Рекомендации по сбору диетанамнеза

Во время консультации оценка характера питания может иметь множество важных функций, так как дает консультанту и пациенту наглядное представление о пищевых привычках, соблюдаемой диете, позволяет оценить базовую (исходную) ситуацию, на основании которой разрабатываются тактики и максимально индивидуальный план дальнейших действий. Диетанамнез помогает установить реальные приоритеты пациента в коррекции питания и определить характер вмешательства. Кроме того, опрос врача по проблемам питания способствует формированию чувства сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом.

Оценка характера питания помогает врачу оценить повседневные привычки питания пациента: какие продукты он предпочитает, за сколько часов перед сном пациент принимает пищу, сколько употребляет сахара, молочные продукты какой жирности предпочитает при покупке и др. Для практических целей могут быть рекомендованы унифицированные вопросники, применимые в том числе и для самостоятельного заполнения <1>.

--------------------------------

<1> Химический состав российских пищевых продуктов. - Альбом. Под ред. Скурихина И.М., Тутельяна В.А., Москва, 2002 год. Вопросник разработан к.м.н. Р.А. Еганян.

┌────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┐

│ 1. Сколько раз в день Вы принимаете пищу? │ 3 - 4 раза │ ┌┐ 0 │

│ │ │ └┘ │

│ ├─────────────────────┼──────────┤

│ │ 2 - 3 раза │ ┌┐ 1 │

│ │ │ └┘ │

│ ├─────────────────────┼──────────┤

│ │ Один раз │ ┌┐ 2 │

│ │ │ └┘ │

│ ├─────────────────────┼──────────┤

│ │ 5 раз и более │ ┌┐ 3 │

│ │ │ └┘ │

├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ 2. За сколько часов до сна принимаете пищу? │ Не ужинаю │ ┌┐ 0 │

│ │ │ └┘ │

│ │ Более чем 2 часа │ ┌┐ 1 │

│ │ │ └┘ │

│ │ 2 часа и менее │ ┌┐ 2 │

│ │ │ └┘ │

├────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────┤

│ 3. Сколько кусков (чайных ложек) сахара Вы обычно потребляете за день с чаем│

│или кофе? │

├──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┤

│ 0 кусков │ ┌┐ 0 │ 6 - 9 кусков │ ┌┐ 2 │

│ │ └┘ │ │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ 1 - 5 кусков │ ┌┐ 1 │ 10 кусков и более │ ┌┐ 3 │

│ │ └┘ │ │ └┘ │

├──────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴──────────┤

│ 4. Как часто Вы пьете компоты и сладкие газированные напитки (фанту, пепси-│

│колу и др.)? │

├──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┤

│ Никогда │ ┌┐ 0 │ 4 - 6 раз в неделю │ ┌┐ 3 │

│ │ └┘ │ │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ 1 раз в неделю и реже │ ┌┐ 1 │ Несколько раз в│ ┌┐ 4 │

│ │ └┘ │день │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ 2 - 3 раза в неделю │ ┌┐ 2 │ │ │

│ │ └┘ │ │ │

├──────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴──────────┤

│ 5. Добавляете ли Вы соль в уже приготовленную пищу? │

├──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┤

│ │ Нет, никогда │ ┌┐ 0 │ │

│ │ │ └┘ │ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ │ Да, иногда │ ┌┐ 1 │ │

│ │ │ └┘ │ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ │ Да, обычно │ ┌┐ 2 │ │

│ │ │ └┘ │ │

├──────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴──────────┤

│ 6. На каком жире у Вас дома обычно жарят пищу? │

├──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┤

│ Не жарю │ ┌┐ 0 │ Животный жир │ │

│ │ └┘ │ (говяжий, бараний) │ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┤ ├──────────┤

│ Растительное масло │ ┌┐ 1 │ │ ┌┐ 4 │

│ │ └┘ │ │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ Маргарин │ ┌┐ 2 │ На всех жирах │ ┌┐ 5 │

│ │ └┘ │ │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ Сливочное масло │ ┌┐ 3 │ │ │

│ │ └┘ │ │ │

├──────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴──────────┤

│ 7. Как часто Вы едите овощи и фрукты? │

├──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┤

│ Несколько раз в день │ ┌┐ 0 │ 1 раз в нед. и│ ┌┐ 3 │

│ │ └┘ │реже │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ 4 - 6 раз в неделю │ ┌┐ 1 │ Никогда │ ┌┐ 4 │

│ │ └┘ │ │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ 2 - 3 раза в неделю │ ┌┐ 2 │ │ │

│ │ └┘ │ │ │

├──────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴──────────┤

│ 8. Чем вы дома преимущественно заправляете салаты? │

├──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┤

│ Ничем │ ┌┐ 0 │ Майонез │ ┌┐ 3 │

│ │ └┘ │ │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ Растительное масло │ ┌┐ 1 │ Всем │ ┌┐ 4 │

│ │ └┘ │ │ └┘ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ Сметана │ ┌┐ 2 │ │ │

│ │ └┘ │ │ │

├──────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴──────────┤

│ 9. Сколько яиц Вы обычно съедаете в неделю, включая яйца, используемые для│

│приготовления пищи? │

├──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┤

│ │ До 3 │ ┌┐ 0 │ │

│ │ │ └┘ │ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ │ 3 - 4 │ ┌┐ 1 │ │

│ │ │ └┘ │ │

├──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────┤

│ │ 5 и более │ ┌┐ 2 │ │

│ │ │ └┘ │ │

└──────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴──────────┘

Нарушения рационального питания (оценка результата по сумме баллов в перечисленных вопросах):

0 - 5 - нарушения отсутствуют (отлично);

6 - 10 - незначительные нарушения (хорошо);

11 - 13 - умеренные, отдельные нарушения (удовлетворительно);

14 баллов и более - выраженные нарушения (плохо).

При сумме баллов более 10 желательна консультация врача-диетолога.

Для оценки привычек питания могут применяться также вопросники для заполнения врачом (интервьюером). Для оценки результатов опроса в правом столбце указаны оптимальные (рекомендуемые) показатели.

Оценка диетанамнеза (краткий вариант, заполняется врачом, медицинским работником) <1>

--------------------------------

<1> Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний. Серия тех. докладов ВОЗ, N 916, Женева, 2003, 186 с. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактики. 2011, 6. Приложение N 2.

Вопросы	Ответ	Оптимально (рекомендуется)
1. Сколько раз в день Вы принимаете пищу?		3 - 4
2. За сколько часов до сна Вы принимаете пищу?		За 2 часа и более
3. Сколько кусков (чайных ложек) сахара, варенья, джема и др. Вы обычно потребляете за день с чаем или кофе?		6 и менее
4. Как часто Вы пьете компоты и сладкие газированные напитки (фанту, пепси-колу и др.)?		Не употребляет
5. Добавляете ли Вы соль в уже приготовленную в общепите пищу?		Нет
6. На каком жире у Вас дома обычно жарят пищу?		Не жарят
7. Как часто Вы едите овощи?		Ежедневно и чаще
8. Как часто Вы едите фрукты?		Ежедневно и чаще
9. Чем вы дома преимущественно заправляете салаты?		Растительным маслом
10. Сколько яиц Вы обычно съедаете в неделю, включая яйца, используемые для приготовления пищи?		3 и менее

Приложение 4

СОДЕРЖАНИЕ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЕ

ТЕЛА И ОЖИРЕНИИ

Диетологическое консультирование занимает главное место в лечении ожирения. Только постепенное, длительное изменение характера питания, формирование более здоровых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов может привести к успешному снижению веса.

Основные 6 принципов диетического питания -

(1) Необходимое энергетическое равновесие рациона питания: уменьшение энергопоступления и/или увеличение энерготрат. Для снижения избыточной массы тела/уменьшения ожирения необходимо потреблять пищу меньшей калорийности, чем до вступления в индивидуальную программу снижения избыточной массы тела.

Уменьшать калорийность рациона рекомендуется за счет уменьшения содержания углеводов (особенно рафинированных - сахар, мука и изделия с их содержанием) и жиров (преимущественно животного происхождения) при достаточном поступлении белков, как животного, так и растительного происхождения, витаминов, микроэлементов и пищевых волокон (последних до 30 - 40 г/сут.).

(2) Сбалансированность (полноценность) по нутриентному составу (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы). Для нормальной жизнедеятельности организма основные пищевые вещества должны содержаться в рационе в соответствующих пропорциях: белок - 15 - 25% от общей калорийности (75 - 95 г), жир - до 20 - 30% от общей калорийности (60 - 80 г), углеводы - 45 - 60% от общей калорийности с ограничением и даже полным исключением простых сахаров (0 - 5%).

Белки. Из продуктов, богатых белками, предпочтительны: нежирные сорта мяса, рыбы и сыра; белое мясо птицы; нежирные молочные продукты; бобовые, грибы. Для полноценного белкового питания достаточно 2-х порций (по 100 - 120 г в готовом виде) мяса, рыбы или птицы и 1 порции молочного блюда (100 г творога или 150 - 200 мл молочного напитка пониженной жирности без сахара) в день. Суточную потребность в растительных белках обеспечат 100 г зернового хлеба и 100 - 200 г крахмалистого блюда (бобовые, картофель, каша или макаронные изделия).

Жиры. Жир является наиболее калорийным компонентом пищи, который способствует перееданию, поскольку придает пище приятный вкус и вызывает слабое чувство насыщения. При чрезмерном употреблении жирной пищи организм перегружается калориями. Уменьшение доли жиров животного происхождения - исключение из рациона жирных сортов свинины, баранины, птицы (гуси, утки), мясопродуктов (колбасы, паштеты), жирных молочных продуктов (сливки, сметана и пр.). Жирность куриного мяса можно уменьшить почти в 2 раза, сняв с нее кожу перед приготовлением. Уменьшить потребление жиров животного происхождения можно потреблением обезжиренных и низкожирных сортов молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, творог, сыр). Избыток жиров растительного происхождения влияет на энергоценность пищи. Они входят в состав майонеза, чипсов, семечек, орехов, изделий из шоколада, многих кондитерских изделий и продуктов, приготовленных во фритюре. Потребление этих продуктов следует ограничить или исключить.

Углеводы. Основу питания должны составлять трудноусвояемые углеводы (крупы, овощи, бобовые, фрукты, ягоды, хлеб грубого помола и др.). Не рекомендуются (или исключаются) продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки и др. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам - цельнозерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве пищевые волокна.

(3) Ограничение/исключение потребления алкоголя, особенно при наличии ССЗ (АГ, ИБС, ЦВБ).

(4) Соблюдение водно-солевого режима. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 5 г/сутки (1 чайная ложка без верха), исключив приправы, экстрактивные вещества, алкоголь.

(5) Технология приготовления пищи. Рекомендуется скорректировать технологию приготовления блюд для ограничения поступления жиров (предпочтение надо отдавать отвариванию, припусканию, тушению в собственном соку, обжариванию в специальной посуде без добавления жиров, сахара, соли, приготовлению на пару, в духовке, в фольге или пергаменте, на гриле, без дополнительного использования жиров). Не следует злоупотреблять растительными маслами, майонезом при приготовлении салатов (калорийность растительного масла несколько выше, чем сливочного).

(6) Режим питания. Рекомендуется 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 1 - 2 перекуса в день. Ужин рекомендуется не позднее чем за 3 - 4 часа до сна. Оптимальный интервал между ужином и завтраком - 10 часов.

Физическая активность. Простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба 30 - 40 мин. в день, 4 - 5 раз в неделю и главное - регулярно. Полезны занятия плаванием, танцами, подвижными играми и др.

При наличии (или подозрении на наличие) заболеваний сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (суставы, позвоночник и др.) или других заболеваниях пациент должен быть обследован для определения индивидуального уровня физических нагрузок, зоны безопасного пульса для контроля физических нагрузок и пр. (тестирование на фоне нагрузок - тредмил, велоэргометрия и др.), что проводится специалистами функциональной диагностики.

Любые рекомендации по повышению интенсивности ФА как в повседневном режиме и, особенно, в режиме тренировок и оздоровительных занятий требуют обязательного обследования у лиц в возрасте 40 лет и старше (оптимально и с 35-летнего возраста) даже при отсутствии клинических признаков заболевания.

Приложение 5