Наблюдение

Оценка эффективности лечения не требуется лицам с диагнозом неосложненной урогенитальной или ректальной гонореи, получившим лечение по любой из рекомендованных или альтернативных схем. Однако пациенты с фарингеальной формой гонококковой инфекции должны посетить врача через 14 дней после лечения для контроля излеченности посредством или культурального исследования, или МАНК. При положительных результатах МАНК необходимо провести подтверждающее бактериологическое исследование перед началом повторной терапии. Все посевы на микрофлору с положительными результатами должны сопровождаться определением чувствительности к антибиотикам.

При персистенции симптомов после лечения необходимо выделить культуру N. gonorrhoeae (с/без одновременного проведения МАНК)с определением чувствительности к антибиотикам. Следует учитывать, что персистирующие уретриты или проктиты могут быть вызваны другими микроорганизмами.

Высокая распространенность гонококковой инфекции наблюдается среди мужчин и женщин, прошедших лечение по поводу гонореи. Причиной этому в большинстве случаев является не низкая эффективность терапии, а реинфекция вследствие отказа сексуальных партнеров от лечения или начала новой половой связи с инфицированным партнером. Эти данные свидетельствуют о необходимости улучшения просветительской работы среди пациентов, а также повышения качества лечения сексуальных ­партнеров.

Мужчины и женщины, получившие лечение по поводу гонореи, должны быть повторно обследованы через 3 мес, независимо от их уверенности в лечении партнера. Если обследование в указанный срок невозможно, провести тестирование необходимо при любом обращении пациента за медицинской помощью в последующие 12 мес после начала лечения.

Ведение сексуальных партнеров

Лица, имевшие половой контакт с пациентом в течение 60 дней, предшествующих появлению симптомов или установлению диагноза гонореи, должны быть направлены на обследование и проведение эмпирического двойного лечения. Если после последнего сексуального контакта пациента прошло > 60 дней до появления симптомов или установления диагноза, самый последний его партнер должен быть пролечен. Чтобы избежать реинфекции, необходимо рекомендовать воздержание от незащищенных сексуальных контактов в течение 7 дней после завершения терапии пациентом и его партнером (-ами) или после купирования симптомов.

Особые случаи

вверх

Аллергия, непереносимость и побочные реакции

Применение цефтриаксона или цефиксима противопоказано лицам, у которых в анамнезе есть сведения об аллергической реакции на пенициллин (например анафилактический шок, синдром Стивенса – Джонсона или токсический эпидермальный некролиз). Имеются ограниченные данные касательно применения альтернативных режимов в терапии пациентов с аллергическими реакциями или на цефалоспорин, или на пенициллин. Потенциальными терапевтическими вариантами является двойное лечение, включающее однократный прием геми­флоксацина 320 мг перорально и азитромицина 2 г перорально, или однократное назначение гентамицина 240 мг внутримышечно и азитромицина 2 г перорально. Если доступен спектиномицин, его применение может быть рассмотрено для лечения урогенитальной и аноректальной гонореи. Специалисты, обеспечивающие лечение лиц с аллергией на цефалоспорины или пенициллин, должны консультироваться с инфекционистами.

ВИЧ-инфицирование

Пациенты с гонореей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией должны получать такую же терапию, как и неинфицированные ВИЧ.

Предполагаемая неэффективность терапии цефалоспоринами

Неэффективной терапия цефалоспоринами считается в случаях персистенции гонококковой инфекции, несмотря на адекватное лечение. Недостаточное излечение лиц с низким риском реинфекции, партнеры которых получили правильное лечение, является признаком инфицирования резистентной к цефалоспоринам N. gonorrhoeae. Неэффективность лечения должна рассматриваться, если:

• симптомы не купируются в течение 3-5 дней после адекватного лечения при отсутствии половых контактов в периоде наблюдения;

• выявлены положительные результаты контрольного обследования (т.е. бактериальный посев через ≥ 72 ч или МАНК через ≥ 7 дней после рекомендованного лечения) при отсутствии половых контактов в периоде наблюдения.

Неэффективность терапии также должна предполагаться у лиц с позитивным результатом контрольного культурального исследования и признаками снижения чувствительности к цефалоспоринам независимо от сексуальных контактов в периоде наблюдения после терапии.

Пациентам с предполагаемой неэффективностью терапии необходимо назначить повторный курс лечения по рекомендуемым схемам, учитывая, что реинфекция более вероятна, чем истинная неэффективность. Однако в ситуациях высокой вероятности неэффективного лечения должно быть проведено выделение культуры микроорганизма (предпочтительно одновременно с МАНК) и определение чувствительности к антибиотикам перед назначением повторного лечения. Рекомендуется двойное лечение, включающее однократный пероральный прием гемифлоксацина 320 мг и азитромицина 2 г или однократное назначение гентамицина 240 мг внутримышечно и азитромицина 2 г перорально, особенно когда определяется повышенная МИК цефалоспоринов по отношению к выделенным бактериям.

Лицам с неэффективностью лечения по альтернативной схеме рекомендовано однократное назначение цефтриаксона 250 мг внутримышечно и азитромицина 1 г перорально. Контрольная оценка излечения должна быть проведена через 7-14 дней после повторного лечения. Рекомендованным методом исследования является бактериологический посев (желательно с одновременным применением МАНК) с определением чувствительности к антибиотикам при выделении N. go­norrhoeae. Лечащие врачи должны убедиться, что сексуальные партнеры, имевшие контакт с пациентом в течение предшествующих 60 дней, оперативно обследованы культуральным методом и получили эмпирическое лечение, аналогичное назначенному пациенту.

Гонококковый конъюнктивит

В соответствии с результатами единственного опубликованного исследования (1989) по лечению гонококкового конъюнктивита у взрослых терапия цефтриаксоном 1 г внутримышечно однократно у всех 12 участников была успешной. Поскольку гонококковый конъюнктивитнаблюдается нечасто и данные о его лечении у взрослых ограничены, рекомендовано консультироваться с инфекционистами.

Рекомендованная схема терапии: цефтриаксон 1 г внутримышечно однократно и азитромицин 1 г перорально однократно.

Рекомендуется одноразовое промывание инфицированного глаза физиологическим раствором.

Ведение сексуальных партнеров

Пациенты должны быть осведомлены о необходимости направления их половых партнеров на обследование и лечение.

Диссеминированная гонококковая инфекция

вверх

Проявлением диссеминированной гонококковой инфекции (ДГИ) часто являются петехиальная или пустулезная сыпь на коже конечностей, асимметричная полиартралгия, теносиновиты либо олигоартикулярные септические артриты. В редких случаях инфекция вызывает развитие перигепатита, эндокардита или менингита. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae, вызывающие ДГИ, могут быть причиной минимального воспаления гениталий. При подозрении на ДГИ должны быть проведены МАНК и посевы материала с урогенитальных и экстрагенитальных участков наряду с образцами с зон диссеминации (например кожи, синовиальной жидкости, крови, ликвора). Обязательно определение чувствительности к антибиотикам всех выделенных штаммов N. gonorrhoeae.

Госпитализация пациента и консультация инфекциониста рекомендуются для назначения стартовой терапии, особенно лицам, склонным к нарушению режима лечения, с неточным диагнозом или имеющим гнойный синовиальный выпот и другие осложнения. Необходимо проведение обследования для исключения эндокардита и менингита.

Лечение артрита и синдрома артрита-дерматита

Рекомендованная схема терапии: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч и азитромицин 1 г перорально однократно.

Альтернативные схемы терапии: цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч или цефтизоксим 1 г внутривенно каждые 8 ч и азитромицин 1 г перорально однократно.

При лечении синдрома артрита-дерматита можно перейти на прием перорального препарата соответственно результатам определения антибактериальной чувствительности через 24-48 ч после стойкого клинического улучшения, продолжая курс терапии по меньшей мере в течение 7 дней.

Лечение гонококкового менингита и эндокардита

Рекомендованная схема терапии: цефтриаксон 1-2 г внутривенно каждые 12-24 ч и азитромицин 1 г перорально однократно.

Длительность лечения ДГИ должна определяться при консультации с инфекционистом. Вопросы лечения ДГИ регулируются в соответствии с результатами исследования чувствительности к антибиотикам. В ожидании результатов обследования решение о лечении принимается исходя из клинических проявлений. Терапия менингита по рекомендуемым схемам должна продолжаться в течение 10-14 дней. Парентеральная антимикробная терапия эндокардита назначается как минимум на 4 нед.

Ведение половых партнеров

У партнеров пациентов с ДГИ гонорея часто имеет бессимптомное течение. Врачи должны инструктировать пациентов о необходимости направления половых партнеров, с которыми они имели контакт в течение последних 60 дней, на обследование и эмпирическое лечение.

Гонококковая инфекция у детей

вверх

Сексуальное насилие является самой частой причиной гонококковой инфекции у младенцев и детей. У детей, подвергшихся сексуальному насилию, аноректальная и фарингельная инфекции, вызванные N. gonorrhoeae, часто протекают бессимптомно.

Диагностика

Имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать МАНК мальчикам. Культуральные методы остаются предпочтительными в диагностике заболевания у мальчиков и выявлении возбудителя в материале с экстрагенитальных участков независимо от гендерной принадлежности. Окрашивание по Граму является недостаточным для обследования детей препубертатного периода и не рекомендуется для диагностики и исключения гонореи. При наличии признаков ДГИ необходимо провести выделение бактериальной культуры и определение чувствительности к антибиотикам в образцах с соответствующих участков.

Рекомендованная схема терапии неосложненных гонококкового уретрита, фарингита и проктита у детей с весом ≤ 45 кг:цефтриаксон 25-50 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно, доза не должна превышать 125 мг.

Рекомендованная схема терапии неосложненных гонококкового уретрита, фарингита и проктита у детей с весом > 45 кг: лечение по одной из схем, рекомендованных для взрослых.

Рекомендованная схема терапии бактериемии или артрита у детей с весом ≤ 45 кг: цефтриаксон 50 мг/кг (максимальная доза 1 г) внутримышечно или внутривенно 1 раз/сут в течение 7 дней.

Рекомендованная схема терапии бактериемии или артрита у детей с весом > 45 кг: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно 1 раз/сут каждые 24 ч в течение 7 дней.

Касательно применения двойной терапии у детей с гонококковой инфекцией данных не имеется.

Контрольное бактериологическое исследование в периоде наблюдения не требуется. Для применения у детей рекомендованы цефалоспорины только для парентерального введения. Все дети с выявленной гонококковой инфекцией должны быть обследованы с целью исключения хламидиоза, сифилиса и ВИЧ.