Вагітність та гострі хірургічні захворювання черевної порожнини
Вагітність не захищає від гострих хірургічних та інфекційних захворювань. Виникнення їх у вагітних можливе так само, як у невагітних.
Більшість гострих хірургічних та інфекційних захворювань при вагітності має важчий перебіг, ніж у невагітних жінок. Усі інфекції, особливо гострі та деякі гострі хірургічні захворювання становлять небезпеку для внутрішньоутробного плода.
Нерідко бувають загибель плода і передчасне переривання вагітності. Особливо часто передчасне переривання вагітності спостерігається при гострих інфекційних та хірургічних захворюваннях черевної порожнини: висипному і черевному тифі, важкому грипі, гострій дизентерії, хворобі Боткіна, апендициті, кишковій непрохідності, панкреатиті, холециститі, жовчно-кам’яній хворобі. Загибель плода і передчасні пологи виникають у зв’язку з інтоксикацією організму матері і плода, підвищенням температури тіла, порушенням функцій найважливіших органів вагітної. Причиною переривання вагітності можуть бути крововиливи в плаценту і дистрофічні зміни в ній, які часто виникають при деяких гострих хірургічних захворюваннях. При зазначених змінах у плаценті багато збудників інфекційних та деяких гострих хірургічних захворювань дістає можливість проникнути з крові матері до плода і викликати його зараження.
Апендицит. Під час вагітності може виникнути гострий апендицит або загостритись хронічний. Апендицит є тяжким ускладненням вагітності. Небезпека апендициту при вагітності полягає в можливості виникнення перитоніту.
В другій половині вагітності сліпа кишка і червоподібний відросток підіймаються зростаючою маткою вгору. Переміщення червоподібного відростка погіршує умови для відмежування запального інфільтрату при гострому апендициті і сприяє порушенню злук при хронічному процесі. Апендицит може спричинити до мимовільного переривання вагітності, прогноз для вагітної жінки гірший, ніж для невагітної.
Лікування апендициту при вагітності хірургічне. Операцію треба робити відразу ж після встановлення діагнозу. Тому вагітну при наявності ознак апендициту (болі в правій половині живота, м’язовий захист, симптом Щоткіна-Блюмберга, нудота та ін.) необхідно терміново направити в лікарню.
Гостра кишкова непрохідність є однією з найбільш гострих хірургічних захворювань черевної порожнини, яка супроводжується високою післяопераційною летальністю (15-20%).
Гостра кишкова непрохідність становить 2-3% від кількості всіх гострих хірургічних захворювань.
Непрохідність кишок ділиться на механічну і динамічну. Найбільш небезпечною, що вимагає термінового оперативного втручання, є гостра механічна непрохідність. Розрізняють гостру странгуляційну та гостру обтураційну механічну кишкову непрохідність та суміжні форми.
Динамічна кишкова непрохідність відмічається у 4-10% хворих гострою кишковою непрохідністю. Розрізняють спастичну і паралітичну форми динамічної кишкової непрохідності.
Для спастичної форми динамічної кишкової непрохідності, на відміну від механічної, не характерні важкі порушення загального стану хворих, серцево-судинної діяльності, відсутність здуття живота, посилена перистальтика, симптому подразнення очеревини. Велике значення має рентгенологічне дослідження. При спастичній формі кишкової непрохідності відсутні чаші Клойбера, які характерні для механічних форм гострої кишкової непрохідності.
Лікування спастичної форми динамічної кишкової непрохідності консервативне. Хворим призначають двобічну крижову блокаду 0,25% розчином новокаїну, введення 1 мл 0,1% розчину атропіну, тепло на передню черевну стінку, теплі ванни.
Паралітична форма динамічної кишкової непрохідності характеризується рівномірним здуттям черевної порожнини, яка супроводжується періодичною блювотою шлунковим, а потім кишковим вмістом. Хворі скаржаться на поширений біль та здуття живота, затримку стула і газів. Стан хворих погіршується поступово через наростання парезу кишок.
При прогресуванні захворювання, розвитку перитоніту відмічається напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга та зростання симптомів кишкової непрохідності.
Паралітична форма динамічної кишкової непрохідності розвивається після переїдання та вживання погано засвоюваної їжі, при пошкодженні органів черевної порожнини та за очеревинного простору, при порушенні кровопостачання кишок та особливо часто після операцій на органах черевної порожнини та перитоніті.
Лікування паралітичної динамічної кишкової непрохідності повинно бути направлено на ліквідацію основного захворювання. Необхідно перш за все виключити гострі хірургічні захворювання і пошкодження органів черевної порожнини (гострий апендицит, внутрішнє защемлення, перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, тромбування мезентеріальних судин та ін.), які потребують негайного хірургічного втручання.
При наявності симптомів перитоніту показано термінове оперативне втручання. При наявності гангрени кишок проводять резекцію в межах здорових тканин. У більш важких хворих може бути проведена резекція змертвілої кишкової петлі з накладанням калової фістули.
Странгуляційна кишкова непрохідність. Завороти складають, за даними різних авторів, від 10 до 50% всіх випадків кишкової непрохідності. Частіше всього відмічаються завороти тонкої кишки та ободової, сигмоподібної кишок, значно рідше – сліпої та поперекової ободової кишок і дуже рідко шлунка, селезінки, жовчного міхура та ін.
Заворот тонкої кишки протікає важко з вираженою клінічною картиною гострої кишкової непрохідності. Стан хворих важкий та прогресивно погіршується внаслідок шоку, різкого зневоднення та інтоксикації організму. Обличчя виснажене, губи ціанотичні. Характерні важкі порушення серцево-судинної діяльності – прискорення пульсу, зниження артеріального тиску, приглушення тонів серця.
Хворі скаржаться на посилену переймоподібний біль та здуття живота, повторну блювоту на початку з’їденою їжею, а потім кишковим вмістом. Слід підкреслити, що при заворотах тонкої кишки у хворих може бути стул і відродження газів, особливо при високій локалізації непрохідності, що може призвести до діагностичних помилок та затримці операції.
Температура тіла, як правило нормальна, рідко буває субфебриьлною, у важких випадках – пониженою.
При обстеженні крові визначається лейкоцитоз (15-20х109/л), згущення крові, гіпохлоремія. Діурез порушений, визначається олігурія, в важких випадках внаслідок різкої дегідратації організму – анурія. Аналіз сечі без змін.
Велике значення для діагностики заворотів тонкої кишки має рентгенологічне обстеження черевної порожнини, під час якого визначаються багаточисельні горизонтальні рівні речовини в тонкій кишці – чаші Клойбера.
Заворот сліпої кишки визначається у 5% всіх заворотів кишок. Розрізняють 2 форми заворотів сліпої кишки: ізольований заворот та навколо власної осі брижі.
У випадку розвитку гангрени сліпої кишки з’являються симптоми перитоніту. Необхідно підкреслити, що при цих формах завороту сліпої кишки також може бути повторний стул та відходження газів. При пальцевому дослідженні пряма кишка пуста, зіяє.
При рентгенологічному обстеженні черевної порожнини видно багато- чисельні чаші Клойбера, при контрасній іригоскопії сліпа кишка не наповнюється.
Заворот ободової сигмоподібної кишки є найбільш частою формою заворотів товстої кишки і займає в середньому 15-20% від усіх випадків гострої кишкової непрохідності.
Заворот ободової сигмоподібної кишки може бути на 180-540º. Описані випадки після консервативного втручання розправлення завороту кишки.
Переважно характерним для заворотів ободової сигмоподібної кишки є затримка газів і відсутність випорожнень. При спробі провести очисну клізму введена рідина швидко витікає назад і різки посилюються болі у черевній порожнині. Має значення кількість введеної рідини. Слід відмітити, що надмірне введення води небезпечно, так як може призвести до перфорації кишки і погіршити стан хворого.
При обстеженні крові у цих хворих може бути визначено помірний лейкоцитоз, кількість хлоридів нормальна. Аналізи сечі без змін.
Заворот поперечної ободової кишки відноситься до рідкісних форм завороту товстої кишки. Клініка завороту поперечної ободової кишки характеризується симптомами гостро наступившої товсто-кишкової странгуляційної непрохідності. Хворі скаржаться на сильну біль у черевній порожнині над пупком, де відмічаються розмежований метеоризм і біль при пальпації. Повторюється блювота, має місце затримка випорожнень, газів.
Слід підкреслити, що при цих формах заворотів, на відміну від завороту ободової сигмоподібної кишки може бути однократний стул з нижніх відділів товстої кишки.
Велике значення має контрастне рентгенологічне обстеження товстої кишки. При іригоскопії визначається порушення прохідності в місці поперечної ободової кишки. Іригоскопія повинна проводитися після ретельного вивільнення нижніх відділів товстої кишки від вмістимого за допомогою очисної та сифонної клізм.
Вузлоутворення відноситься до рідких форм гострої кишкової непрохідності (2-5%). В вузлоутвореннях в 90% випадків приймають участь петлі тонкої та ободової сигмоподібної кишок.
Вузлоутворення є однією з найбільш тяжких форм гострої странгуляційної механічної кишкової непрохідності. У зв’язку з включенням до вузлоутворення значних частин кишок відзначається тяжкий перебіг захворювання з наявним и симптомами шоку, інтоксикації та зневоднення організму.
При об’єктивному обстеженні спостерігається блідість шкіряних покровів, нерідко синюшність слизових оболонок. На початку захворювання визначається брадикардія рефлекторного характеру, потім прискорення пульсу та гіпотонія. Язик сухий. Живіт нерівномірно здутий, при пальпації визначається біль, а при розвитку гангрени кишок – напруга м’язів передньої черевної стінки та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
При обстеженні прямої кишки визначається різке зіяння, при розвитку гангренозних змін – виділення крові. Випорожнення відсутні, відходження газів припиняється.
В результаті зневоднення організму відмічається олігурія, у тяжких хворих – анурія. При обстеженні сечі відмічається наявність білка, одиночних лейкоцитів та циліндрів. При обстеженні крові знаходять зростаючий лейкоцитоз та виражену гіпохлоремію.
Стискання внутрішніх гриж відмічається в 1-2% хворих гострою кишковою непрохідністю.
Защемлення внутрішніх гриж, за даними Д.П. Чухрієнко (1985), частіше всього буває у внутрішньому кільці пахового та стегнового каналів, під зв’язкою Трейтца, в кільці хробакоподібного відгалуження.
У 95% хворих стискається петля тонкої кишки, у одиничних випадках – поперечно-ободова, ободово-сигмоподібна, сліпа кишки та шлунок.
Хворі скаржаться на гострий переймоподібний біль в черевній порожнині, блювоту, яка повторюється. Відмічається здуття живота, порушення відходження газів та випорожнень. Стан хворих швидко погіршується у зв’язку з розвитком інтоксикації та перитоніту. Діагноз внутрішнього стискання, за виключенням стискання стегнової та пахової гриж, звичайно, встановлюють під час термінової лапаротомії.
Лікування гострої странгуляційної механічної кишкової непрохідності – оперативне.
Субмукозний фіброматозний вузол, що народжується.
Основні клінічні прояви:
гострий початок захворювання на фоні діагностованої фіброміоми матки;
виражений больовий синдром, можливо і калаптоїдний стан (болі мають частіше переймоподібний характер);
кров’янисті виділення з матки
хронічна постгеморагічна анемія, яка виникає внаслідок порушення серцево-судинної системи, запаморочення, слабкість;
при вагінальному дослідженні - шийковий канал заповнений вузлом або вузол вже народився у піхві;
при бімануальному дослідженні - збільшення матки, бочкоподібна шийка матки, відкрите зовнішнє вічко, щільний округлої форми утвір, який можна обійти пальцем з усіх сторін і визначити положення ніжки вузла та її характер.
Алгоритм дій лікаря.
Провести диференційну діагностику.
Шийкова вагітність. Шийка матки має бочкоподібну форму, зовнішнє вічко розташоване ексцентрично в залежності від того, в якій ділянці знаходиться плідне яйце. Тіло матки більш щільне, ніж шийка, а також рідко менше її розміру. Для шийкової вагітності характерна рання поява кров’янистих виділень. Діагностується шийкова вагітність, як правило, коли починається кровотеча, при обстеженні в дзеркалах.
Аборт в ходу. Шийка матки вільно пропускає палець за внутрішнім вічком або в цервікальному каналі, супроводжується кровотечею: видалення плідного яйця кюреткою припиняє її, набуває звичну форму.
Екзофітна форма раку шийки матки. Пухлина розростається в бік піхви і нагадує зовні кольору капусти. Розпад її супроводжується значною кровотечею відразу після вагінального дослідження чи травматичного введення дзеркал.
Найбільш ранній симптом раку ендометрію - виділення водянистого характеру, до яких приєднуються кров’янисті виділення. Значна кровотеча, як правило, спостерігається при значній величині пухлини та її розпаді. Больовий синдром з’являється лише при перерозтягненні маткових стінок або при проростанні пухлини через стінку матки чи сусідніх органів. Діагностичне вишкрібання і біопсія ендометрію (значний крихтоподібний зіскоб) - свідчить на користь раку ендометрію.
Дисфункціональні маткові кровотечі, обумовлені порушенням ритмічної секреції гормонів яєчника або пов’язані з органічними змінами в матці не супроводжуються больовим синдромом.
Некротичні зміни у фіброматозних вузлах, які пов’язані з розладом кровообігу (здавлення судин, облітерація) спостерігаються в 7-10% випадків.
Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.
Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем у животі, підвищенням температури до 390С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруження передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, затримка газів). У крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла визначають на основі: анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).
Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводиться оперативне лікування – ампутація або екстирпація матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники.
Якщо некроз фіброматозного вузла виник під час вагітності, то вагітну треба госпіталізувати та спостерігати. При розлитих болях та підвищенні тонусу матки необхідно проводити токоліз і трансфузійну терапію.
Показаннями до оперативного втручання є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми загального перитоніту. Залежно від терміну вагітності (28 тижнів і більше) виконують кесарів розтин із подальшою екстирпацією матки.
При більш ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз) можна ризикнути на більш консервативне втручання – видалення цього вузла (енуклеація вузла) зі збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов’язково треба дренувати на 3-4 дні. Зазначимо, що така операція спрямована на збереження вагітності, часто призводить до підвищення скоротливої діяльності матки, результатом чого є спонтанний аборт або передчасні пологи.
Картина гострого живота може виникнути при перектурі ніжки підочеревинного (субсерозного) міоматозного вузла.
При піхвинному дослідженні визначають болючий утвір щільної консистенції, пов’язаний із маткою.
Лікування: оперативне – міомектомія або надпіхвинна ампутація матки, якщо є інші вузли.
Кровотеча може бути значною і набувати навіть профузного характеру, проте вона припиняється після вишкрібання порожнини матки чи нормалізації менструального циклу (консервативними методами лікування). Остаточно підтверджує діагноз гістологічне дослідження ендометрію.
Алгоритм дій лікаря.
Провести диференційну діагностику з гострим апендицитом, перекрутом ніжки пухлини яєчника, пельвіоперитонітом, некрозом фіброматозного вузла.
Тактика: видалення вузла, ушивання ложа, вишкрібання порожнини матки.
Пельвіоперитоніт.
Це вторинний запальний процес очеревини малого тазу на основі запалення матки, додатків, піосальпінксу або піовара.
З’являються сильні болі внизу живота, підвищення температури до 39Сº, нудота, блювота, біль при сечовипусканні і дефекації, прискорюється пульс, симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний нижче пупка.
В крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. При огляді: гіперемія шкіри обличчя, живіт помірно здутий, приймає участь в акті дихання, чим пельвіоперитоніт відрізняється від перитоніту. При покашлюванні посилюється біль внизу живота.
Піхвове обстеження частіше дуже болюче, при можливості за маткою визначається інфільтрат, що випинає заднє склепіння. З діагностичною метою проводиться пункція черевної порожнини через заднє склепіння.
При вчасній діагностиці і адекватному лікуванні перераховані симптоми поступово зникають, стан хворої поліпшується. При прогресуванні процесу розвивається дифузний перитоніт.
Розрив піосальпінксу (піоовару)
Основні клінічні прояви.
виражений больовий синдром, колаптоїдний стан, різка слабкість, нудота, блювота, гикавка, блідість шкіри, сухий язик;
раптове підвищення температури тіла до 39-40С, пульс до 100 уд/хв і більше, озноби, холодний піт, зниження діурезу;
здуття живота, затримка сечовипускання, рідкий кал, ригідність м’язів черевної стінки в ділянці найбільш вираженої болючості. Позитивні симптоми подразнення очеревини в нижніх ділянках живота, а при розлитому перитоніті - у всіх ділянках може розвиватися клініка септичного шоку.
Загальній аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофільний зсув формули вліво, прогресуюча анемія, позитивна реакція на С-реактивний білок, підвищення сіалових кислот вище 260 ОД. Загальний аналіз сечі - альбумінурія, лейкоцити, еритроцити, циліндрурія. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви - гнійний чи серозно-гнійний вміст. Лапароскопія виявляє вільну рідину в черевній порожнині (серозну, серозно-гнійну), маткова труба збільшена, неправильної форми із злуковими нашаруваннями.
УЗД - наявність вільної рідини в малому тазу.
Алгоритм дій лікаря.
Провести диференційну діагностику.
Позаматкова вагітність. Раптовий біль внизу живота з ірадіацією, інколи в плече і лопатку (френікус-симптом, обумовлений подразненням діафрагмального нерва), холодний піт, зниження АТ. Вагінально: кров’янисті виділення, матка дещо збільшена, як при вагітності, позитивний симптом Соловйова ( матка «плаває»).
Лікувальні заходи при піосальпінксі.
Комплексна передопераційна підготовка (при загрозі септичного шоку - в межах 1,5-2 годин), включає: боротьбу з ацидозом і гіповолемією (до 1200мл рідини включаючи свіжезаморожену плазму 200мл, корекцію електролітичного балансу: ацидозу (сольові розчини до 200-300мл, 3-5% гідрокарбонат натрію до 50-100мл/кг), введення 30-60мг преднізолону, інгібіторів протеаз (Городокс до 100 тис.ОД, Трасилол до 75тис. ОД, Котрикал до 30тис. ОД), Глюкоза 20% з інсуліном кожні 3-4г сухої глюкози 1ОД інсуліну; антибіотики внутрішньовенно в максимальних дозах. В подальшому лапаротомія. Об’єм оперативного втручання залежить від характеру процесу, супутньої патології статевих органів, важкості загального стану і віку хворої. При зниженні АТ нижче критичного рівня -дофамін в/в крапельно.
При важкому загальному стані хворої обмежуються відсмоктуванням гною, дренуванням черевної порожнини. Для кращого відтоку роблять контрапертури в здухвинним ділянках. Якщо дозволяє стан хворої, то видаляють джерело інфекції. Необхідно широко дренувати черевну порожнину через контрапертури і через заднє склепіння піхви. Післяопераційна інтенсивна терапія включає антибіотики, десенсибілізуючі, дезінтоксикаційні засоби, препарати харчування, вітаміни, імунокоректори.