Консультация и экспертная оценка:

Мнения специалистов и уточнения, вошедшие в настоящие рекомендации, были представлены на дискуссии, проведенной в рамках программы XXI Национального конгресса «Человек и лекарство» (2014 год), во время презентации руководства для практических врачей «Вакцинация гриппа у беременных».

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которые прокомментировали практическую важность, степень доходчивости и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

3. Определение гриппа, свойства возбудителя

Грипп – острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое РНК-содержащим вирусом, имеющим высокую эпидемиологическую и клиническую значимость, с высокой частотой осложнений среди лиц повышенного уровня риска.

Вирусу гриппа присуща уникальная способность к изменчивости путём мутаций, рекомбинаций и реассортации генов, что приводит к появлению новых модификаций биологических свойств возбудителя и определяет неконтролируемое распространение инфекции. Иммунитет, формируемый у населения в результате вакцинопрофилактики, приводит к появлению новых дрейф-вариантов, ускользающих от вируснейтрализующего действия специфических антител. В настоящее время выявлено более 2000 вариантов вируса, различающихся между собой антигенным спектром [1].

Частицы вируса гриппа плейоморфны, однако наиболее распространена сферическая конфигурация. Снаружи частицы покрыты липидной мембраной, сформированной из мембраны заражённой клетки. В неё включены белки – гемагглютинин (HA) и нейроминидаза (NA), ответственные за узнавание клетки-мишени, проникновение внутрь и распространение вновь образованных вирусов. Также мембрана патогена содержит белковые каналы (М2), необходимые для распаковки вируса внутри клетки. Под оболочкой вирусной частицы находятся белковые структуры, окружающие генетический материал. Внутренние компоненты вирусной частицы (нуклеокапсид) с мембранной оболочкой и поверхностными белками связывает белок М1. К структурным белкам также относятся NP-белок (связан непосредственно с 8 молекулами РНК генома), белки PB1, PB2 и РА (необходимы для копирования генетического материала вируса). Помимо этого, вирус гриппа синтезирует два белка, отвечающие за ингибирование интерферонов (белок NS1) и за транспорт генетического материала вируса из ядра в цитоплазму (белок NS2). На биологических моделях было показано, что NS1 также выступает фактором вирулентности с усилением цитотропного влияния, и обеспечивает системное распространение вируса (генерализация процесса) из бронхолёгочной системы с быстрым повреждением центральной нервной системы [2, 3, 4, 5].

В интегративную стадию вирус гриппа через поверхностный белок гемагглютинин связывается с мембранными рецепторами и проникает внутрь клетки. В цитоплазме клетки-реципиента происходит вирусная дизъюнкция, в результате чего генетический материал вируса попадает в ядро и запускается синтез специфических белков и новых копий вирусного генома. На матрице геномных РНК вируса, оказавшихся в ядре, собираются копии, которые выходят в цитоплазму. Рибосомы заражённой клетки активно синтезируют вирусные белки для формирования вириона. Зрелые вирусные частицы покидают заражённую клетку при участии белка нейроминидазы (NA). NA также необходима для предотвращения повторного заражения вирусинфицированных клеток, в которых вирус-репликативный потенциал уже достаточно ослаблен. При накоплении в заражённой клетке определённой критической массы зрелых вирусов, происходит спонтанная активация процесса аутолиза (апоптоза). Описан новый вирусный белок PB1-F12 (виропорин), который ответственен за активацию апоптоза вирус-инфицированной клетки и способен ингибировать синтез интерферонов (в присутствии NS1). За счёт высокой концентрации виропорина выход вирусов гриппа в кровь из мест кумуляции (эпителиальный покров респираторного тракта), может приводить к серьёзным последствиям – индуцировать массовую гибель моноцитов и макрофагов, в результате чего значительно ослабляется цитокиносекреция иммунными клетками (прежде всего интерферонов) и нарушаются ранние этапы формирования специфического иммунного ответа [6, 7, 8, 9, 10].