Вопрос №22. Амилоидоз: виды амилоидоза. Классификация, патогенез, морфологические изменения в органах

Амилоидоз – это стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка, и образованию в стенках сосудов сложного вещества – амилоида.

Амилоид – это гликопротеид, состоящий из F- и P-компонентов. И то и другое, как нам кажется, белки, но первый компонент – это фибриллярный белок, а второй – глобулярный белок плазмы крови.

Если разбираться в виде фибриллярного белка, то можно выделить несколько видов амилоида:

1. АА- белок (acquired, что означает приобретенный) – образуется из SSA-белка, не ассоциирован с иммуноглобулинами. Чаще вторичный

2. АL – белок (amyloidosis light chains) – предшественники – это иммуноглобулины, соответственно сам белок их и содержит. Чаще наследственный, идиоптаический

3. АF- (amyloidosis familial) – поражаются преимущественно периферические нервы. Предшественник – преальбумин. Чаще наследственный

4. ASC (amyloidosis senilis cardiovascularis) . Старческий

Внешний вид органов при этом плотный и сальный. Визуально распознавание вида белка возможно с помощью методов ИГХ (иммуно-гистохимии). Физические отличия амилоида заключаются в анизотропии и дихроизме.

Также амилоидоз классифицируют по причине на наследственный (поражения почек), идиопатический (поражаются ССС, мускулатура, нервы, кожа) вторичный (осложнения туберкулеза, остеомиелита) и старческий (головной мозг, поджелудочная железа, преимущественно локальной формы).

Наследственный амилоидоз бывает четырех типов:

• Первый тип: характерно периферическое поражение нервов ног

• Второй тип: характерно поражение периферических нервов рук

• Третий тип: характерна нефропатия

• Четвертый тип: характерно поражение роговицы

Еще амилоидоз классифицируют на генерализованный (АА и АL) и локальный (ASC и AF).

Амилоидоз также классифицируют по своеобразию клинических проявлений на каридиопатический, нефропатический (чаще приобретенный), гепатопатический, эпинефропатический, смешанный и APUD- амилоидоз, нейропатическй (чаще наследственный).

Патогенез амилоидоза: аномальный белок должен быть произведен клетками. Такие клетки называются амилоидобластами. Но, следует помнить, что это всего лишь их функциональное название. Это могут быть обычные макрофаги, В-лимфоциты, кардиомиоциты и др. Например, при АА-амилоидозе из SSA-белка образуется амилоид. При АL – амилоидозе происходит синтез аномальных цепей антител.

Селезенка при амилоидозе становиться «саговой» , то есть испещренной крупинками амилоида, откладывающимися в лимфатических фолликулах. В почках пирамиды заполняются амилоидом.

Исход амилоидоза – неблагоприятный. Значение: склероз органов или их недостаточность.

Вопрос №23. Накопление гликогена: причины, пато- и морфогенез, морфологическая характери­стика и методы диагностики, клинические проявления, исходы. Приобретенные и врожденные накопления гликогена

Гликоген откладывается в ядрах, делая их визуально «пустыми». Развивается накопление в эпителии почечных канальцев.

Гликоген бывает стабильным и лабильным (сердце, мышцы), то есть постоянный и то исчезающий, то появляющийся вновь. Регуляция обмена угеводов осуществляется нейроэндокринно: АКТГ, инсулин, глюкагон, глюкокортикоиды, соматотропин, тиеротропин, тироксин.

Нарушения проявляются изменением количества гликогена и появлением его там, где он обычно не встречается.

Например, резкое снижение содержания гликогена, но при этом накопление его в ядрах клеток. А также накопление гликогена в эпителиоцитах почечных канальцев. Также поражение клубочков, с усилением их проницаемости. Наследственные гликогенозы бывают 6 типов.

Поскольку данный вопрос не затрагивает дистрофии связанные с нарушением обмена гликопротеидов и стромально-сосудистые углеводные дистрофии, то будет разумно, разобрать эти темы в рамках данного вопроса.

Гликопротеиды состоят из муцинов и мукоидов, веществ, способных образовывать слизь. Причиной является воспаление слизистой оболочки. Исход неоднозначный. Например, муковисцедоз!

Если же гликопротеиды накапливаются в строме, то возникает ослизнение тканей, при котором коллагеновые волокна полностью замещаются слизью. Причиной будет являться кахексия или недостаточность эндокринных органов, в частности щитовидной железы. Исход: процесс может быть обратимым.

вопрос №24. Нарушение обмена пигментов (хромопротеинов). Эндогенные пигменты: виды, ме­ханизм образования, морфологическая характеристика и методы диагностики. На­рушение обмена липофусцина и меланина: клинико-морфологическая характеристи­ка.

К хромопротеинам относят меланин, цитохромы, серотонин, гемоглобин, ферритин. Синонимом хромопротеинов является эндогенные пигменты.

Все эндогенные пигменты делят на три группы:

• Гемоглобиногенные

• Протеиногенные (тирозиногенные)

• Липидогенные

Далее последовательно рассмотрим нарушения каждого вида пигментов.

Прежде чем начинать изучать гемоглобиногенные хромопротеины, необходимо определиться с понятиями такими как:

• Трансферрин – белок, участвующий в транспорте железа

• Ферритин – это белок, участвующий в депонировании желез. Атом железа к нему и присоединяется.

• Гемосидерин – это скопление ферритина, выявляющиеся при повышении содержания железа в крови.

Ферритин при недостаточности кислорода переходит в активную форму, обладающую гипотензивными и вазопаралитическими свойствами.

Ферритин бывает анаболическим (из железа, всосавшегося в кишечнике) и катаболическим (из железа, которое образовалось в результате распада эритроцитов). Ферритин может быть выявлен реакцией Перлса.

Гемосидерин – полимер ферритина. Клетки, в которых он образуется называются сидеробластами. При этом по природе они могут быть разными. В норме гемосидерин встречается, например, в селезенке.

В условиях патологии наблюдают увеличение содержание гемосидерина в крови. Он поглощается сидерофагами. Наблюдается ржавый цвет тканей.

К понятию гемосидероз близко понятие гемохроматоз.

Гемохроматоз – это наследственное заболевание, при котором организм всасывает избыточное количество железа, которое потом откладывается в виде гемосидерина

Симптомы гемохроматоза: СД, бронзовая кожа, пигментный цирроз печени.

Гемохроматоз, кстати, бывает первичным и вторичным. Вторичный может возникнуть, например, при резекции кишки, желудка, при приеме специальных ЛС, избыточном потреблении железа.

Местный гемосидероз – это синяк. При местном гемосидерозе эритроциты теряют гемоглобин, который выходит в ткани, при этом сами они становятся тенями.

Теперь перейдем к изучению нарушений обмена билирубина. Гем теряет железо (при расщеплении эритроцитов) и образуется биливердин, который восстанавливается в билирубин. С желчью билирубин попадает в ЖКТ, где выводится через стеркобилин, или (всасываясь) через мочу в составе уробилиногена. Билирубин не содержит железа.

К нарушения обмена железа относят желтухи: надпечоночную (гемолитическую), печеночную, когда печень не захватывает билирубин и не конъюгирует его с глюкуроновой кислотой и подпечоночную (механическую). Что интересно, при механической желтухе в результате холемии возникает нарушение свертываемости крови и, как следствие, диапедезные кровоизлияния.

Гематоидин – пигмент, встречающийся в гематомах, идентичен билирубину.

Гематины - окисленная форма гема, они образуются при гидролизе оксигемоглобина. К этой группе относят гемомеланин и солянокислый гематин (гемин).

Что касается гемомеланина, то:

• Это малярийный пигмент

• Образуется под действием ферментов малярийного плазмодия

• Его захватывают макрофаги и несут во все органы

• Они приобретают аспидно-серый цвет

Что касается гемина, то:

• Обнаруживается в дефектах (язвах) желудка

• Имеет черный цвет. Продукт реакции гемоглобина с ферментами и соляной кислотой желудка.

Формалиновый пигмент образуется, при фиксации ткани в формалине. Относиться к гематинам.

Порфирины. Это такие пигменты, которые являются предшественниками гема, только не содержат железа. В норме находятся в крови и тканях. Являются антагонистами меланина: повышают чувствительность организма к свету. При нарушении обмена порфирина возникают порфирии – резкое увеличение порфиринов в крови, сопровождающееся светобоязнью, эритемой и.т.д.

Болезнь эта может приобретаться при отравлении барбитуратами, свинцом, авитаминозах. Также порфирии могут быть врожденными, наследственными. Врожденная форма гораздо опаснее, так как не происходит полноценного синтеза гемоглобина, поэтому возникает гемолитическая анемия (что при эритропоэтической форме порфирии). Есть еще печеночная форма. Такое деление обосновано, в связи с разными местами синтеза гемоглобина.

Далее перейдем к изучению нарушений обмена протеиногенных (тирозиногенных) пигментов. К которым относят меланин, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток и адренохром.

Синтез меланина происходит из аминокислоты тирозин в клетках меланинобразующей ткани. Под действием тирозиназы из тирозина, который накапливается в меланоцитах и меланобластах образуется диоксифенилаланин (ДОФА). Меланоциты и меланофаги (которые поглощают их) находятся в эпидермисе, дерме, радужной и сетчатой оболочке глаз, а также в мягкой мозговой оболочке.

Нарушения обмена меланина:

1. Распространенный приобретенный гипермеланоз возникает при Адиссоновй болезни, связанной с поражением надпочечников, чаще опухолью. Усиленная пигментация обусловлена усилением продукции АКТГ в ответ на уменьшение адреналина в крови. Также такие нарушения могут возникать и при гормональных расстройствах, авитаминозах, кахексии.

2. Распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма) – связан с повышенной чувствительностью к свету

3. Местный приобретенный меланоз. Встречается у людей часто страдающими запорами. Также встречается и при СД, аденоме гипофиза. Веснушки, лентиго также относят к местным приобретенным меланозам.

4. Распространенный гипомеланоз или альбинизм

5. Очаговый гипомеланоз, кажется, приобретенный (витилиго) – возникает при лепре, СД, сифилисе.

Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, разбросанных в различных отделах ЖКТ. Такие клетки вырабатывают серотонин и мелатонин. Сам пигмент – производное триптофана. Опухоли, где накапливается этот пигмент, называются карциноидами.

Адренохром – это продукт окисления адреналина, встречается в виде гранул в клетках мозгового вещества надпочечников. Все остальное изучено недостаточно.

Далее начнем разбирать нарушения липидогенных пигментов, к которым относятся липофусцин, липохромы, пигмент недостаточности витамин Е, цероид.

Липофусцин – это гликопротеид, имеет вид зерен золотистого или коричневого цвета. Липофусцин, образуется путем аутофагии, проходя несколько стадий:

• Первичные гранулы появляются около ядра, они содержат ферменты митохондрий и рибосом, связанные с липопротеидами их мембран.

• Потом гранулы попадают в АГ, где происходит синтез незрелого липофусцина( + Fe + Cu )

• Гранулы перемещаются к периферий клетки

• Адсорбируются там лизосомами

• Здесь он становиться зрелым

В условиях патологии он накапливается:

1. Вторичный липофусциноз развивается при истощении, при злоупотреблении анальгетиками, при недостаточности витамина Е.

2. первичный (наследственный липофусциноз) обусловлен накоплением липофусцина в каком-нибудь отдельном органе. Может накапливаться в нервных клетках, при этом происходит снижении интеллекта, потеря зрения.

Цероид. Образуется в макрофагах путем гетерофагии при резорбции липидов. Позже, к ним присоединяются белки. Его количество увеличивается при некрозе.

Липохромы. Это липиды, в которых присутствуют каротиноиды, то есть предшественники витамина А. Придают желтую окраску жировой клетчатке, надпочечникам, сыворотке крови. При СД.

Далее мы разберем последовательно другие подвиды смешанных дистрофий, так как это, во-первых имеет важно значение, а во вторых, возможно, пригодиться на экзамене.

Нарушение обмена нуклеопротеидов.

Подагра. Периодические выпадения в суставах мочекислого натрия, которое сопровождается болевым приступом. У больного гиперурикемия и гиперурикурия. Ткань погибает, происходит некроз → гранулематозное воспаление и появление гигантских клеток → обрастание соединительной тканью. Также при подагре страдают почки, их канальцы забиваются, происходят воспалительные и атрофические изменения. Чаще это наследственная болезнь, при этом большую роль играет потребления избыточного количества животного мяса.

Мочекаменная болезнь. При ней происходит образование и накопление уратов. Связана с нарушением пуринового обмена – проявлением мочекислого диатеза.

Мочекислый инфаркт. Возникает у новорожденных во второй день. Соли аммония и мочекислого натрия закупоривают сосуды. Вероятно, речь идет об инфаркте почки.