Техника операции.

Операцию чрескостного остеосинтеза таза производят под общей анестезией в положении больного на спине. При наложении кольцевой опоры на таз в процессе операции больного поворачивают на бок для введения стержней в задние отделы таза. При переломах вертлужной впадины или наличии передне-заднего смещения половины таза накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра со стороны повреждения грузом 10 – 15 кг на стандартной шине Беллера.

Остеосинтез при стабильных и частично стабильных переломах таза.

Сначала вводят стержни в крылья подвздошных костей, которые фиксируют на «передней опоре» тазовой опоры. Стержни переменного диаметра вводят в гребень подвздошной кости с таким расчетом, чтобы они не вышли за пределы компактного слоя [Рис. 3].

Рис. 3 Схема расположения стержня в крыле подвздошной кости: правильное - (А) и неправильное (Б,В).

Непосредственно вдоль внутренней поверхности подвздошной кости вводят инъекционную иглу или тонкую спицу, которая служит ориентиром для определения плоскости введения стержня [Рис. 4 - А]. Затем, отступя на 10 мм от передне-верхней ости и от внутреннего края гребня на 1/3 его толщины, делают разрез над гребнем подвздошной кости 10 – 15 мм. Далее шилом диаметром 6мм в кости формируют коническое углубление до 5 мм [Рис. 4 - Б]. Затем параллельно игле-ориентиру тонким шилом (диаметром 2мм) формируют канал глубиной 4-5см с легким наклоном в сторону тазобедренного сустава в плоскости крыла подвздошной кости [Рис. 4 - В].

Рис. 4 Схема введения стержней в крыло подвздошной кости: введение ориентира, расположение точки введения шила (А); введение толстого шила (Б); введение тонкого шила (В); введение стержня переменного диаметра по сформированному каналу (Г).

По сформированному каналу вращательными движениями вводят стержень переменного диаметра на глубину 4 - 5 см так, чтобы часть стержня большего диаметра вошла в кость на глубину 10 - 20 мм [Рис. 4 - Г]. Последующие стержни вводятся с интервалом 10 - 15 мм друг от друга, всего 4 - 5 стержней. Рану вокруг стержня ушивают без натяжения кожи. Для фиксации марлевой повязки используют резиновые пробки от флаконов с антибиотиками.

Введение тонкого конца стержня в кость по предварительно сформированному каналу не вызывает трещин и сколов, что предупреждает его выход за пределы компактного слоя. При этом часть стержня с диаметром 6мм входит в более массивные части кости гребней подвздошных костей на глубину до 15 мм. Применение стержней переменного диаметра в области крыла подвздошной кости значительно увеличивает рычаг фиксации за счет получения двух опорных точек стержня в толстой и тонкой части кости удаленных друг от друга более, чем на 3 см. При этом увеличивается также общая площадь контакта стержня с костью за счет более глубокого введения стержня. Сохранение диаметра наружной части стержня 6 мм позволяет снизить потери репозиционных усилий при передаче их от аппарата к кости за счет меньшей упругой деформации погружного элемента. Для надежной фиксации крыла подвздошной кости обычно достаточно 4 стержней.

Переднюю тазовую опору компонуют из двух полудуг - укороченных бедренных дуг аппарата Г. А. Илизарова [Рис. 5 - А]. Стержни фиксируют к опорам с помощью кронштейнов [Рис. 5 - Б]. Опоры располагают параллельно оси проходящей через передне-верхнюю и задне-верхнюю ости подвздошной кости [Рис. 6 ].

А Б
Рис. 5 Полудуга тазовой опоры (А) и варианты фиксации стержней с помощью кронштейнов (Б);	Рис. 6 Схема расположения тазовой опоры относительно костных ориентиров.

Ориентация опор в горизонтальной плоскости и способ их соединения зависит от вида повреждения таза и направления смещения фрагментов. Фиксацию стержней к опоре производят с гиперкоррекцией исходя от предполагаемого перемещения половин таза во время репозиции.

Закрытая репозиция в аппарате при стабильных повреждениях таза.

При стабильных повреждениях таза сохранен связочный комплекс задних отделов таза, задние и передние крестцово-подвздошные связки, крестцово-седалищные связки. Подвздошные кости остаются неподвижными относительно крестца. Основными повреждениями, требующими репозиции в данных случаях, являются переломы со смещением передних отделов таза, например, двусторонние переломы седалищной и лонной костей [Рис. 7 - А].

А Б

Рис. 7 Схема стабильного перелома костей таза: двусторонний перелом лонной и седалищной костей со смещением (А); после наложения аппарата создается диастаз между отломками путем разведения полудуг (Б).

Формируют «переднюю раму» тазовой опоры. Затем в тело лонной кости с одной или с двух сторон вводят дополнительный стержень, который фиксируется после устранения смещения к тазовой опоре. Введение стержней в лонную кость контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) по двум проекциям. Точка введения находится на расстоянии 5-7 мм от внутреннего края лонной кости и на таком же расстоянии от края лонного сочленения. Параллельно лонному сочленению формируется канал с помощью шила, по которому стержень вводят до выхода за пределы нижнего края лонной кости на 2 – 3 мм.

Для репозиции фрагментов крылья подвздошных костей максимально разводят для образования диастаза на уровне перелома [Рис. 7 - Б]. Так как смещение отломков, как правило, включает в себя ротационный компонент, стержень введенный в лонную кость поворачивают кпереди или кзади [Рис. 8], затем устраняют смещение по высоте.

А Б В

Рис. 8 Схема устранения ротационного смещения лонных костей с помощью стержней введенных в лонные кости: схема косой рентгенологической проекции до и после репозиции (А,Б), схема устранения внутренней ротации фрагментов лонной кости - вид в боковой проекции (В).

После этого полудуги тазовой опоры с помощью резьбовых тяг сводят между собой для создания компрессии на уровне перелома, аппарат стабилизируют.