2.3. Организация медицинской помощи по снижению избыточной массы тела в кабинете/отделении медицинской профилактики, центрах здоровья

Целевые группы вмешательства по оказанию помощи по снижению избыточной МТ методом группового профилактического консультирования (Школ здоровья по снижению избыточной МТ) формируются из числа пациентов:

- обратившихся за данным видом помощи самостоятельно;

- направленных с приема врачом-терапевтом или специалистом;

- направленных для коррекции избыточной МТ/ожирения, по результатам диспансерных осмотров: 2-я группа здоровья (первичная профилактика) и/или пациенты 3-й и 4-й групп здоровья после консультаций лечащих врачей(вторичная профилактика).

Основные компоненты оказания медицинской помощи по снижению избыточной массы тела: Диагностика - Дифференцированное вмешательство - Динамическое наблюдение (3 "Д").

Диагностика - общетерапевтическое обследование, измерение антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность талии), расчет индекса массы тела, оценка МТ, типа ожирения, обязательный комплекс: измерение АД, ЭКГ-исследование, экспресс-анализ уровня глюкозы крови, общего холестерина и триглицеридов. Изучается семейный и личный анамнез (приложение 2), диетанамнез: вопросники заполняет сам пациент, и/или медицинская сестра, и/или врач. Вопросники по сбору и оценке диетанамнеза и определении привычек питания изложены в приложении 3.

При выявленных нарушениях в показателях обязательного комплекса (АД, ЭКГ, уровней ХС, сахара крови) пациентам с избыточной МТ/ожирением необходимо провести строго по показаниям более углубленное клинико-лабораторное, инструментальное обследование (биохимия крови, включая липидный спектр, ГТТ, печеночные пробы, электролитные показатели и др., а также мониторирование артериального давления, ЭХО-КГ, допплерографию сосудов и другие методы). При необходимости назначают консультации специалистов. Важно оценить риск заболеваний и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, т.к. при консультировании и выборе тактики, в частности, с увеличением физических нагрузок, необходимо исключить возможные ограничения и противопоказания. Полные программы диагностического обследования пациентов с избыточной МТ/ожирением изложены в специальных руководствах (Приложение 8).

Дифференцированное вмешательство - это профилактическое консультирование пациентов с избыточной МТ/ожирением, включающее информирование, формирование мотивации к оздоровлению поведенческих ФР НИЗ и активного отношения к коррекции избыточной МТ, обучение навыкам самоконтроля пищевого поведения (количество и качество питания), умений составления рационов суточного питания (диет), приверженности к выполнению врачебных назначений, включая рекомендации по питанию, оптимизации физической активности.

2.3.1. Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения

Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения могут быть классифицированы на:

- немедикаментозные - преимущественно рекомендации диетологические и по оптимизации физической активности при отсутствии противопоказаний, проводятся лечащим врачом, врачом кабинета/отделения медицинской профилактики или центра здоровья (приложение 4);

- медикаментозные - проводятся в сочетании с немедикаментозными методами врачами-специалистами (диетолог, эндокринолог и др.) или совместно с лечащими врачами или врачами кабинетов/отделений медицинской профилактики, центров здоровья (приложение 5);

- хирургические - проводятся по специальным показаниям в условиях хирургического стационара врачами-хирургами совместно с врачами-диетологами, эндокринологами и др.

Цель коррекции избыточной массы тела - снижение индекса Кетле до 25 кг/м2, окружности талии для мужчин менее 94 см, для женщин - менее 80 см.

Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени - индекс Кетле ниже 30 кг/м2, окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин - менее 88 см.

Целевое снижение массы тела при ожирении - определяется индивидуально, но желательно стремиться (при отсутствии противопоказаний) к общецелевому уровню. Важен учет суммарного сердечно-сосудистого риска.

Первичный прием ориентирован на определение показаний для проведения коррекции избыточной МТ и выбора тактики, включает выяснение типа ожирения, интенсивности и длительности, сопутствующих патологических состояний.

Первичное обследование должно включать оценку модели профилактического поведения. Понятие "модели профилактического поведения" включает оценку отношения пациента к выявленной избыточной МТ (ожирению), желание снизить МТ и готовность следовать врачебным назначениям и советам. Опыт научных исследований показывает, что прогнозируемый успех в снижении избыточной МТ чаще наблюдается у пациентов с активным отношением к своему здоровью, имеющих желание к оздоровлению, но испытывающих потребность в медицинской помощи, т.к. они понимают, что самостоятельно справиться с проблемой им будет непросто (модель осознанной потребности в медицинской помощи).

Первичный прием пациента с избыточной МТ/ожирением может быть проведен как лечащим врачом, так и в кабинете медицинской профилактики/центре здоровья (схема 1).

Большинство пациентов с избыточной МТ выражают желание нормализовать вес, однако не во всех случаях это желание осознано и сопряжено с желанием "действовать". Таким пациентам может быть показана консультация психолога (если имеется такая возможность). Вместе с тем врач медицинской профилактики должен обладать базовыми навыками проведения мотивационных консультаций с профилактической целью повышения осознанного отношения к здоровью и оздоровлению пациентов с поведенческими факторами риска, к которым относятся и пищевые привычки (пищевое поведение). Именно в этой связи на первичном приеме следует обратить внимание на оценку желания пациента к снижению избыточной МТ, что устанавливается простым опросным методом. Если у пациента нет такого желания, то ему на первом этапе необходимо провести, по крайней мере, краткое консультирование, в котором важно дать информацию о необходимости контроля массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. На основании обследования уже на первичном приеме исключаются лица с абсолютными и относительными противопоказаниями. С этими пациентами (или их родственниками) проводится беседа и вручается санитарно-просветительный материал в виде памяток, листовок, брошюр, справочных материалов и др. Лица с нормальной МТ получают также краткий совет по здоровому питанию и контролю массы тела. Пациентам, выражающим желание снизить избыточную МТ, но имеющим ряд противопоказаний, может быть предложена по возможности индивидуальная тактика.

Лица, практически здоровые, но с избыточной массой тела (ИМТ в пределах 25,0 - 29,9), не имеющие дополнительно других ФР (курение, дислипидемии, нарушенная толерантность к углеводам и др.), приглашаются для группового консультирования (школы здоровья) или им рекомендуется повторный визит, содержание консультирования на повторном визите аналогично теме занятия в Школе здоровья при избыточной МТ.

Лица с ИМТ >= 30,0 с диагнозом ожирение и лица с избыточной МТ (ИМТ 25,0 - 29,9), имеющие сопутствующие ФР, назначаются на повторные визиты, с ними проводится повторное поддерживающее консультирование и контроль массы тела.

Возможно назначение дополнительного (строго по показаниям) на фоне диетотерапии медикаментозного и/или хирургического лечения (приложение 5). При необходимости назначаются консультации других специалистов: эндокринолога, психотерапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК, хирурга и др. Всем пациентам рекомендуется самоконтроль МТ.

Схема 1 - Алгоритм формирования целевых групп для коррекции избыточной массы тела (диагностика)

(────────────────────) (──────────────────────) (─────────────────────────)

│ Самостоятельное │ │ Направление от │ │ Направление по │

│ обращение │ │ лечащих врачей │ │результатам "Д" осмотров │

│ │ │ │ │ │

│ Регистратура, КДК │ │ Другие специалисты │ │ (2 группа здоровья) │

(─────────┬──────────) (───────────┬──────────) (────────────┬────────────)

│ │ │

┌─────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────┐

│ Кабинет/отделение медицинской профилактики ЛПУ, Центр здоровья │

│ (возможно на приеме врача-терапевта) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Первичный прием: │

│- сбор личного, семейного анамнеза │

│- клинический осмотр │

│- антропометрия (рост, масса тела, окружность талии) │

│- расчет индекса массы тела │

│- дополнительные методы по программе первичного профилактического приема │

│ кабинета/отделения медицинской профилактики (центра здоровья) │

└─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┘

│

┌──────────────────┼────────────────┐

│ │ │

┌─────────────────────┐ (─────┴───────) (──────┴─────) (───────┴──────)

│ Профилактическое │ │ Индекс │ │ Индекс МТ │ │ Индекс │

│ консультирование - │/─┤ МТ < 25,0 │ │25,0 - 29,9 │ │ МТ >= 30,0 │

│ здоровое питание, │\─┤ кг/м2 │ │ кг/м2 │ │ кг/м2 │

│ контроль МТ, │ (─────────────) (──────┬─────) (───────┬──────)

│ памятки, справочные │ │ │

│ материалы │ ┌───────────────┴────────────────┴──────┐

│ (приложение 4 и 7) │ │- опрос о желании снизить избыточную МТ│

│ │ ┌──┤- клинико-лабораторное обследование │

│ │ │ │- функциональные и др. обследования по │

│ │ │ │ показаниям │

│ │ │ └───────────────┬────────────────┬──────┘

│ │ │ │ │

│ │ \/ │ ┌───────┴──────┐

│ │ (────────────) │ │- консультация│

│ │ │ Не желает │ │ │эндокринолога │

│ │/─┤ снижать │ ├────────┤- консультации│

│ │\─┤ избыточную │ │ │специалистов │

│ │ │ МТ │ │ │по показаниям │

│ │ (────────────) │ └──────────────┘

└~────────────────────┘ │

│

┌──────────────────────┴──────────────┐

│ │

\/ \/

(────────────────────────) (──────────────────────)

│ Желает снизить │ │ Желает снизить │

│ избыточную МТ, │ │ избыточную МТ, │

│ нет противопоказаний │ │ имеются │

│ │ │ противопоказания │

(─────────┬──────────────) (─────────────┬────────)

│ │

┌─────────┴──────────────┐ ┌─────────────┴────────┐

│ Программа снижения │ │ Индивидуальная │

│ избыточной МТ, Школа │ │ тактика │

│ здоровья и др. │ └──────────────────────┘

└────────────────────────┘

Динамическое наблюдение - проведение контроля и повторного консультирования (повторных посещений) с коррекцией рекомендаций при необходимости и включения комплексов дополнительных лечебно-профилактических мер (немедикаментозного и медикаментозного вмешательства). Динамический контроль на фоне немедикаментозных рекомендаций и самоконтроля МТ осуществляется 1 раз в 6 месяцев, на протяжении не менее 2-х лет. При назначении лекарственной терапии режим контрольных посещений врача определяется индивидуально и в зависимости от характера лечения и индивидуального состояния, но не реже чем 1 раз в 1 - 3 месяца. Желательно ведение дневника питания (приложение 6А).

Рекомендуется в кабинете/отделении медицинской профилактики помимо типовой карты амбулаторного пациента вести журнал учета пациентов Школы здоровья (приложение 6Б).