Апоплексія яєчника

Апоплексія яєчника – це патологічний крововилив у тканину яєчника та кровотеча з нього в черевну порожнину. Апоплексія яєчника складає 0,3% серед усіх хворих з гінекологічними захворюваннями.

Розрив або апоплексія яєчника складає за даними В.А. Соляні на (1984) 0,8-3,1% усіх жінок, які направляються в стаціонар з діагнозом гострий апендицит. За даними А.П. Доценко, В.Н. Шкіра (1983) помилки на операціях з приводу апендициту за рахунок недіагностованої апоплексії яєчника коливаються від 3 до 34%.

Апоплексія яєчника може бути у дівчаток, дівчат та жінок. Наступає в любий день менструального циклу, але частіше в середині циклу та перед менструацією, іноді без причини. В деяких випадках виявляються сприяючі захворюванню фактори: бурхливий статевий акт, травма живота, неправильне розташування матки, психічне потрясіння, хронічний апендицит.

Апоплексія правого яєчника зустрічається частіше, ніж лівого, що пояснюється більш сильним кровопостачанням правого яєчника.

Виділяють анемічну, больову та змішану форми.

У клінічній картині анемічної форми переважають симптоми інтраперитонеальної кровотечі. Початок захворювання може бути пов’язаний із травмою, фізичним навантаженням, статевими зносинами, але може починатися без видимої причини. Гострий інтенсивний біль у животі з’являються в другій половині або в середині циклу. У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, який триває 1-2 тижні. Біль може локалізуватися над лоном, у правій або лівій здухвинних ділянках. Нерідко біль іррадіює у відхідник, зовнішні статеві органи, крижі; може спостерігатися френікус-симптом.

Поряд з больовим нападом супутньо спостерігають слабість, запаморочення, нудоту, інколи блювання, холодний піт. При огляді привертають увагу блідість шкіри та слизових, тахікардія при нормальній температурі тіла. Залежно від величини крововтрати знижується артеріальний тиск. Живіт залишається м’яким, може бути дещо вздутим. Напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Пальпація живота виявляє загальну болючість понизу або в одній із здухвинних ділянок. Симптоми подразнення очеревини виражені по-різному. Перкусія живота може виявляти в черевній порожнині наявність вільної рідини. Огляд у дзеркалах: нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви і екзоцервікса, геморагічні виділення з цервікального каналу відсутні. При бімануальному дослідженні (досить болючому), визначають нормальних розмірів матку, інколи збільшений кулеподібний болючий яєчник. При значній кровотечі – нависання заднього і/або бокового склепіння піхви. У клінічному аналізі крові – картина анемії, біла кров змінюється різко.

Больова форма апоплексії спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болей понизу живота, який супроводжуються нудотою і блюванням на фоні нормальної температури тіла. Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра і слизові звичайного кольору, частота пульсу і величина АТ у межах норми. Язик вологий, без нашарувань. Живіт м’який, але може бути деяке напруження м’язів черевної стінки в здухвинних ділянках. Пальпація живота болюча в нижніх відділах, частіше справа, там же визначаються помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Кров’янисті виділення із статевих шляхів відсутні. При внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають нормальних розмірів матку, зміщення якої викликає біль і дещо збільшений округлий болючий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими. Патологічні виділення з піхви відсутні. Клінічний аналіз крові не виявляє значних відхилень від норми, інколи визначається помірний лейкоцитоз без вираженого зсуву нейтрофілів.

Діагностика. Діагноз апоплексії ставлять на підставі анамнезу, об’єктивного дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослідження. Слід зазначити, що типових симптомів апоплексії яєчника немає.

Допоміжні методи дослідження: пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, кульдоскопія, лапароскопія.

Диференціальну діагностику слід проводити з такими захворюваннями, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кісти яєчника, сальпінгоофорит та ін.

Анемічна форма апоплекії має велику схожість із клінікою порушеної позаматкової вагітності. Відсутність затримки менструацій та інших суб’єктивних та об’єктивних ознак вагітності схиляє важелі на користь апоплексії, але доведеність їх досить відносна. Допомагає диференційній діагностиці визначення хоріонічного гонадотропіну і лапароскопія, але їх проведення не обов’язкове, оскільки наявність внутрішньої кровотечі спонукає до екстреної лапаротомії, під час якої і встановлюється заключний діагноз.

Картина больової форми нагадує клініку гострого апендициту, який трапляється частіше апоплексії яєчника, тому хвору можуть направити до хірургічного стаціонару. При апендициті відсутній зв’язок з фазами менструального циклу. Біль починається з епігастральної ділянки, потім мігрує в праву здухвинну. Нудота і блювання носять більш стійкий характер. Підвищується температура тіла. З’являється різка болючість у точці Мак-Бурнея і інші сиптоми апендициту. Напруження м’язів передньої черевної стінки правої здухвинної ділянки значно виражене. Тут же визначаються чіткі симптоми подразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не виявляє патології матки та придатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом формули вліво. У сумнівних випадках можна провести пункцію черевної порожнини через заднє склепіння. При апоплексії отримують кров або серозно-геморагічну рідину.

Апендицит потребує безумовного хірургічного лікування, а при апоплексії – можлива консервативна терапія. У незрозумілих випадках діагноз може бути встановлений за допомогою лапароскопії, а за відсутності такої можливості раціональніше схилитися на користь апендициту і точний діагноз встановити під час лапаротомії.

Невідкладна допомога. У випадках розвитку масивної внутрішньої кровотечі розпочинають боротьбу з проявами геморагічного шоку: пункція або катетеризація вени і струминна інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну, желатинолю, альбуміну або 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію. Усунення больового синдрому внутрішньовенним введенням анальгетиків (1-2 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу, 2-4 мл 50% розчину анальгіну). При падінні артеріального тиску – глюкокортикоїди (гідрокортизон 1000-15000 мг, преднізолон 200-300 мг, дексаметазон 30-40 мг), дофамін 2 мкг/(кг^.хв). Зігріти хвору, термінова госпіталізація каретою швидкої допомоги до гінекологічного стаціонару.

А.А. Вербунко в залежності від клініки розділяє хворих на три групи:

- в І групу входять хворі з легкою формою апоплексії. Вони скаржаться на приступ раптової болі внизу живота, який продовжується від 30 хвилин до 3-4 годин. Характер болю може бути різним: постійним, приступоподібним, колючим, відмічається нудота, болючість при пальпації під лоном та в паху, перитоніальні явища та шок відсутні;

- ІІ група – хворі з апоплексією середньої тяжкості. У цих хворих мають місце сильні болі внизу живота, загальна слабкість, блідість шкірних покривів, нудота,блювота, може бути запаморочення, шок І ступеня, нерідко виражені перитоніальні явища;

- в ІІІ групу входять хворі з тяжкою формою апоплексії. У хворих постійні сильні болі внизу живота, які віддають в задній прохід, крижі, пахвину, ногу. Спостерігається нудота, блювота, здуття живота, шок ІІ-ІІІ ступеня, колапс. Шкіра бліда, покрита холодним потом, кінцівки холодні, температура знижена, пульс частий, слабкого наповнення, виражені перитоніальні явища, френікус симптом, анемія, притуплення перкуторного звуку в нижніх та бокових відділах, може бути парез кишківника та затримка сечовиділення.

Піхвове обстеження допомагає встановити гінекологічну природу захворювання: матка частіше нормальних розмірів, щільна. Додатки можуть бути кістозно збільшенні, болючі, заднє склепіння нависає. Зміщення матки в бік викликає сильний біль.

Велике значення мають допоміжні методи дослідження: пункція через заднє склепіння, лапароскопія, кульдоскопія. Під час пункції отримують серозно-кров’янистий (розрив кісти) або кров’янистий пунктат.

Диференціювати захворювання потрібно від позаматкової вагітності та гострого апендициту.

Хворих І групи А.А. Вербунко пропонує лікувати консервативно: суворий ліжкой режим, холод на низ живота, свічки з беладоною, анальгетики. Після стихання приступу призначають теплі спринцювання (39-45ºС) з додаванням йоду, тампони з димексідом, електрофорез з СаСІ₂, діатермія.

Хворим ІІ та ІІІ груп необхідне оперативне лікування з приводу гострого живота. Розтин черевної стінки продольний нижньосерединий. Об’єм операції: якщо в яєчнику велика гематома, а тканина майже повністю зруйнована крововиливами, яєчник видаляють. При наявності кровотечі із судин розриву яєчника, виконують ушивання розриву або клиновидну резекцію яєчника. Ранєву поверхню ушивають вузловатими або непреривними швами за допомогою тонкої кетгутової нитки та круглою або атравматичною голкою. Нитки затягують обережно та повільно, тому що яєчникова тканина легко прорізається. При своєчасному розпізнаванні апоплексії яєчника та правильному лікуванні прогноз благоприємний.