Трубний аборт

Найчастіше спостерігається переймоподібний біль внизу живота, кров’янисті виділення з піхви, короткочасні моменти втрати свідомості, запаморочення. При вагінальному дослідженні пальпується дещо збільшена, м’якої консистенції матка та пухлиноподібний утвір у ділянці додатків, болючий при пальпації та малорухомий. Інколи спостерігається сплощення або випинання заднього чи бокового склепіння піхви. Кров’янисті виділення нечисті, коричневого кольору, деколи темні, з дьогтьоподібним відтінком.

Функціонально-біохімічні критерії діагностики:

1. Аналіз крові: зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, помірний лейкоцитоз.

2. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви: кров не згортається; при мікроскопії - еритроцити розташовані у вигляді розсипаного гороху, а не у вигляді “монетних стовпчиків”.

3. УЗД - матка має нормальні або дещо збільшені розміри. В порожнині визначаються ехоструктури, обумовлені гіперплазією ендометрію. В області додатків - овальної форми утвір (плідне яйце) наповнене рідким вмістом.

4. Лапароскопія - багрово-ціанотична, овальної форми маткова труба.

5. Проведення тесту на вагітність.

6. Гістологічне дослідження видаленого вмісту порожнини матки. У відповіді результату гістологічного дослідження - децидуальна тканина.

Алгоритм дій лікаря: терміново провести диференціальну діагностику.

Розрив труби розпізнати порівняно неважко, так як звичайно це супроводжується симптомами тяжкої крововтрати та крововиливу в черевну порожнину. Загальні симптоми полягають у явищах шоку і внутрішньої кровотечі, а саме виникає раптове запаморочення, непритомність, блідість шкіряних покровів та слизових оболонок, похолодання кінцівок і кінчика носа, явища асфіксії, падіння пульсу та кров’яного тиску. Температура звичайно нормальна або навіть нижче норми. Місцеві явища зводяться до напруження і чутливості черевних стінок внаслідок подразнення очеревини кров’ю, що вилилась, а це в свою чергу зумовлює позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (болісність при швидкому знятті пальпуючої руки з черевної стінки). При перкусії констатується притуплення у пологих частинах живота. Внутрішнє дослідження не дає виразного уявлення про стан матки і придатків, оскільки вони оточені кров’ю, що вилилась.

Кровотечі із зовнішніх статевих органів може і не бути, але якщо вона є, то має характер мажучих виділень внаслідок відшарування децидуальної оболонки з порожнини матки. З точки зору диференційної діагностики треба виключити можливість внутрішньої кровотечі з інших органів, а також проривний перитоніт на ґрунті виразки шлунка і кишок, апендицит, піосальпінкс, що прорвав у черевну порожнину. У таких випадках вдається підійти до правильного діагнозу на підставі старанно зібраного анамнезу, стану температури, пульсу, дослідження крові, швидкості зсідання еритроцитів та місцевих явищ. Врахувавши все це, підходять до вирішення питання про те, чи виступають на перший план ознаки внутрішньої кровотечі, чи ознаки перитоніту. Правда, в обох випадках оперативна допомога є життєво необхідною і хвору треба негайно відправити у стаціонар.

Важче діагностувати трубний викидень. У тих випадках, коли буває затримка місячних, кров’янисті виділення з матки, переймоподібні болі внизу живота, збільшення і розм.’якшення матки, синюшність слизової оболонки піхви і пухлина в ділянці придатків матки довгастої форми та мінливої консистенції, рухома і майже безболісна при обмацуванні – діагноз трубного викидня майже не викликає сумніву. Якщо до того ж із матки викидається кусочок тканини, який формою являє собою зліпок порожнини матки (decidua graviditatis), то це ще більше підтверджує діагноз. Тому при дослідженні завжди треба старанно оглядати вийняті з піхви згустки, серед яких може бути якщо не вся децидуальна оболонка, то окремі її кусочки, в сумнівних випадках їх треба відправити в лабораторію на дослідження.

При огляді хворої слід звертати увагу на забарвлення шкіри та склер, тому що жовтяничний колір свідчить про внутрішню кровотечу. Якщо немає деяких з перелічених ознак, а також у тих випадках, коли ці ознаки виражені не досить виразно, діагноз може коливатися між позаматковою вагітністю та загрозливим абортом при наявності запального збільшення придатків. Такі хворі, у яких не виявляється звичайно значної внутрішньої кровотечі, часто потребують тривалого стаціонарного нагляду.

Особливо ускладнюється діагноз у тих випадках позаматкової вагітності, коли хвора робила спроби перервати вагітність тими чи іншими засобами або було проведено вишкрібання при нерозпізнаній позаматковій вагітності.

Нарешті треба мати на увазі, що хоч і рідко, але бувають випадки, коли одночасно розвивається і маткова, і позаматкова вагітність.

В сумнівних випадках можна зробити пробну пункцію через заднє склепіння з метою визначення характеру рідини.

Діагностика позаматкової вагітності:

1. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння – при позаматковій вагітності, що перервалась, отримуємо кров, яка не згортається.

2. Лапароскопія і кульдоскопія – візуалізується маткова труба – синюшно багрового кольору.

3. УЗД – плідне яйце візуалізується в матковій трубі.

4. Визначення вмісту прогестерону – при нормальній вагітності в ранні терміни рівень прогестерону більший 25 нг/мл, при позаматковій – менше 5 нг/мл.

5. Дослідження вмісту ХГ - у 85% випадків позаматкової вагітності концентрація β-субодиниці ХГ збільшується менше ніж у 2 рази за 48 годин.

Диференційна діагностика проводиться із запальним процесом, матковим викиднем, гострим апендицитом.

Диференційно-діагностичні ознаки трубного викидня і гострого запалення придатків матки:

№ п/п	Трубний викидень	Запалення придатків
1.	Затримка місячних 3-5 тижнів	Не буває
2.	Суб’єктивні ознаки вагітності	Відсутні
3.	Температура тіла не підвищена	Підвищена
4.	Гострий біль у вигляді нападу	Біль розвиваються поступово
5.	Непритомний стан	Немає
6.	Френікус-симптом	Відсутній
7.	Матка збільшена в розмірі	Нормальних розмірів
8.	Зміщення матки різко болюче	Зміщення матки різко не болюче
9.	Збільшення маткової труби (тістувата консистенція)	Двобічне запалення додатків матки
10.	Темнокоричневі виділення	Відсутні
11.	Пункція заднього склепіння – кров	Серозна рідина
12.	Імунологічні реакції позитивні	Від’ємні
13.	Протизапальне лікування неефективне	Ефект від лікування
14.	Ознаки інтоксикації відсутні.	Явища загальної інтоксикації.

Лікування. Перервана позаматкова вагітність підлягає швидкому оперативному лікуванню. Проводять видалення патологічно зміненої труби. При перерваній позаматковій вагітності оперативне втручання повинно початися не пізніше як через 30-40 хв. після встановлення діагнозу. У зв’язку з частим розвитком гіповолемічного шоку – переливання крові, протишокові заходи. Під час операції можлива реінфузія автокрові.

Консервативні операції при трубній вагітності

Показання – повторна трубна вагітність у бездітної жінки репродуктивного віку при наполегливому бажанні зберегти маткову трубу. Протипоказаннями є масивна крововтрата, значний розрив труби, “стара” трубна вагітність, що перервалась.

Види операцій:

• при локалізації плідного яйця в ампулярному відділі можливе обережне його витискування – штучний трубний аборт;

• при розташуванні плідного яйця в інтерстиціальному відділі проводять висікання ділянки маткової труби і відновлення її прохідності або ж сальпінготомію.

Показання до проведення лапароскопії в жінок із позаматковою вагітністю:

• діагностика позаматкової вагітності;

• лікування позаматкової вагітності при локалізації плідного яйця в істмічному або ампулярному відділах маткової труби і діаметрі ураження маткової труби не більше 5 см;

• обсяг лікування – сальпінготомія, сальпінгектомія, інтраовулярне уведення метотриксату.

При малому терміні яєчникової вагітності проводять резекцію яєчника, рідко оваріектомію. При вагітності, що розвивається в додатковому розі матки, затискачі накладають на перегородку, яка з’єднує тіло і ріг, останній відсікають і тканину, що залишилась, лігують.

У 40-50% жінок з приводу позаматкової вагітності часто виникає неплідність, повторна ектопічна вагітність, запальний процес. Проведення реабілітаційних заходів є патогенетично обгрунтованим. Після операції хворим необхідно призначити комплекс лікувальних заходів, направлених на профілактику спайок з 4-5-го дня після операції проводять гідротубації (новокаїн, гідрокортизон, протеолітичні ферменти). Гідротубації проводять щоденно (15 процедур на курс лікування) у комбінації з ультразвуком. Через 2 місяці після операції призначають індуктотермію, імуностимулятори, протеолітичні ферменти і повторюють курс гідротубації, через 3-4 місяці курс лікування повторюють, після чого проводять грязелікування і лікування озокеритом.

Шийкова вагітність – розповсюдженість 0,1%. Її виникнення може бути зумовлене неповноцінністю слизової оболонки матки або ж зниженою здатністю плідного яйця до нідації.

Характерним є бочкоподібна форма шийки матки, ексцентричне розташування зовнішнього вічка, нерідко тіло матки менше за розмірами, ніж шийка. Кров’янисті виділення з’являються рано і тривають довго.

Лікування: при профузній кровотечі з причини шийкової вагітності показано проведення екстирпації матки, при прогресуванні – лікування метотрексатом інтраовуляторно або ж 50 мг/м² однократно в/м.

Серед причин внутрішньочеревних кровотеч 0,5-3% випадків припадає на апоплексію яєчника.

Щодо терапії позаматкової вагітності, то тепер можна вважати загальноприйнятим положення, згідно з яким всяка розпізнана позаматкова трубна вагітність підлягає оперативному втручанню, яке полягає у видаленні труби шляхом розтину черева з наступним перев’язуванням судин, що йдуть до неї, та перитонізацію кукси, яка залишилась, круглою зв’язкою.

Під час операції з приводу порушеною позаматкової вагітності все має бути готове для переливання крові, яке може виявитися потрібним, поки хвора лежить на операційному столі.

В післяопераційному періоді хвору треба покласти в тепле ліжко без подушки, з піднятим трохи ножним кінцем ліжка, обкласти грілками, хвора має бути під безперервним наглядом сестри. Якщо під час операції втрата крові не поповнена, переливання крові продовжують після закінчення операції.