Патогенез огнестрельных ран.

В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. При этом наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности которых определяют его динамику. В течении раневого процесса выделяют три стадии: I стадия – стадия раневого процесса: фаза воспаления, которая делится на период сосудистых изменений (сосудистые реакции) и период очищения раны от некротических тканей, которая длится 1-2 нед. II стадия – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани (происходит пролиферация фибробластов, развиваются островки грануляционной ткани, которые затем сливаются и заполняют рану). III стадия – фаза реорганизации рубца и эпителизации: основные компоненты, завершающие течение раневого процесса.

В ране развивается ряд биологических процессов – развитие умеренного ацидоза, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов, протеолиза и калликреин- кининовой системы, что приводит к вазодилатационному повышению осмотического давления, повышению проницаемости стенок сосудов. В фазу очищения раны развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из сосудов и очищении раны за счет вытеснения из раны раневого детрита. Если ранения сопровождаются обширным повреждением тканей, то в результате лизиса нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстрат – гной и удаление нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны происходит путем вторичного очищения раны.

В окружности огнестрельной раны выделяют четыре зоны расстройства кровообращения: 1) зона тотального прекращения микроциркуляции с развитием первичного некроза тканей;

2) зона субтотального расстройства микроциркуляции со снижение кровотока на 75% и последующим полным прекращением кровообращения с развитием вторичного некроза тканей на 3-и сутки;

3) зона очаговых расстройств микроциркуляции со снижением кровотока на 55% и участками реактивно -_деструктивных изменений в тканях с последующим восстановлением микроциркуляции и морфофункциональных показателей при неосложненном течении раневого процесса к 14 суткам, а при осложненном – с углублением расстройств микроциркуляции и образованием новых участков вторичного некроза тканей;

4) зона функциональных расстройств микроциркуляции со снижением кровотока на 23% и реактивными изменениями в тканях с последующей нрмализацией микроциркуляции на 7 сутки после ранения.

Определение и разновидности хирургической обработки огнестрельных ран.

Основным методом в системе комплексного лечения и предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является первичная хирургическая обработка ран. Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение, либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной (по первичным показаниям - как метод профилактики инфекционных осложнений) или вторичной (по вторичным показаниям - как метод лечения развившихся инфекционных осложнений).

Первичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

ПХО огнестрельных ран в зависимости от сроков выполнения.

[Шапошников Ю.Г. и др., 1995г.]

При профилактическом применении антибиотиков	Без профилактического применения антибиотиков.
Ранняя (до 24 ч после ранения)	Ранняя (до 12 ч после ранения)
Отсроченная (через 24-48 ч после ранения)	Отсроченная (через 12-24 ч после ранения)
Поздняя (позже 48 ч после ранения)	Поздняя (позже 24 ч после ранения)

Повторная (вторая, третья и т.д. по счету операция) хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке признаков прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции).

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй – в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка (тогда это вмешательство называют повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям).