Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки

Виразкова хвороба - хронічне захворювання з циклічним перебігом і схильністю до прогресування, яке характеризується утворенням дефекту в слизовій оболонці шлунка чи дванадцятипалої кишки внаслідок зниження її захисних можливостей або підвищення агресивності шлункового вмісту.

Чинники: Helicobacter pylori 100% виразка дванадцятипалої кишки та 50-70% виразка шлунка.

Сприяючі чинники:

• Порушення режиму харчування

• Вживання їжі досить високої або досить низької температури

• Механічні чинники (травма живота)

• Нервово-психічні чинники

• Конституційні чинники (астеніки-виразкова хвороба шлунка, гіперстеніки- дванадцятипалої кишки)

• Спадкові чинники

Діагностика

Клінічні симптоми: тупий, ниючий, тривалий біль у надчеревній ділянці після їди, який з’являється внаслідок недотримання дієти при виразці шлунка через 2-4 год, або голодний нічний біль - при виразці дванадцятипалої кишки, диспепсичні явища. Під час огляду - обкладений сіро-білим нальотом язик, під час пальпації - болючість у гастродуоденальній зоні.

Лабораторні методи дослідження:

1. ЗАК: еритроцитом, підвищення вмісту гемоглобіну, сповільнення ШОЕ.

2. Аналіз калу: прихована кров.

3. Виявлення антитіл до H. pylori імунологічними методами.

Інструментальні методи дослідження:

1. ФГДС: виразковий дефект відповідної локалізації, дно виразки вкрите фібрином, містить некротичні маси. Виявляють загоєння або рубцювання слизової оболонки.

2. Біопсія з виразкового дефекту, воротарного відділу, передньої та задньої стінок тіла шлунка для проведення уреазного тесту (експрес діагностика Н. pylori), морфологічного дослідження біоптатів і визначення чутливості H. pylori до різних антибактеріальних препаратів.

3. Дослідження шлункового вмісту: при медіогастральних виразках кислотність нормальна, або підвищена, при пілородуоденальних виразках - підвищена

4. Рентгеноскопія шлунка: прямі ознаки виразки - ніша і конвергенція складок відносно ніші; непрямі ознаки - посилення перистальтики шлунка; ознаки подразнення цибулини дванадцятипалої кишки; симптом Де Кервена, деформація шлунка.

Перебіг : може бути легким із загостреннями не частіше одного разу на 1-2 роки. Клінічні прояви виражені не різко, легко піддаються лікуванню, працездатність під час ремісії збережена повністю.

Перебіг середньої тяжкості характеризується виникненням загострень 1-2 рази на рік, вираженими клінічними проявами, в патологічний процес втягуються інші органи травлення, ремісія тривалий час неповна.

Тяжкий перебіг: виражені клінічні прояви, які тяжко піддаються лікуванню, загострення декілька разів на рік, спостерігаються ускладнення.

Ускладнення:

• кровотеча;

• перфорація;

• пенетраця;

• стеноз;

• малігнізація.

Критерії кровотечі з виразки:

• при ургентній фіброгастродуоденоскопії виявляється наявність у кратері виразки судини, яка кровоточить;

• в аналізі крові зменшення рівня гемоглобіну, кількості еритро­цитів та рівня гематокриту (нижче 35);

• позитивна реакція Грегерсена;

• кроваве блювання, дьогтеподібне випорожнення та симптоми гострої крововтрати

Критерії перфорації виразки:

• раптовий кинжальний біль в епігастрії, напруження передньої черевної стінки та позитивний симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга), позитивний симптом Жобера (тимпаніт над ділянкою печінки);

• УЗД: запальний інфільтрат у черевній порожнині;

• при рентгеноскопії або рентгенографії черевної порожнини визначають наявність повітря у вигляді серпа праворуч під діа­фрагмою;

• у загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз, зсув лей­коцитарної формули вліво, збільшення кількості паличкоядер- них лейкоцитів, прискорення ШОЕ

Критерії пенетрації виразки:

• рентгенологічні критерії: значна глибина виразки, обмежена рухливість тієї зони;

• при фіброгастродуоденоскопії визначається глибокий кратер виразки;

• УЗД критерії органів черевної порожнини: зміна акустичної кар­тини органа, в який пенетрувала виразка;

• лапароскопічні критерії: припаяність органа, в який пенетрува­ла виразка

Критерії пілоростенозу:

• звуження пілоричного кільця внаслідок рубцевої деформації піло- родуоденальної зони, що призводить до порушення пасажу хімуса та характеризується диспепсичними, рідше больовими проявами

Критерії малігнізації виразки:

• міняється стереотип больового синдрому, який має тенденцію до наростання, особливо вночі, віддає в спину, зменшується маса тіла, зникає апетит;

• подальше пригнічення шлункової секреції; наростають анемія та ШОЕ;

• постійно позитивна реакція Грегерсена на скриту кров у калі;

• ракова виразка не епітелізується;

• рентгенологічно зникають складки та перистальтика в уражено­му сегменті, вал інфільтрації навколо виразки перевищує діа­метр кратеру виразки, з'являється дефект наповнення;

• біопсія з наступним гістологічним дослідженням дозволяє виявити ракові клітини (беруть не менше 5 біоптатів)

Оцінка стану хворого: на основі клінічних, лабораторних данних та данних інструментальних методів дослідження.

План лікування

Консервативне лікування:

Зниження кислотності шлункового вмісту, нормалізація нервової регуляції

функції шлунка.

1. Режим - залежно від важкості перебігу.

2. Дієта №1а; 1 механічно і хімічно щадне харчування дрібними порціями з достатньою кількістю білка і вітамінів, харчових антацидів (молоко, м'ясо, вершки, яйця).

3. Антисекреторні засоби :

• м-холінолітичні: неселективні - атропіну сульфат, метацин, платифіліну гідротартрат;

• селективні - пірен (пірензепін, гастрозепін)

• блокатори Н₂-рецепторів: циметадин (та гамет, гістодил), ранітидин, фамотидин;

• блокатори протонової помпи: омепразол (омез, лосек), ланзопразол, пантопразол, рабепразол;

• антагоністи гастринових рецепторів: проглумід (мілід);

• антацидні засоби: алмагель, маалокс.

4. Антибактеріальна терапія: де-нол або вісмуту субцитрат у поєднанні з метродідазолом або фуразолідоном, оксацилінунатрієм; гастростат (метронідазол + доксицикліну гідро хлорид + вісмуту субцитрат).

5. Гастроцитопротектори:

• такі, що стимулюють слиноутворення (синтетичні простагландити - енпростил,сайтотек)

• такі, що утворюють захисну плівку (вентер, денол).

6. Препарати, які нормалізують моторну функцію шлунка: метоклопрамід (церукал), диметпрамід (мотиліум); спазмолітині засоби.

7. Симуляція репаративних процесів:

• анаболічні гормони: неробол, ретаболіл;

• репаранти: солкосерил, олія обліпихи, калефлон, етаден

• піримідинові основи: метилурацил, пентоксил;

• білкові гідролізати та суміші амінокислот (ельвезин, поліамін), плазма крові;

• полівітаміни: у т.ч. и, Е₂

8. Препарати центральної дії, які усувають кортикогіпоталамічні розклади: еглоніл, даларгін ліофілізований.

9. Транквілізатори й анксіолітичні препарати, антидепресанти і психостимулятори: седуксен, мепробамат, екстракт і відвар коренів валеріани, азафен, ацефін.

10. Фізіотерапевтичні засоби: гальванізація серединних нервів, електрофорез новокаїну і пелану, бальнеолікування (ванни, душ)

11. Місцеве лікування (через ендоскоп): обколювання виразки плівкоутворювачами - гастро золь, ліфу золь; лазерне опромінювання.

12. Застосування мінеральних вод: слабко мінералізовані без вуглекислого газу (або з мінімальною його кількістю) з переважанням гідрокарбонатів і сульфатів: боржомі, єсентуки №4, смирновська №1, слав’янська, лужанська, Березовська, джермук, поляна квасова, моршинська.

13. Фітотерапія:

• протизапальні (дуб, звіробій, календула, дев’ясил, деревій, подорожник, насіння льону);

• спазмолітичні (рум’янок, солодка, м’ята, материнка, кріп, фенхель);

• антиспастичні (календула, звіробій, рум’янок, дев’ясил, подорожник);

• антиалергійні (солодка);

• послблювальні (ревінь, крушина, вахта трилиста, жостер).

13. Гіпербарична оксигенація (при виразках, які не загоюються).

Показання до операції:

Абсолютні - стеноз воротаря та його рубцеві деформації з порушенням евакуації шлункового вмісту, підозра на малігнізацію виразки шлунка, неможливість зупинити кровотечу виразки, перфорація виразки.

Відносні - кальозні пенетрувальні виразки, повторна кровотеча з виразки, виразки великої кривини і кардіальної частини шлунка, які найчастіше малігнізуються, рецидивують (2-3 рази на рік), а також виразки, активне повноцінне консервативне лікування яких упродовж 4-6 тиж. Не призвело до їх рубцювання.

У лікуванні виділяють два основні періоди: лікування активної фази (загострення) і профілактика рецидиву.

Перший етап лікування проводять у стаціонарі з призначенням ліжкового режиму на 7-10 днів.

Для активного лікування традиційно використовують анти секреторні засоби, часто в поєднанні з антацидами й адсорбентами, з цитопротекторами і репа рантами. Останнім часом сформувалась точка зору, що такі ефективні засоби, як де-нол, омепразол, фамотидин сайтотек, внер, слід застосовувати у вигляді монотерапії. Однак з’ясувалося, що необхідно міняти препарати, оскільки їх ефективність знижується.

Якщо виразка не зарубцювалась протягом 3-4 тижнів, доцільно повторити прицільну множинну біопсію і за відсутності ознак малігнізації продовжувати лікування, замінивши препарати. Проводять місцеве лікування через ендоскоп.

По досягненні клініко-ендоскопічної ремісії необхідно призначити профілактичне лікування для запобігання рецидиву, яке може тривати від 2-3 тиж до 2-3 років залежно від особливостей перебігу виразкової хвороби.

Американські принципи лікування виразкової хвороби

Блокатори Н2~рецепторів:

• циметидин (300 мг 4 рази на добу, 800 мг на ніч, підтримувальна терапія - 400 мг на ніч)

• ранітидин (150 мг 2 рази на добу, 300 мг на ніч, підтримувальна терапія - 150 мг на ніч);

• фамотидин (40 мг на ніч, підтримувальна терапія - 20мг на ніч);

• нізатидин (300 мг на ніч, 150 мг 2 рази на добу, підтримувальна терапія — 150мг на ніч).

Сукральфат - 1г усередину 4 рази на добу (за 1 год до їди та перед сном) або 2г у середину 2 рази на добу.

Антациди (амфогель, базальгель, маалокс ТС, маалокс Плюс, філанта, ріопан, гелузил, таблетки Тамс, титралак, камалокс).

Омепразол (20 мг 1 раз на добу).

Інші лікувальні заходи (дієта, госпіталізація, відмова від тютюнопаління, заборонено вживати ацетил саліцилову кислоту і не стероїдні протизапальні засоби, алкоголь).

Реабілітація:

У разі неускладненої виразкової хво­роби під час загострення відновне лікування проводять у денному стаціонарі поліклініки чи гастроентерологічного відділення лікарні. Комплекс відновного лікування складаєть­ся з режиму, дієтотерапії, етіотропної, патогенетичної терапії.

Під час загострення виразкової хвороби хворий стає тимча­сово непрацездатним. Рекомендують йому постільний режим.

Санаторно-курортний етап реабілітації показаний хворим на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки після того, як повністю загоїться виразка, через 2—3 міс після стаціонарного лікування. При цьому слід ураховувати сек­рецію шлунка. Найсприятливішими курортами для реабілі­тації хворих на виразкову хворобу є Моршин, Трускавець, Поляна. Протипоказаннями для санаторно-курортного ліку­вання є загострення виразкової хвороби або нещодавні уск­ладнення (кровотечі, перфорація, пенетрація) чи виражений стеноз, малігнізація виразки.

Диспансеризація:

Диспансерному нагляду підлягають особи з чинниками ризику щодо розвитку виразкової хвороби, з передвиразковим станом (антропілородуоденіт) та хворі з маніфестними формами виразкової хвороби.

Хворих на виразкову хворобу шлунка в стадії стійкої ремісії оглядають терапевт чи гастроентеролог двічі на рік, за показаннями — онколог. Фіброгастроскопію проводять 1 раз на рік і під час загострення, аналіз шлункового соку — 1 раз на 5 років, загальний аналіз крові — 1 раз на рік. За такої локалізації виразки з частими рецидивами чи ускладненим перебігом хворого оглядає терапевт чи гастроентеролог 4 рази на рік, консультує хірург і онколог. Фіброгастроскопію виконують 1 раз на рік і під час загострення, загальний аналіз шлункового соку — 1 раз на 2 роки, аналіз калу на приховану кров — за показаннями. Також за показаннями досліджують жовчовивідну систему.

Хворого на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в стадії стійкої ремісії оглядає терапевт 1 раз на рік, за показан­нями консультує гастроентеролог. Фіброгастроскопія і за­гальний аналіз крові виконуються також за показаннями. Якщо хвороба дванадцятипалої кишки часто рецидивує, хво­рого оглядають терапевт і гастроентеролог 3—4 рази протя­гом року, консультує хірург. Фіброгастродуоденоскопію або рентгеноскопію органів травлення проводять у разі загострення процесу. Аналіз шлун­кового соку виконують 1 раз на 2—3 роки, загальний аналіз крові — 2 рази на рік, аналіз калу на приховану кров — під час загострень, дослідження жовчовивідних шляхів – за показаннями. Якщо загострення бувають рідко, хворого ог­лядають терапевт чи гастроентеролог 2 рази на рік, фіброга­стродуоденоскопію або рентгеноскопію виконують під час загострень, аналіз калу на приховану кров і загальний аналіз крові — за показаннями.

Профілактика

Первинна профілактика:

• виключити шкідливі звички (тютюнопаління, алкоголь);

• уникати стресових ситуацій;

• раціонально харчуватися;

• своєчасно лікувати гастрити і дуоденіти.

Вторинна профілактика включає ре­жим праці та відпочинку. Хворі на виразкову хворобу по­винні працювати в одну зміну, спати не менше 8 год на добу та мати можливість регулярно приймати дієтичні стра­ви у період ймовірного загострення хвороби. Таким хворим протипоказана робота з тривалими відрядженнями, у не­сприятливих умовах.

Важливим чинником протирецидивного лікування є дієто­терапія. У періоди ймовірного загострення недуги хворі по­винні дотримувати дієти № 1.

Для профілактики рецидивів виразкової хвороби реко­мендують проводити тривалу (в період можливого загост­рення) — протягом 1,5—2 міс — превентивну терапію пре­паратами, що гальмують секрецію (ранітидин, фамотидин, омепразол, гастроцепін), а за наявності гелікобактерної інфекції та гастродуоденіту призначають тріостат (де-нол + амоксацилін + трихопол) протягом 14 діб.

Протирецидивне лікування при виразковій хворобі шлунка звичайно проводять двічі на рік у періоди ймовірного загост­рення патології (весна і осінь), а якщо уражена дванадцятипа­ла кишка і часто бувають рецидиви – 3-4 рази на рік.

Про ефективність профілактичних засобів свідчать по­ліпшення клінічного перебігу захворювання, зменшення кількості загострень процесу та випадків ускладнення, змен­шення кількості випадків та тривалості тимчасової непра­цездатності хворих, показників первинного виходу на інвалідність через виразкову хворобу.

Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит (ХП) — це прогресуюче запально-дистрофічне захворюванні підшлункової залози зі змінами її функцій та періодичним загостренням на тлі неповної ремісії.

У більшості випадків ХП не пов'язаний з гострим панкреатитом.

Хворіють частіше жінки віком ЗО—50 років.

Наслідком хвороби можуть бути фіброз, кальцифікація органа, що призводить до повної втрати функціональної активності.

Класифікація (МКХ-10)

К 86 Інші хвороби підшлункової залози.

К 86.0 Алкогольний хронічний панкреатит.

К 86.1 Інші форми хронічного панкреатиту:

• інфекційний;

• безперервно рецидивний;

• зворотний (рецидивний).

К 86.2 Кіста підшлункової залози.

К 86.3 Псевдокісти підшлункової залози.

К 86.8 Інші уточнені захворювання підшлункової залози:

• атрофія;

• літіаз;

• фіброз;

• цироз;

• панкреатичний інфантилізм;

• некроз:

• асептичний;

• жировий.

К 90.1 Панкреатична стеаторея.

Класифікація (Марсельсько-Римська, 1989)

1. Хронічний кальцифікуючий панкреатит.

2. Хронічний обструктивний панкреатит.

3. Хронічний фіброзно-індуративний панкреатит.

4. Хронічні кісти і псевдокісти підшлункової залози.

Класифікація (8аг1еБ, 8іеаг, 1989, з доп.Я.С. Циммермана, 1995)

1. За етіологією:

1. Первинний:

а) алкогольний;

б) білководефіцитний (квашіоркор);

в) спадковий (сімейний);

г) медикаментозний;

д) ішемічний;

е) ідіоматичний.

2. Вторинний:

а) при біліарній патології;

б) при хронічному активному гепатиті та цирозі печінки;

в) при дуоденальній патології;

г) при паразитарній інвазії (опісторхоз);

д) при гіперпаратиреоїдизмі (аденома або рак прищитоподібної залози);

е) при муковісцидозі; є) при гемохроматозі;

ж) при епідемічному паротиті;

з) при хворобі Крона та неспецифічному виразковому коліті; і) при алергійних захворюваннях (імуногенний).

2. За клінічними ознаками:

1. Больовий:

а) з рецидивним болем;

б) з постійним (монотонним) болем.

2. Псевдотуморозний:

а) з холестазом;

б) з дуоденальною непрохідністю.

3. Латентний (безбольовий),

4. Поєднаний.

3. За морфологічними ознаками;

1. Кальцифікуючий.

2. Обструктивний.

3. Інфільтративно-фіброзний (запальний).

4. Індуративний (фіброзно-склеротичний).

4. За функціональними ознаками:

1. З порушенням зовнішньої секреції підшлункової залози:

а) гіперсекреторний тип;

б) гіпосекреторний тип (компенсований, декомпенсований);

в) обтурапійний тип;

г) дуктулярний тип.

2. З порушенням інкреторної функції підшлункової залози:

а) гіперінсулінізм;

б) гіпофункція інсулярного апарату (панкреатичний цукровий діабет).

5. За ступенем важкості перебігу:

1. Легкий.

2. Середній.

3. Важкий.

6. Ускладнення:

1. Ранні:

а) механічна жовтяниця;

б) портальна гіпертензія (підпечінкова форма);

в) кишкова кровотеча;

г) ретенційні кісти та псевдокісти підшлункової залози;

2. Пізні:

а) стеаторея й інші ознаки мальабсорбції;

б) дуоденальний стеноз;

в) енцефалопатія;

г) анемія;

д) локальні інфекції (абсцес підшлункової залози, пара-панкреатит, реактивний плеврит і пневмонії, паранефрит);

е) артеріопатії нижніх кінцівок; є) остеомаляція.

Діагностика

Клінічні симптоми: клінічна симптоматика залежить від форми (рецидивна, псевдопухлинна, латентна, склерозивна, з постійним болем) та перебігу (легкий, середньої важкості, важкий) хронічного панкреатиту.

1. Основні діагностичні ознаки: біль у надчерев'ї та лівому підребер'ї оперізувального характеру після порушення дієти; блювання, яке не приносить полегшення; нестійкі мазеподібні випорожнення. Під час пальпації — болючість у зоні Шоффара і Губергріца-Сеульського, в точках Дєжардена (проводимо лінію від пупка до вершини обох пахвинних впадин і на лінії справа вище пупка на 5-6 см визначається болючість) і Мейо-Робсона (передня (на межі середньої і верхньої третини лінії від пупка до середини лівої реберної дуги); задня (в лівому реберно-хребтовому куті), позитивний симптом Гротта (атрофія підшкірно-жирової клітковини в ді­лянці проекції підшлункової залози).

Характерні синдроми

1. Больовий синдром характеризується періодичними різної ін­тенсивності ниючими колючими, а інколи оперізуючими боля­ми вище пупка з ірадіацією в ліве підребер’я (запалення хвоста підшлункової залози), в праве підребер’я (запалення головки підшлункової залози), в епігастрій або спину (запалення тіла підшлункової залози), які збільшуються у положенні хворого на спині та зменшуються в сидячому положенні та при нахилах уперед (інколи біль віддає в ділянку серця та імітує напад сте­нокардії), а також зменшується під впливом спазмолітиків, а ін­коли навіть наркотиків (біль обумовлений підвищенням тиску в протоках підшлункової залози внаслідок сповільнення відтоку секрету, запалення або склеротичних змін в них)

2. Диспепсичний синдром (панкреатична диспепсія) супроводжу­ється підвищенням слюновиділення, відрижкою, рідко печією, нудотою, блювотою, яка не приносить полегшання, зниженням або відсутністю апетиту

3. Синдром зовнішньосекреторної недостатності проявляється мальдигестією (вздуття та бурчанння в животі, панкреатичні проноси по 2-3 рази на добу і частіше з виділенням кашопо­дібного зловонного з жирним блиском калом («панкреатичний стілець») з залишками неперевареної їжі (лієнторея), внаслідок чого значно порушується травлення, прогресивно зменшується маса тіла, що інколи викликає підозру на рак

4. Синдром недостатнього кишкового всмоктування (мальабсорбції) обумовлений зовнішньосекреторною недостатністю з пору­шенням ус)х видів обміну (білкового, жирового, вуглеводного, вітамінного, мінерального, водно-сольового) з можливим роз­витком полігіповітамінозу, остеопорозу, В₁₂-фолієводефіцитної анемії, полігландулярної недостатності

5. Алергічний синдром проявляється різними формами алергії, «еозинофільним» панкреатитом зі збільшенням еозинофілів до 30-40%

6. Синдром запалення виникає тільки при гіперферментних пан­креатитах і проявляється загальною слабкістю, лихоманкою, тахікардією, гіпотонією, відсутністю апетиту, лейкоцитозом, прискореною ШОЕ

7. Тромбогеморагічний синдром — це ДВЗ-синдром, який частіше виникає при гострих панкреатитах, але може зустрічатись також при виражених загостреннях хронічного панкреатиту в резуль­таті гіперферментемії; попадання панкреатичних ферментів у кров і виникнення різних геморагічних висипок на животі, лиці тощо (пізні клінічні симптоми)

8. Холестатичний синдром або синдром стиснення сусідніх орга­нів характерний більше для рака та кіст підшлункової залози. При вираженому набряку головки підшлункової залози затруд- нюється відтік з панкреатичного та жовчного протоків, в резуль­таті чого виникає механічна жовтяниця або навіть часткова ме­ханічна непрохідність

9. Синдром ендокринних порушень може проявлятись клінікою гіперінсулінізму, гіпоглікемічних станів і «панкреатогенним» цу­кровим діабетом унаслідок атрофії островкових клітин і замі­щення їх сполучною тканиною (цукровий діабет виникає через 5 років після перенесеного панкреатиту, при якому відносно ча­сто виникають гіпоглікемічні стани; менша потреба в інсуліні, в середньому вона складає 10-45 ОД/добу з наступним уражен­ням судин)

Лабораторні методи дослідження:

1. ЗАК: збільшення ІІІОЕ, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво при загостренні.

2. ЗАС: наявність білірубіну, відсутність уробіліну при псевдотуморозному варіанті, підвищення вмісту а-амілази при загостренні, зниження - при склерозивній формі з порушенням зовнішньосекреторної функції.

3. БАК: при загостренні — підвищення рівня а-амілази, ліпази, трипсину, у-глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, білірубіну, глюкози — при порушенні інкреторної функції (склерозивна форма), зниження рівня альбумінів — при склерозивній формі.

4. Дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози: виражене зниження рівня ферментів і бікарбонатів у всіх порціях.

5. Дослідження інкреторної функції підшлункової залози; толерантність до глюкози знижена.

6. Копроцитограма: мазеподібна консистенція калу, неперетравлена клітковина, креаторея, стеаторея, амілорея.

Інструментальні методи дослідження:

1. Рентгенологічне дослідження (в умовах штучної гіпотонії): звапнення підшлункової залози, стенозування дванадцятипалої кишки; під час дуоденографії — рефлюкс контрастної речовини в протоку підшлункової залози.

2. Ехосканування: збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози (склерозивна форма), кальциноз, розширення протоки Вірзунга, акустична неоднорідність підшлункової залози.

3. Радіоізотопне сканування: збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, дифузне нерівномірне накопичення ізотопу.

Перебіг: може бути легким, середньотяжким або тяжким.

Ускладнення:

Ранні ускладнення	Пізні ускладнення
шок гостра ниркова та печінкова не- достітність плевропульмональні розлади панкреатогенна енцефалопатія шлуйково-кишкові кровотечі гіпокальціємія кардіоміопатія ДВЗ-синдром динамічна кишкова непрохідність оментит, абсцеси підшлункової залози, печінки, холангіти панкоеатогенні гепатити та нефрити діабетична кома механічна жовтяниця	псевдокісти парапанкреатит панкреатогенний асцит нориці — жовчні, шлунково-киш­кові стриктури та звуження товстої кишки

Оцінка стану хворого: на основі клінічних, лабораторних данних та данних інструментальних методів дослідження.

План лікування

Консервативне лікування:

1. Режим — залежно від ступеня важкості перебігу.

2. Дієта №5.

3. Холінолітичні засоби: атропіну сульфат, метацин, платифілін.

4. Спазмолітичні засоби: папаверину гідрохлорид, но-шпа, апрофсн, еуфілін, нітрати (нітрогліцерин, нітросорбід), бускопан.

5. Анальгетичні засоби: анальгін, баралгін; нейролептаналгезія

(фентаніл, дроперидол).

6. Гангліоблокатори; бензогексоній, ганглерон.

7. Антиферментні препарати: контрикал, гордокс, амінокапронова

кислота, пентоксил, натрію тіосульфат (при гінерферментемії).

8. Імуноденресанти: 5-фторурацил, фторофур.

9. Антигістамінні препарати: димедрол, супраетин, тавегіл, кларитин.

10. Антациди: алмагель, маалокс, вікалін, суміш Бурже, лужні мінеральні води.

11. Н2-гістамінові блокатори (циметидин, рапітидин, ульфамід), блокатори водневої помпи —омепразол, ланзопразол, пантопразол.

12. Гормональна терапія.

13. Панкреатоферментні препарати: креон, панкреатин, фестал.

14. Жовчовмісні препарати: ліобіл, алохол.

15. Інтрадуоденальна інфузійна краплинна терапія (0,1 % розчин хлоридної кислоти, 0,1 % розчин ліобілу).

16. Фізіотерапія: ультразвук, електрофорез (контрикалу, бензогексонію), оксимасляної кислоти з димексидом; діадинамічний струм, лазерне опромінення крові.

17. Санаторно-курортне лікування: Желєзноводськ, Єсентуки, Поляна, Берегівські мінводи, Друскінінкай (мінеральні води, бальнеотерапія, пелоїдотерапія).

У разі вираженого загострення хронічного панкреатиту з підвищенням температури тіла, інтоксикацією, лабораторними ознаками запалення, а також для профілактики септичних ускладнень застосовують антибіотики широкого спектра дії (ампіокс, цефалоспорини). З метою дезінтоксикації призначають внутрішньовепно 5 % розчин глюкози, розчин Рінгера. Останнім часом використовують гемосорбцію та плазмаферез.

Для компенсації водно-електролітних порушень у разі важкого перебігу призначають сольові розчини: трисель, ацесоль.

Лікування має деякі особливості, що залежить від порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. У разі зниженої секреції проводять стимулювальну терапію: секретин, панкреозимін, холецистокінін, еуфілін, кальцію глюконат.

Показана замісна терапія. Однак при вираженому больовому синдромі і за

відсутності ефекту від зазначеного лікування доцільно застосовувати антиферменті препарати.

При гіперферментемії показано застосування препаратів, які пригнічують секрецію підшлункової залози, й антиферментні препарати.

Американські принципи лікування хронічного панкреатиту

Дієта з низьким вмістом жирів (менше ніж 50 г па добу) у поєднанні з ферментами підшлункової залози (за 20 — ЗО хв до їди).

Віоказа, котазим (по 2 — 4 таблетки).

Креол, панкреаза (по 1 капсулі під час їди).

Антиферментні препарати не застосовують

Реабілітація:

Однією із умов успішного відновного лікування хворих на ХП є правильна організація спеціалізованого курсового стаціонарно-поліклінічного лікування.

У фазу ремісії основним засобом стабілізації перебігу ХП є дотримання дієти.

Коригуюча терапія полягає у призначенні ферментів, спазмолітичних і — за потребою — інших засобів.

У фазу загострення хворих госпіталізують. Тривалість перебування в стаціонарі не перевищує 4—6 тиж. У фазу згасаючого загострення хворі можуть бути виписані для про­довження лікування в умовах амбулаторії.

За легкого перебігу панкреатиту хворі працездатні в період ремісії. У період загострення їм протипоказана важка фізична праця та праця в шкідливих умовах, з порушенням режиму харчування.

За перебігу середньої тяжкості термін тимчасової непрацездатності збільшується до 2 міс.

В разі тяжкої форми панкреатиту (загострення до 6 разів на рік) з порушенням функції інших органів тривалість тимчасової непрацездатності становить 2,5—3 міс, а хворих, які вважаються непрацездатними, переводять на II групу інвалідності.

Санаторно-курортне лікування: У період ремісії (через 6—9 міс) показане санаторно-курортне лікування в санаторіях Моршин, Поляна, Квітка Полонини, Східниця, а також Єсентуках, Трускавці тощо.

Диспансеризація:

Хворі на ХП з екскреторною та інкреторною недостатністю потребують пожиттєвої диспансеризації.

Програма 1-го року:

а) кратність диспансерного спостереженім — 3—4 рази на рік;

б) обстеження (клінічний аналіз крові; контроль за масою тіла; аналіз сечі з визначенням рівня амілази: цукрова крива — 1 раз на рік; рентгенологічне дослідження жовчних шляхів, шлунка і дванадцятипалої кишки — 1 раз на рік; фракційне зондування та рН-метрія — І раз на рік; УЗД);

в) лікувально-оздоровчі заходи.

Програма диспансеризації наступних років при ХП передбачає:

а) кратність диспансерного спостереження 2 рази на рік;

б) обстеження (контроль за масою тіла; клінічний аналіз крові; визначення глюкози в крові; функціональні проби печінки, амілазуричний тест — 2 рази на рік);

в) лікувально-оздоровчі заходи.

Про ефективність диспансеризації свідчать зниження показників тимчасової непрацездатності, зменшення кількості рецидивів. Хворого переводять у групу "практично здоровий" за відсутності рецидивів протягом 6 років.

Профілактика

Первинна профілактика. Заходи з первинної профілактики ХП планують індивідуально для кожного пацієнта після вивчення чинників ризику, їх аналізу з урахуванням ролі кожного у виникненні захворювання. З метою нівелювання впливу аліментарного чинника слід рекомендувати їсти в один і той самий час 3—4 рази на добу малими порціями, не приймати алкоголю, уникати спецій та жирів тваринного походження. Не можна переїдати, регулярно споживати у великій кількості смажені, гострі страви та одноманітно харчуватися.

У раціоні осіб, що мають чинники ризику щодо ХП, повинно бути достатньо вітамінів, особливо групи В, ретинолу, вітамінів С, О тощо.

Опрацювання та реалізація заходів з нормалізації функцій центральної нервової системи повинні проводити з урахуванням умов праці, відпочинку й побуту конкретної людини, її адаптаційних можливостей та типу нервової системи.

Своєчасне і систематичне лікування захворювань органів систем травлення, кровообігу, алергічних захворювань і санація хронічних осередків інфекції набувають важливого значення у первинній профілактиці ХП.

Вторинна профілактика. Заходи з вторинної профілактики повинні бути багатоплановими й спрямовуватися на запобігання прогресуванню захворювання його загостренням та ускладненням. Важливе значення мають нормалізація режиму праці, відпочинку, харчування і дотримання дієтичних рекомендацій, уникнення фізичного й психоемоційного перенапруження, поліпшення функцій травної системи, підвищення реактивності організму, своєчасне і ефективне лікування гострих інфекційних захворювань, санація хронічних осередків інфекції.

Хворим на ХП заборонено їсти свіжий житній хліб, м'ясні, рибні та грибні відвари, жирні м'ясо та рибу, консерви та копчення, молочні продукти з підвищеною жирністю, яйця, бобові, розсипчасті каші (обмежено перлову, ячмінну, кукурудзяну), соління, маринади, гострі приправи, білоголовкову капусту, цибулю, часник, гриби, огірки, сиру моркву, щавель, шпинат, солодкий перець, редиску, виноград (крім зелених сортів), фініки, інжир, банани, кондитерські вироби, шоколад, варення, пити каву, квас, алкогольні напої. Не рекомендують їсти гарячі та дуже холодні страви.

Натомість у меню вводять черствий хліб, несолодке сухе печиво, вегетаріанські супи, молочні та фруктові супи. Дозволяють нежирні сорти м'яса, птицю та рибу; з овочів — картоплю, варені або тушковані моркву, кабачки, зелений горошок; нежирні молочні продукти, особливо свіжий сир та страви з нього; із фруктів і ягід — черешні, абрикоси, сливу, малину, запечені яблука, із напоїв — слабкий чай, відвар шипшини, солодкі фруктові соки.

Мінеральну води хворим на ХП призначають залежно від стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. За недостатності її рекомендують середньомінералізовані гідрокарбонатні або слабколужні хлоридно-гідрокарбонатно-натрієві води (єсентуки № 4 і № 17; боржомі, поляна квасо-ва, лужанська, кримський нарзан).

Хворим на ХП з підвищеною кислотністю або збереженою зовнішньосекреторною функцією підшлункової залози рекомендують маломінералізовані слабковуглєкислі води, що не містять вуглекислоти, мають нейтральну або слабкокислу реакції (нафтуся, смирновська, слав'янська, березівська) — по 100 мл 3 рази на день теплими залежно від кислоутворю-вальної функції шлунка.

За недостатності функції підшлункової залози хворим на ХП у стадію ремісії рекомендують настої трав:

1. Суміш із 2 столових ложок кори барбарису звичайного та 1 столової ложки кореня солодки голої заливають 0,5 л води, настоюють ніч. Уранці кип'ятять 5—7 хв, проціджують і п'ють по півсклянки 2—3 рази на добу.

2. На 1 склянку окропу беруть 1 столову ложку цмину піскового та настоюють 15 хв. П'ють по 1 склянці вранці та ввечері за 15 хв до їди протягом 2 тиж.

У фазу ремісії призначають замісну терапію ферментними препаратами (панкреатин, фестал, панзинорм, креон, солізим тощо), а також жовчогінні препарати та ліпотропні речовини.

Ефективність профілактичних заходів щодо пацієнтів з факторами ризику визначають за показниками захворюваності на ХП протягом року.

Про ефективність вторинної профілактики свідчать зменшення частоти рецидивів ХП або їх. відсутність, зниження показників тимчасової непрацездатності з причини ХП і первинного виходу хворих на інвалідність.

Хронічний холецистит

Хронічний холецистит - хронічний запальний процес у жовчному міхурі, який поєднується із дискінезією жовчного міхура та сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів та порушенням біохімічних і фізикохімічних властивостей жовчі.

ЖКХ становить 50 - 65 % захворювань жовчовивідної системи. Частіше хворіють жінки віком 30 - 40 років. Виділяють стадії захворювання:

1. - фізико-хімічна;

2. - латентна (камененосійство);

3. - клінічна (напади печінкової кольки) (див. алгоритм дій сімейної медсестри при печінковій кольці).

ЧИННИКИ:

• дискоординація нейрогуморальної регуляції біліарної системи;

• природжені вади розвитку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

• аліментарні відхилення (нечасте приймання їжі, зловживання жирними та смаженими стравами);

• психоемоційне перенапруження;

• гострі чи хронічні інфекції (виявляється у 20-30%);

• алергія;

• зниження імунної реактивності організму (дисбактеріоз кишечника, тривала нераціональна антибіотикотерапія, лікування глюкокортикоїдни-ми препаратами).

Діагностика:

І стадія — дослідження фізико-хімічного складу жовчі при дуоденальному зондуванні.

На II і III стадіях — найбільшу інформацію дає УЗД жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, комп'ютерна томографія

Клініка

Клінічна картина характеризується тривалим прогресуючим перебігом з періодичними загостреннями. Частіше виникає після гострого холециститу, але може розвиватись без гострого початку, поступово. Найбільш постійним симптомом є біль. Він тупий, ниючий, тривалий, локалізується в правому підребер'ї, поширюється в праву лопатку' і праву плече, виникає після вживання гострих, жирних смажених страв. Хворі відзначають гіркий смак у роті, нудоту, відрижку повітрям, і навіть блювання, особливо під час загострень, характерні чергування проносів і запорів. Температура тіла субфебрильна, але може бути і вищою. Хворі дратівливі, страждають безсонням. При огляді жовтяниці зазвичай немає. Живіт збільшений за рахунок метеоризму. Під час пальпації ділянки правого підребер'я відзначається незначна болючість, яка особливо виявляється при постукуванні. Результати дослідження больових точок позитивні. Печінка, як правило, збільшена і ущільнена.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• больовий;

• шлункової диспепсії;

• кишкової диспепсії;

• інтоксикаційний;

• астеновегетативний.

В аналізі крові виявляють ознаки запалення, при дуоденальному зондуванні в порції В (міхуровій) багато слизу, лейкоцитів та епітеліальних клітин, при холецистографії виявляється зниження інтенсивності тіні міхура, при ультразвуковому дослідженні стінки жовчного міхура потовщені й ущільнені, форма його змінена, іноді виявляють згини та септальні перегородки.

ПЕРЕБІГ

В більшості випадків має доброякісний перебіг і може вщухати на тривалий час. Перебіг його млявий, з періодичними загостреннями.

УСКЛАДНЕННЯ:

• гнійний та гангренозний холецистит з наступним перитонітом;

• гнійний холангіт;

• абсцес печінки.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних та лабораторне інструментальних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського

догляду залежно від переважання клінічних синдромів.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

При тяжких загостреннях хворобу лікують, як гострий холецистит. У більш легких випадках призначають:

1. Носити одяг, який не стягує верхню частину живота.

2. Часте приймання невеликої кількості їжі. достатнє пиття. Необхідно обмежити кількість їжі багатої на холестерин (жовток яйця, мозок, баранина, печінка, жирні сорти риби та м'яса), а також утримання від споживання гороху, цвітної капусти, оцту, перцю, гірчиці, хрону. їсти треба помірно, але регулярно і часто. Показана переважно молочно-рослинна їжа. Дієта № 5 за Певзнером.

3. За появи нудоти і блювання призначають гарячий чай, чорну каву, валідол, церукал.

4. Медикаментозне лікування:

• аналгетики (анальгін, баралгін, промедол, морфін);

• спазмолітики (атропіну сульфат, платифілін, но-шпа, папаверин);

• жовчогінні засоби (справжні холеретики - ліобіл, хологон, дехолін, алохол, холемзим; синтетичні холеретики - циквалон, нікотин, холонер-тон; холеретики рослинного походження - фламін, холосас, холагогум, хо-логол, флакумін, уролесап; холекінетики - сорбіт, маніт, ксиліт);

• антибіотики (ампіцилін, рифампіцин);

• антигістамінні (димедрол, супрастин. тавегіл, піпольфен);

. - імуномодулятори (левамізол, тималін, тимоптин).

5. Фізіотерапевтичне лікування: важливе значення має застосування тепла, систематично і тривало припарки, грілки, компреси, діатермії, парафінові аплікації, солюкс.

6. Санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин, Свалява, Миргород - через 2-3 місяці після стихання загострення). ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Хронічний холецистит може виникати після гострого холециститу, але частіше розвивається самостійно і поступово. Перебіг характеризується чергуванням періодів загострення з періодами ремісій. Хворих госпіталізують у разі загострення.

ПРОФІЛАКТИКА

Первинна профілактика спрямована на запобігання виникненню жовчнокам'яної хвороби:

• санація вогнищ хронічної інфекції;

• заняття фізкультурою і спортом для профілактики застою жовчі;

• рекомендації з харчування: харчування не менше ніж 4

рази малими порціями, обмежити прості вуглеводи, при ожирінні - виключити їх, уживати овочі, фрукти. Не рекомендується пшеничний хліб. Обмежити жири тваринного походження, замінивши їх рослинними, що дають жовчогінний ефект. Пити достатню кількість рідини, щоб зменшити густоту жовчі;

• рекомендують гідрокарбонатові мінеральні води по 200 мл 3 рази на день під час їди (теплі, без газу);

• при гіпокінетичних дискінезіях — сліпі зондування вранці натще 1 раз на тиждень. Випивають 1—2 столові ложки олії або 30 г сорбіту чи ксиліту, розчинених у воді, і хворий лежить на правому боці, підклавши під праве підребер'я теплу грілку, 30 - 40 хв.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання прогресуванню хвороби:

• лікувальне харчування в рамках дієти № 5;

• фізіопроцедури;

• двічі на рік - профілактичне лікування амбулаторно або в умовах денного стаціонару;

• диспансерне спостерігання - у разі потреби разом з гастроентерологом, хірургом. План обстеження включає загальний аналіз крові, УЗД або холецистографію.

Завдання медсестри — правильно підготувати пацієнта до обстеження, викликати для диспансерного спостерігання, контролювати виконання призначеного йому лікування.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Медична сестра запрошує пацієнта 1 раз на рік до терапевта (дільничного чи сімейного лікаря), гастроентеролога і хірурга (за показаннями). Рекомендує хворому здати клінічний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, провести холецистографічне та ультразвукове обстеження. Медична сестра проводить бесіду з пацієнтом про необхідність дотримання режиму харчування, про проведення 2-3 рази на рік курсів лікування хол єретиками чи холекінетиками, рекомендує санаторно-курортне лікування.

ХРОНІЧНІ КОЛІТИ

Хронічні коліти — це хронічне поліетіологічне захворювання товстої

кишки, яке перебігає з розвитком запальних, дистрофічних, дисрегенераторних

процесів, що призводить до порушень функції кишечника та метаболічних процесів

в організмі.

Етіологія. Причиною хронічних колітів є:

1. Кишечні інфекції (сальмонели, шигєли, кампілобактерії, ієрсінії, клостридії, протей тощо).

2. Гельмінти, найпростіші (лямблії, амеби, трихомонади, бапангидії).

3. Умовно-патогенна та сапрофітна флора (біфідобактерії та лактбоактерії). Представники аутофлори людини приймають участь у розщепленні та засвоєнні поживних речовин, у синтезі вітамінів, конкурентно пригнічуючих мікроорганізмів, але в умовах дисбактеріозу прийом деяких медичних препаратів (антибіотики, сульфаніламіди, імунодепресанти) сприяє переходу умовно- патогенної флори (ентерококи, кишечна паличка) в збудники захворювання.

4. Вплив аліментарного фактору (порушення ритму харчування, вживання великої кількості вуглеводів або білків, збіднене вітамінами харчування, зловживання гострою їжею та алкоголем).

5. Вплив екзогенних факторів (отруєння препаратами ртуті, свинцю, миш'яка, фосфора, радіоактивними речовинами) та ендогенних (при уремії, печінковій недостатності, гіпертиреозі) інтоксикацій.

6. Вроджений дефіцит ферментів (лактози), супутні захворювання (хронічний аутоімунний гастрит, хронічний панкреатит тощо).