Выбор и проведение инфузионно-трансфузионной программы.

Несмотря на имеющуюся при шоке значительную кровопотерю, переливание цельной донорской крови не отвечает сформулированным выше задачам.

Причиной этого являются следующие факторы:

1.В консервированной крови происходят изменения функциональных свойств под влиянием хранения. В ней значительно возрастает концентрация калия, снижается

рН, появляется свободный гемоглобин. Но в настоящее время переливается только обследованная донорская консервированная эритромасса или свежезамороженная плазма, цельная кровь не переливается.

2.Эритроциты даже свежезаготовленной крови не включаются в достаточной мере в газообмен реципиента, а через 3 суток хранения они способны лишь наполовину отдавать тканям поглощенный в легких кислород.

3.Массивное переливание холодной крови может привести к опасной гипотермии сердца и развитию так называемого холодового кардиоваскулярного шока.

Основой его является снижение температуры правой половины сердца по сравнению с левой, вследствие чего возникает фибрилляция желудочков и остановка сердца.

4.Массивные переливания чужеродной крови могут вызвать синдром гомологичной крови, заключающийся в депонировании и секвестрации (выключении) из кровотока более 50% эритроцитов перелитой крови, в развитии гиповолемии, гипотонии и ацидоза, не поддающегося лечению. Предполагается иммунобиологическая природа этого конфликта.

5.Переливание крови исключительно редко осложняется сывороточным гепатитом, ВИЧ инфекцией, но это возможно при ошибках в обследовании (забор крови в серонегативном периоде).

Однако все сказанное не означает отказа от применения крови при травматическом шоке. Целесообразность включения переливания крови в число противошоковых мероприятий очевидна. Однако кровь (в идеальном случае— теплая донорская) должна вводиться в ограниченных количествах (не более 40—42% от общего объема трансфузионной терапии). Поскольку проведение инфузионно-трансфузионной программы должно осуществляться срочно, также нужно, чтобы растворы можно было вводить в больших количествах, струйно и без специальных подготовительных мер, то указанным задачам более отвечает введение коллоидных кровезаменителей или электролитных растворов.

Лучшей инфузионной средой для быстрого возмещения утерянного объема крови являются коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)

и коллоидные растворы белкового происхождения (альбумин, протеин, эригем). Полиглюкин является наилучшим средством, позволяющим быстро и стойко возместить объем циркулирующей крови. Благодаря высокому молекулярному весу полиглюкина (70000) 50% его удерживается в крови в течение 12 часов, а полностью выводится из организма через 3 суток. Под влиянием полиглюкина наступает умеренная гемодилюция, улучшающая реологические свойства крови за счет снижения ее вязкости. Кроме того, полиглюкин сравнительно безопасно переливать при сопутствующих шоку явлениях гипокоагуляции ввиду незначительного его влияния на процессы свертывания крови. Использование препаратов желатины (желатиноль) при шоке должно быть ограничено в связи с тем, что этот препарат оказывает выраженное агрегационное действие на форменные элементы крови и вызывает выброс гистамина.

Декстраны меньшего молекулярного веса типа реополиглюкина (40000) обладают не только плазмозамещающим действием, но и выраженными реологическими свойствами. Обладая дезагрегирующей способностью, они улучшают кровообращение в капиллярном русле, снижают вязкость крови и улучшают ее другие реологические свойства. Однако они быстро покидают сосудистое русло (4—6 часов после введения) и влияют на свертываемость крови, вызывая гипокоагуляцию, что не позволяет рекомендовать этот препарат при неостановленном кровотечении. Синтетические кровезамещающие препараты в виде поливинолпираллидона и его производных (неокомпенсан, гемодез), имея низкий молекулярный вес (12000), обладают способностью связывать вещества с различной структурой и молекулярным весом (токсины, билирубин, краски и т. д.). Эти препараты также повышают диурез за счет усиления почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Они очень широко применяются при различных инфекционных осложнениях, массивном разрушении тканей, ожогах, сепсисе. Сфера применения гемодеза несколько ограничена из-за его способности вызывать гипотензию и потому следует применять этот препарат после стабилизации артериального давления.

Из коллоидных растворов белкового происхождения наиболее популярны альбумин и протеин. Лечебный эффект альбумина связан с его высокими коллоидно-осмотическими свойствами, способностью длительно удерживаться в сосудистом русле пациента и улучшать реологические свойства крови. Протеин же по своим коллоидно-осмотическим свойствам уступает альбумину, и переливание его нередко сопровождается пирогенными реакциями. При тяжелой гиповолемии альбумин вливают в зависимости от концентрации до 1—1,5 л, а протеин даже до 2—2,5 л.

Не следует забывать о высоком гемодинамическом и диуретическом эффекте электролитных растворов —физиологического раствора, раствора Рингера, раствора Хартмана, лактасола, гельвисола. Они безопасны для пациента, совместимы с кровью, доступны и могут вводиться любым путем. Ввиду их быстрого распределения во всем внеклеточном пространстве, электролитные растворы вводят в дозах, превышающих кровопотерю в 3—4 раза. Некоторые из них (лактасол) уменьшают метаболический ацидоз и служат энергетическим субстратом. По своей эффективности в отношении воздействия на гемодинамику при введении в достаточных дозах они не уступают коллоидным кровезаменителям.

Поэтому срочная инфузионно-трансфузионная программа, то есть введение растворов при шоке (особенно тяжелом) должна начинаться с введения коллоидных растворов, эффективно устраняющих гиповолемию, но в объеме не более 100—150 мл, чтобы не вызвать нарушения свертывания крови.

Далее следует перейти на солевой раствор, то есть введение многокомпонентного солевого кровезаменителя типа рингер-лактата, позволяющего быстро восстановить нарушенное электролитное равновесие и улучшить реологические свойства крови.

Отсюда инфузионно-трансфузионная программа должна строиться на введении плазмозаменителей и крови в следующих соотношениях (правило Лундсгаард-Хансена):

1) при кровопотере в 1—1,5 л только плазмозаменитель;

2) при кровопотерев 1,5—3 л кровь и плазмозаменители в соотношений 1:1;

3) при кровопотере свыше 3 л на 2 объема крови вводится 1 объем коллоидного плазмозаменителя и дополнительно солевой раствор – соотношение 2:1

Кроме ориентировочного правила Лундсгаард-Хансена можно воспользоваться таблицей, определяющей объем и характер трансфузионной терапии в зависимости

от тяжести травматического шока (см. табл. ).

Объем и характер трансфузионной терапии у пострадавших с травматическим шоком
Вводимая Жидкость в мл	Шок I степени	Шок II степени	Шок III степени
			выжившие	умершие
Общий объем Кровь . . . . Кристаллоиды Коллоиды . . Доля крови в %	1574+92,6 369+14,2 623+20,8 290+9,9 27	2464+163,8 894+74,3 948+83,0 496+72,9 36	4400+312,8 1879+128,3 1487+163,4 1028+94,2 42	5367+322,3 1687+84,0 1922+138,8 1494+84,8 31

При кровопотере:

-до 500мл- кровозаменители (500-700 мл)

-до 1000 мл-1/3 эритромассы + 2-ной объем кровозаменители

-до 1500 мл- 1/2 эритромассы+ 3-ной объем кровозаменители

Свыше 1500-2/3 эритромассы+1/3 объем кровозаменителей *3

Обычно при введении коллоидов и кристаллоидов соотнощение объемов = 1/1.

При введении объема (кровь - коллоиды – кристаллоиды) соотнощение вводимыъ объемов = 1/2/3.Например: 1 флакон плазмы +2фл. полиглюкина +3 р-ра глюкозы

Таким образом, во всех случаях целесообразно комбинировать введение крови вместе с кровезаменителем, что позволяет избежать возникновения синдрома гомологичной крови и холодового кардиоваскулярного шока. Далее следует соблюдать четыре правила при возмещении кровопотери с помощью гемотрансфузий:

1) переливать по возможности одногруппную кровь; 2) переливать кровь не более 3 суток хранения; 3) избегать массивных вливаний крови, как бы ни были велики запасы донорской крови; 4) сочетать введение крови с плазмозаменителями, устраняющими побочное и неблагоприятное действие консервированной крови. Инфузионно-трансфузионная программа должна осуществляться при высокой объемной скорости инфузии, а при неопределяемом артериальном давлении составлять 250—500 мл за 1 минуту. Определяемый уровень АД должен быть достигнут за 10 мин. (избегать медленных капельных вливаний). Переходить к медленному капельному вливанию можно только тогда, когда частота пульса не превышает 100 ударов в минуту, полностью нормализуется артериальное давление и гематокрит достигает 30% . Необходимо шире пользоваться аутотрансфузиями излившейся крови при травме брюшной и грудной полостей без повреждения полых органов. Кровь следует собрать в стерильный сосуд с добавлением 5000 ед. гепарина на 1 литр крови, профильтровать через 8 слоев марли и перелить больному. Можно воспользоваться излившейся кровью и при открытом повреждении этих полостей, но после добавления к собранной крови антибиотиков