В. Ситуаційні задачі для самоконтролю.

Задача № 1.

До лікаря звернулася хвора 49 р. із скаргами на жовтяницю на протязі 3 неділь, шкіряне свербіння, загальна слабкість, схуднення до 6 кг. Границі печінки по Курлову 15x12x10 см: край печінки трохи закруглений, під краєм реберної дуги печінки пальпується тугоеластичне, малоболісне утворення овальної форми до 7x4 см. Стул глинисто-сірий. Загальний білірубін - 256 ммоль/л, прямий - 96 ммоль/л. Ваш попередній діагноз: пухлина або кіста правої частки печінки; хвороба Боткіна; пухлина жовчного міхура; водянка жовчного міхура.

Еталон відповіді:

1. Пухлина панкреатодуоденальної зони.

Задача № 2.

Хвора 62 років поступила зі скаргами на постійний тупий біль, ниючий біль у правому підребір'ї; приступи болю періодично різко загострюються. Останні 2 місяці з’явилась загальна кволість, втрата апетиту, субектеричність склер. У анамнезі: у хворої 20 років, після пологів був перший приступ холециститу, після чого при порушенні дієти (приймання смаженої і жирної страви) біль загострювався. Протягом останніх 2 років самопочуття задовільне. За останні 6 місяців з’явились постійні тупі болі в правому підребір'ї. 0б'єктивно: шкіра і склери субектеричні, печінка біля краю реберної дуги, у ділянці жовчного міхура виявляється ригідність м'язів. Аналіз крові: Нb – 93г/л, Ер - 410¹²/л, Л - 6,7-10⁹/л, ШОЕ-25 мм/г, білірубін 180,6 мкмоль/л. Аналіз сечі: реакція на жовчні пігменти позитивна, на уробілін – негативна. Попередній діагноз? Додаткові методи дослідження.

Еталон відповіді:

1. Рак жовчного міхура.

2. Дуоденографія в умовах гіпотонії, пероральна та внутрішньовенна холангіографія, черезпечінкова холангіографія.

Задача № 3.

Хвора 52 років звернулась до лікаря зі скаргами на загальну слабкість, втрату апетиту, схуднення, відчуття тяжкості і тиску в правому підребір'ї, жовтушність шкіряного покриву, свербіння шкіри, хворіє близько 1 місяця. Об'єктивно: склери і шкірні покриви різко іктеричні. Живіт бере участь в акті дихання. Печінка виступає з-під реберної дуги до 10 см, горбчаста. Сеча насичено-коричнева, виділення безбарвні. Хвора направлена в інфекційне відділення, де знаходилась 4 тижні. Проведене лікування ефекту не дало. Консультована хірургом, поставлено попередній діагноз: рак печінки. Які додаткові обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

Еталон відповіді:

• Обзорна рентгенографія черевної порожнини;

• комп’ютерна томографія;

• ультразвукове дослідження;

• сканування печінки;

• трансумбілікальна венопортографія;

• черезшкірна пункція печінки для гістологічного дослідження.

Задача № 4.

Хвора 60 років зі скаргами на біль в животі поступила в ООД. Страждає відсутністю апетиту, спостерігається підвищення температури тіла до 40 °С, схуднення, загальна неміч. Рік тому з приводу гострого калькульозного холецестіту видалено жовчний міхур. Протягом 10 місяців почувала себе задовільно, потім з'явився постійний біль у животі, останні 2-3 тижні – блювання, стан хворої при поступленні середньої важкості, шкіра бліда, живіт незначно збільшений у розмірах, у черевній порожнині виявляється вільна рідина, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Проведена лапаротомія, при ревізії черевної порожнини виявлено до 8 л вільної рідини, у воротах печінки і на парієтальній очеревені багато метастазів. При біопсії - метастази скірозної аденокарциноми жовчного міхура. Чи була помилка в лікуванні хворої? Як лікувати хвору?

Еталон відповіді:

1. Не виконано гістологічне дослідження жовчного міхура, не проведена поліхіміотерапія

2. Симптоматичне лікування.

Задача № 5.

Хворий 63 років поступив в ООД зі скаргами на сильний біль в животі, високу температуру, жовтяницю. Анамнез захворювання: 1,5 місяця тому з’явився тупий ниючий біль у правому підребір'ї і під ложечкою. Звернувся до лікаря місяць тому, коли з'явилась жовтушність шкіряного покриву, підвищилась температура тіла. Хворий був госпіталізований в інфекційне відділення. Після 3 місяців перебування у відділенні у хворого раптово виникли сильний біль в животі, температура до 40°С. Проконсультований хірургом і переведен у хірургічне відділення. Об'єктивно: шкіряні покрови іктеричні. У правому підребір'ї пальпується жовчний міхур, безболючий, з чіткими контурами, симптоми подразнення очеревини відсутні. Попередній діагноз. Додаткові методи дослідження. Тактика лікаря.

Еталон відповіді:

1. Рак позапечінкових жовчних проток.

2. Ретроградна ендоскопія, панкреатохолангіоскопія.

3. Лапаротомія з подальшим вирішенням питання про вибір операції.

Задача № 6.

До онколога направлений хворий 56 років з приводу механічної жовтяниці і пальпованої пухлини розміром 8х7 см в епігастральній ділянці. При обстеженні шлунку і товстої кишки виявлена пухлина поперечноободової кишки з явищами стенозування товстої кишки. Діагноз. Чим пояснити механічну жовтяницю? План лікування.

Еталон відповіді:

1. Рак поперечноободової кишки з метастазами в печінку.

2. Метастази розташовані в воротах печінки, викликаючи повне стискання жовчовивідних шляхів.

3. З паліативною метою резекція ободової кишки.

Хвора 55 років, скаржиться на біль в правому підребір’ї, які з'явились 2 місяці тому і поступово збільшуються. У минулому - жовчнокам'яна хвороба. 0б'єктивно: доброго харчування, шкірний покрив нормального забарвлення, регіонарні лімфовузли не збільшені. У правому підребір’ї пальпується щільне утворення овоїдної форми, що уходить до підре-бір'я. При рентгеноскопії шлунку і товстої кишки патологічних змін не виявлено. При дуоденальному зондуванні порція В не отримана. Попередній діагноз? План лікування.

Еталон відповіді:

1. Слід диференціювати між жовчнокам’яною хворобою та раком жовчного міхура.

2. В тому та іншому випадку – лапаротомія, холецистектомія.

Задача № 8.

Хвора 63 років, скаржиться на загальну слабкість, тяжкість у правому підребер’ї, схуднення, субфібрилітет, сверблячку. Хворіє близько 4 місяців. При огляді: хвора пониженого живлення, шкіра інтерична, сіра, зі слідами розчухів, живіт пальпаторно не болючий, печінка камянистої щільності із бугристою поверхнею, край її гострий, виступає з-під правої реберної дуги на 7 см; селезінка не збільшена. Аналіз крові Нв – 90 г/л; ШОЕ – 54 мм/год.

Ваш діагноз? План обстеження.

Еталон відповіді:

1. Слід диференціювати між раком печінки, цирозом печінки та раком головки підшлункової залози.

Задача № 9.

Хвора 50 років, звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на слабкість, схудання, ниючі болі у правому підребер’ї, відсутність апетиту, субфебрільну температуру тіла. Вважає себе хворою на протязі кількох місяців. З анамнезу відомо, що вживала алкоголь. При пальпації животу визначається незначна чуттєвість у правому підребер’ї . Печінка збільшена, тверда. Селезінка не палькується. Вільної рідини у брючній порожнині не виявили. Який діагноз найбільш вірогідний? Диференційований діагноз.

Еталон відповіді:

1.Рак печінки;

2. – портальний цироз печінки;

– хронічний вірусний гепатит;

– алкогольний фіброз печінки.

Задача № 10.

Хвора К., 54 роки, поступила у хірургічне віділення з скаргами на інтенсивні болі в животі, особливо в правому підреберї, втрату маси тіла, зростанням загальної слабкості, підвищенням температури тіла. Хворіє 1,5 року. Шкірні покрови жовтушні. Живіт збільшений в обємі, асцит, печінка збільшена, поверхня бугриста. Ваш попередній діагноз? План обстеження.

Еталон відповіді:

1. Рак печінки.

2. УЗД; КТТ.

Тести. Початковий рівень знань.

1. К органотропному і химически чистому канцерогену відноситься:

а) афлатоксин;

б) бензипирен;

в) метилхолантроп;

г) індол;

д) скатол.

2. Які органи включаються в гепатопанкреатодуоденальну зону:

- печінка, підшлункова залоза, шлунок;

- дванадцятипала кишка, жовчний міхур, селезінка;

- підшлункова залоза, печінка, 12-пала кишка, жовчний міхур;

- тонка кишка, 12-пала кишка, фатеров сосок;

- підшлункова залоза, селезінка, поперекова кишка.