Выполнение и оформление истории болезни

История болезни — это запись всех сведений о больном животном, в том числе динамики болезни, результатов диагностических исследований, лечебных и других мероприятий, изложенная в определенной последовательности и с соответствующим анализом.

История болезни состоит из следующих частей:

Введение (актуальность проблемы)

1. Обзор литературы (см. выше)

2. История болезни

   1. Общие сведения о пациенте (регистрация и анамнез);

   2. Данные о его клиническом статусе в момент исследования (поступления), результатах ранее проведенных исследований;

   3. Описание течения болезни, дополнительных исследований, обоснования диагноза и примененного лечения;

2.4 Эпикриз.

3. Выводы и рекомендации

4. Список используемой литературы

Работа выполняется при курации больного животного в клинике кафедры и ветеринарных учреждениях (вет. станциях, лечебницах, участках) и оформляется в виде истории болезни на специальном бланке с приложением эпикриза. В ней студент-куратор подробно проводит анализ болезни животного и методов его лечения, придерживаясь следующего плана работы.

История болезни

Общие сведения о пациенте

Регистрацию животного проводят на основании данных опроса владельца (обслуживающего персонала) или пред­ставленных документов, внешнего осмотра. Цель ее получить наиболее полное описание всех индивидуальных особенностей и примет животного. Проставляют дату поступления и выбытия больного животного, адрес его владельца; вид животного, породу, пол, возраст, масть, индивидуальные приметы, диагноз (предварительный и окончательный), исход болезни.

Анамнез имеет большое практическое значение, а в некоторых случаях решает вопрос о диагнозе. Прежде, чем приступить к клиническому исследованию больного животного, о нем собирают предварительные данные. Эти сведения получили название анамнеза (anamnesis - воспоминание).

Задача последнего — установить путем опроса все, что может в какой-то степени помочь выявлению причины заболевания, его развития, течения и предпринимавшегося лечения. В ветеринарной практике все интересующие врача данные о больном могут быть получены только от обслуживающего персонала или владельца животного.

При оценке анамнестических данных необходимо помнить о том, что лицо, дающее сведения о больном животном, может сообщить много субъективного или, будучи виновником заболевания, сознательно ввести в заблуждение врача. Обладая клиническим опытом и умением разбираться в эпизоотической обстановке, ветеринарный врач может сравнить результаты клинического исследования с данными анамнеза, проконтролировать достоверность его и использовать все, что окажется полезным.

Анамнез состоит из двух взаимосвязанных частей. В на­чальной его части выясняют условия жизни пациента до его заболевания — anamnesis vitae. Затем собирают сведения, которые могут способствовать распознаванию данного заболевания - anamnesis morbi. Anamnesis vitae имеет целью установить происхождение животного; условия содержания и ухода; условия кормления и водопоя; назначение животного в хозяйстве и его использование; болело ли животное раньше и чем.

Anamnesis - morbi освещает следующие вопросы:

когда заболело животное, и при каких обстоятельствах, общее состояние и признаки заболевания, какая лечебная помощь оказывалась животному и кем. (Если лечение при данном диагнозе оказалось неэффектив­ным, то надо менять, стратегию и тактику лечебных мероприятий.);

состояние пищеварительной системы, состояние дыхательной системы,

состояние системы кровообращения, состояние нервно-мышечной системы. В каждом случае рекомендуется учитывать обстоятельства и особенности исследуемого пациента и руководствоваться этиологией болезни.

При сборе анамнестических сведений выясняют пути заноса инвазий в хозяйство, форму и течение болезни, клинические признаки и т.д.

Диагноз при последующих наблюдениях вписывается по мере его уточнения. Исход болезни отмечается после окончания курации.