Вирус гепатита с (вгс)
Развитие методов серологической диагностики позволило установить, что 5-8 % случаев посттрансфузионного гепатита не связано с типом B, т.к. его маркеры не выявляли ни в препаратах крови, ни у больных. Было показано, что болезнь распространена повсеместно и эпидемиологически близка к гепатиту B. По предложению Альтера (1978) болезнь получила название: посттрансфузионный «ни A, ни B» гепатит. У Покровского (1998): в настоящее время вирус гепатита C отнесен к семейству Togaviridae, роду – Flavivirus. У Воробьева (2004): Вирус гепатита C (HCV) - РНК-содержащий вирус рода Hepacivirus семейства Flaviviridae. Вызывает гепатит C - антропонозную инфекцию с парентеральным механизмом передачи возбудителя и преимущественным поражением печени.
Предполагается, что ВГС персистирует в лимфатических узлах.
Морфология. ВГС является сложноорганизованным РНК-содержащим вирусом сферической формы (диаметр 55–65 нм). Геном представлен одной линейной «+»РНК, обладает большой вариабельностью. Известно около 14 генотипов вируса. Наиболее вирулентен 1b генотип.
Культуральные свойства. ВГС не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Экспериментальной моделью является шимпанзе. Трудно адаптируется к культивированию в культуре клеток.
Резистентность. ВГС чувствителен к эфиру, детергентам, УФ-лучам, нагреванию до 50 °С.
Антигенная структура. Вирус обладает сложной антигенной структурой. Антигенами являются:
Гликопротеины оболочки (gp-антигены), Е1 и Е2.
Сердцевинный антиген НСс-Аг (соге-антиген)
Неструктурные белки: NS2, NS3, NS4, NS5.
Эпидемиология.
Эпидемиология ВГС во многом аналогична инфекциям, вызванным ВГВ. Основные отличия – более низкая способность ВГС к передаче от беременной плоду и при половых контактах; для заражения ВГС требуется большая инфицирующая доза, чет при гепатите В.
Наиболее часто ВГС передается при переливании крови (2/3 случаев), трансплацентарно (10 %), половым путем (7 %). В мире насчитывается более 200 млн носителей ВГС.
Эпидемический процесс при ВГС формируется за счет действия нескольких категорий источников инфекции: больных хроническими формами инфекции (хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома), больных острыми формами и носителей вируса.
Больные хроническим гепатитом являются самыми опасными источниками в течение длительного времени. РНК вируса у них обнаруживается с большим постоянством и в высоких концентрациях в крови, субпопуляции полинуклеарных клеток, ткани печени. Наиболее насыщенной вирусной РНК является печень. При хроническом активном процессе концентрация вирусной РНК в печени в 37 раз превышала таковую в сыворотке крови. Заражение от больных хроническими формами ВГС происходит в стационарах, других медицинских учреждениях и в очагах по месту жительства, в которых инфицированными оказываются близкие родственники, супруги больных.
Заражение вирусом ГС чаще всего ассоциируется с донорами, кровь и органы которых приводят к заражению реципиентов. Регулярное обследование коммерческих доноров на наличие маркера вируса ГС позволяет снизить их опасность как источников инфекции.
Больные острыми формами ВГС, хотя и занимают в структуре клинических форм незначительное место, могут быть опасными источниками инфекции. Заразительность таких лиц начинается в инкубационном периоде (РНК появляется за 1–2 нед после заражения), наблюдается весь острый период болезни, а также во время перехода в хронический процесс и продолжается в течение всей жизни пациента.
Гепатит С так же, как и ГВ, относится к инфекциям с контактным механизмом передачи, который реализуется как естественными, так и искусственными путями.
Искусственные пути передачи при ГС являются важными в распространении инфекции. Они доставляют в организм большие дозы вируса. К искусственным путям передачи относятся все способы перемещения вируса, когда в организм человека вводят цельную кровь, ее продукты, или проводят инвазивные медицинские и немедицинские процедуры.
Частота возникновения посттрансфузионного гепатита (ПТГ) варьирует в зависимости от уровня носительства вируса в донорской популяции от 4 до 20,2%. Она зависит от количества перелитой крови или ее продуктов. Наиболее опасны концентраты крови, факторы свертывания, вводимые больным гемофилией: у них маркеры вируса обнаруживаются более чем в 70% случаев.
В структуре искусственных путей передачи важное место принадлежит заражению при внутривенном введении наркотиков, доля парентеральных наркоманов в разных странах составляет 29-66% среди всех заразившихся. От 9 до 22% заражений происходит внутри больниц во время оперативных вмешательств, при проведении инъекций и других медицинских манипуляций. Профессиональные заражения медицинских работников составляют от 4 до 28%. Верификация заражения медицинского персонала ВГС основывается на выявлении факта контакта с больным – источником инфекции и наличии повреждения (микротравмы) во время этого эпизода, а также совпадении генотипа вируса у источника и заразившегося.
Немедицинские манипуляции (исключая наркоманию) играют второстепенную роль в распространении ВГС. К ним относятся татуировка, проколы мочки уха, обрезания и другие процедуры, проводимые нестерильными инструментами в домашних условиях.
Естественные пути передачи. Эпидемиологические исследования показывают, что 40-50% пациентов с наличием анти-HCV в сыворотке крови не имеют в анамнезе парентеральных вмешательств. К естественным путям перемещения вируса ГС относятся половая, вертикальная передача, иногда, возможно, инфицирование в быту. Косвенным подтверждением вертикальной передачи является выявление случаев вирусного гепатита у новорожденных детей, обнаружение РНК вируса того же генотипа, что и у матери в пуповинной крови. Частота вертикальной передачи вируса ГС, доказанная многочисленными исследователями в разных странах на основании углубленных клинико-лабораторных данных (в том числе при обнаружении РНК) пар мать-дитя, колеблется от 1,6 до 19,0%. Чаще всего вертикальная передача происходит у женщин, инфицированных ВИЧ. Она также зависит от степени выраженности хронической патологии печени (активности процесса).
Половой путь передачи четко документирован эпидемиологическими наблюдениями и лабораторными обследованиями половых партнеров. О возможности сексуальной передачи свидетельствуют данные по обнаружению РНК вируса в сперме мужчин и вагинальном содержимом женщин. Частота выявления анти-HCV-АТ у гомосексуалистов, проституток и их клиентов, супругов HCV-серопозитивных лиц составляет 4-8%. У сексуальных партнеров с больными хроническим ВГС сероконверсия через год контакта составила 40%. Описаны случаи заражения даже после однократного сексуального контакта. Частота заражения зависит от длительности контакта и числа сексуальных партнеров.
Клиника гепатита C
Значительная часть заболеваний протекает субклинически, однако у 60-70 % заболевших развивается хронический гепатит, часто приводящий к фатальным осложнениям – циррозам и карциномам печени.
В настоящее время гепатит C, как и все парентеральные гепатиты, относят к медленным вирусным инфекциям.
Инкубационный период короче, чем при гепатите В, и составляет от 6 до 120 недель. Клиническое течение острого гепатита С более легкое, чем гепатита В. Часто встречаются безжелтушные формы, выявить заболевание при которых можно по увеличению аланинтрансаминазы в крови. Но. несмотря на более легкое, чем при гепатите В, течение инфекции в острой форме, в 50 % случаев процесс переходит в хроническое течение с развитием цирроза и первичного рака печени. Переход в хроническое состояние связан с отсутствием выраженного клеточного CD4 иммунного ответа. CD4 иммунный ответ направлен против неструктурного белка NS3 и направлен на эпитоп, который одинаков у всех генотипов. При ослаблении CD4 иммунного ответа происходит реактивация вируса. Предполагается, что ВГС представляет собой персистирующую вирусную инфекцию, при которой вирус персистирует в лимфатических узлах.
Профилактика и лечение гепатита C. Для профилактики используют те же мероприятия, что и при гепатите В. Для лечения применяют -ИФН и рибовирин. Специфическая профилактика не разработана.
Лабораторная диагностика гепатита С
Основной метод выявления ВГC – ИФА.
Серологическое исследование направлено на определение антител к NS3 методом ИФА. Показание для поиска Аг вируса – наличие любого воспалительного заболевания печени. Следует помнить, что у пациентов с ВГС вирусоспецифические АТ выявляют на сравнительно поздних сроках заболевания, но в серонегативный период у них можно обнаружить Аг ВГС. Такие пациенты представляют несомненную эпидемическую опасность.
Аналогично проводят проверку препаратов крови и доноров с последующей выбраковкой при получении положительных результатов. Данные эпидемиологических обследований показывают, что больные ВГС часто бывают НВsАг-отрицательны, но НВсАг-положительны. В развитых странах доноров выбраковывают при наличии подобных «суррогатных» маркеров, т.к. в большинстве они бывают инфицированы ВГС и другими, пока не идентифицированными гепатогенными вирусами.
Для подтверждения результатов ИФА, а также при обследовании пациентов, не относящихся к основным группам риска, применяют метод рекомбинантного иммуноблоттинга, также эффективно дифференцирующий ложноположительные результаты ИФА.
Подтверждением активного инфекционного процесса является обнаружение в крови вирусной РНК с помощью ПЦР.