 3 рет, 10 күн бойы) - гипофиз-бүйрек үсті безінің жүйесін белсендіреді.

Продигиозан аз дозасында иммунитетті көтереді, көп дозасында басады, ингаляцияға қолдану қолайлы.

Айырша без препараттары (тимозин, тактивин және басқалар) клеткалық иммунитетті (вирустарға, клетка ішіндегі

бактерияларға, саңырауқүлақтарға қарсы) белсендіреді.

Декарис Т-клеткаларды, фагоцитозды орнына келтіреді. Баяу аллергиямен жүретін созылмалы, рецидивті инфекцияларда нәтижелі. Декаристі 50 мг-нан күн ара 1 ай бойы береді. Кейде декаристің 0,1% ерітіндісін ингаляцияға немесе фонофорезбен қолданады.

Адам иммуноглобулині иммуноглобулиңдердің

жетіспеушілігін қалыпқа келтіреді және ІgE 04 комплементпен байланысады, ІgE 02 мен ІgE 04 гуморальдық қорғаныс береді.

Антиаллергиялық иммуноглобулин реагиндердің реакциясын басады, ІgE 02-нің, оның Ғс-фрагментінің синтезін белсендіреді. Бұлшық етке 1 мл-ден аптасына 2 рет, барлығы 5 рет егеді.

Гормондар. Аллергиялық аурулардың патогенезінде эндокриндік өзгерістер көп. Менструальдық циклдің бұзылуы бронх демікпесінің ауыр ағымында кездеседі. Аллергоздарда қалқанша безінің гипер немесе гипофункциясы байқалады. Бұларда да коррекциялық емдер (прогестерон, метилтестостерон) тағайындау жақсы нәтиже береді.

Кортикостероидтер қабынуды басады: өткізушілікті азайтады, клеткалардың мембранасын тұрақтандырады. Егер патогенезі аутоаллергиялық фазасына көшсе (бронх демікпесі) глюкокорти- коидтер нәтиже бермейді. Кортикостероидтар аллергиялық реакцияның жедел түрінің ақырғы кезеңіне және ІІІ-ІV- түріне жақсы әсер етеді. Кортикостероидтар антиденелердің шығуын, антиген-антидене реакциясын басады, сезімталдығы жоғары лейкоциттердің "шок" мүшені зақымдауын бөгейді. Кортикостеро- идтар әсерінен науқас организмінің клеткалар ядросы арнайы протеин-макрокортин синтездеп, ол аденилциклазаны белсендіреді. Аденилциклаза фосфолипаза А2 ферментін басып, арахидон қышқылының метаболиттерін (лейкотриендерді, простагландин Ғ2) шығармай, анафилаксия медиаторларының синтезін бөгейді және нысана клеткалардың рецепторларыньщ цАМФ-қа сезімталдығын қалпына келтіреді. Кортикостероидтар қанда қан белоктарымен (транскортин, альбумин) байланысып, айналымда жүреді. Кортикостероидтарды ішкенде бүл процесс 2-3 есе баяу жүреді: дозасы аз-аздан үзақ уақыт организмге тарайды. Препараттарды таңертең беру бүйрекүсті бездерінің зақымдануынан қорғайды. Кортикостероидтармен емдегенде бронх демікпесінде ІgЕ бастапқы 2 аптада кобейеді, 3 аптадан кейін бастапқы деңгейіне келеді, тек 4 апта өткенде ғана төмендейді. Сөйтіп, кортикостероидтардың (КС) аллергоздардың арнайы

гиперреактивтілігін төмендетуі, аллергиялық аурулардың патогенезі мен клиникасының барлық звеносына әсер етуіне байланысты.

Глюкокортикоидтар қабынуды, аллергияны басады, десенсибилизация береді, олардың иммунитет тежейтін, шокқа қарсы, антитоксикалық қасиеттері бар. Иммунитет тежеу әсері иммуногенездің барлық звеносын басудан тұрады: тің және В-клеткалардың миграциясын, Т- және В-клеткалардың қарым-қатынасын басады. Кортикостероидтар макрофагтар-дың лимфоциттердің, цитокиндердің (интерлейкин 1-2, гамма-интерферон) және эозинофильдердің қабыну медиаторларын шығаруын бөгейді, арахидон қышқылының метаболизмін төмендетеді.

КС-тердің синтетикалық препараттары: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, кеналог, беклометазон

дипропионат, будесонид, ингакорт, флутиказон. Кейінгі төртеуін броих демікпесінде ингаляцияға қолданады.

Кеналог-40, дипрофостың емдік әсері ұзаққа созылады (пролан-гиряен-ген). Кеналог-40 айына 1 рет, дипрофос 40 күнде 1 рет беріледі. Препарат-тардың дозасы әрбір науқастың ерекшелігіне, ауруының ағымына, түріне байланысты алынады. Балаларға беру өте жауапты шара, әртүрлі препарат-тардың емдік әсері әртүрлі. Кейде тазарған синтетикалық препараттар (метилпреднизолон, дексаметазон) аллергияны емдеудс жақсы нәтиже береді. Емдік ингаляциямен беруден бастайды.КС-терді беруге жауапты қарау ке-рек.

Глюкортикоқцтармен емдегенде қанда кортизолрезистентті лимфоциттер пайда болған, гормондардың деңгейі көбейгенде резистентті лимфоциттер көбейіп, оларға қарсы иммундық жауап дамиды. Сөйтіп кортизол - резистентті лимфоциттердің саны иммуңды жүйесінің белсенділігін көрсетеді және науқаста глюкокортикальдық тәуелділік дамиды. Кортикостероидтардың емдік әсері төмендеп, олардың жоғарғы дозасын ұзақ уақыт қолдану аутоиммунды процестің дамуына әкеледі. Ал, аутоиммунды ауруларда кортикостероидтар көмектеспейді, тек қана қабынуды басады. Мұндай жағдайда иммунитет тежеушілерді бірге қолдану керек. Бүйрек үсті безінің қыртыс қабатының жетімсіздігін қалпына келтіру үшін этимизол, глицерам, цинккортикотропин (АКТГ), синактен қолдануды үйғарады. Бұл препараттармен емдегеннен кейін қанда Т-лимфопитсупрессордың деңгейі көтеріледі.

Аутоиммунды ауруларда тіндер клеткаларындағы процееті басатын (циклофосфан, меркаптопурин, азотиопирин) дәрілер қолданылады. Цитостатиктерді аэрозоль түрінде қолдануда, оның асқынулары болмайды.

Адреномиметиктер - АТФ пен цАМФ нуклетидтің синтезіне керекті нысана клеткаларының бета-2-адренорецепторларын жөне аденилатциклаза ферментін белсендіреді. Адреналин және эуфиллин тікелей әсер ететін адре-номиметиктерге жатады; тегіс салалы бұлшықеттің жиырылуын кетіреді, бұлшықеттердің қан тамырларын кеңейтеді, жүрек күшін күшейтіп, соғуын жиілетеді, шырьшты қабықтың және шеттік қан тамырларын тарылтады. Бұл жағдай өкпенің қан жүруін, зат алмасуын бұзады. Сондықтан адреналинді

бронх демікпесінде берудің қаупі бар. Адреналинді 1%-0,5 мл-ден артық бермеу керек. Адреналинді қан тамырларын тарылту үшін сыртқа (тампонмен) қолданады. Эфедриннің кері әсері аз, сондықтан оны ішуге, ингаляцияға, бұлшықетке (5% ерітіндісін) тағайындайды. Балаларға тәулігіне 0,01-0,03 г береді. Бұл топтың ирепараттары кісіні қоздырып, ұйқыны бұзады.

Бета-рецепторларының белсендірушілері - орциприналин сульфат;, изадрин. Оларды ингаляцияға 4-5 жастан бастап пайдаланады. Өте нәтижелі бронхолитик, фенотеролгидробромид-беротек аэрозолы 8 сағатқа дейін спазмды болдырмайды. Кейінгі жылдары пайда болған аэрозоль "дитек"-тің құрамында беротек және ингал бар. Ингал бронх демікпесінің қозуын да басады.

Холинолитиктер. М-холинолитиктер (атропин, ипратропиум-бромид, меңдуана препараттары, теофедрин, антасман, солутан) клеткалардың М-холинорецепторларына тосқауыл жасап, мес клеткаларының дегрануляциясын азайтады. Бұлардың кері әсері түкірікті қойылтады, ішектің атониясьш, тахикардия береді, қарашықты кеңейтеді. Ипратропиум-бромидті ингаляцияға қолданады, беродул жақсы көмектеседі, өйткені М-холинолитик+ бета-адреномиметиктен тұрады.

ІІурин қосындылары. Теофиллин-диметилді ксантин, теобро-минге ұқсас. Ол спазмолитик және антиаллергияльщ дәрі: қан клеткаларында цАМФ-ты (ПГТ2) және бронхтардың гистаминге, ацетилхолинге сезімтал-дығын төмендетеді. Балаларға 14 жасқа дейін теофиллин берілмейді.

Муколитиктер. Тыныс алу жолдарының ауруларында және қою қақырықты секрециясында тиімді. Ацетилцистеин (10% ерітіндісі) ингаляциясы жақсы. Тахоликвин (1%), ұйқы безінің препараттарын (трипсин, химотринсин) тағайындайды.

Альфа-антитрипсиннің тапшылығында ферменттерді, әсіресе ірипсинді беруге болмайды, өйткені брадикиннің белсенуі пайда болады.