Этиология

Причиной инфекционных уретритов могут быть различные микроорганизмы. Наличие внутриклеточных грамнегативных диплококков в уретральном мазке свидетельствует о гонококковой инфекции, которая часто сопровождается хламидиозом.

Негонококковый уретрит (НГУ), который диагностируется при выявлении во время микроскопии уретрального секрета признаков воспаления при отсутствии внутриклеточных грамнегативних диплококков, в 15-40 % случаев обусловлен С. trachomatis. Однако распространенность хламидийного уретрита варьирует в зависимости от возраста, причем более низкая частота поражения отмечается среди лиц преклонного возраста. Верификация диагноза хламидиоза является крайне важной, поскольку в таком случае необходимо сообщить партнеру (особенно женщине) больного о необходимости проведения обследования и лечения. Наиболее распространенные осложнения хламидийного НГУ у мужчин – эпидидимит, простатит и реактивный артрит.

M. genitalium передается половым путем, ассоциируется с симптомами уретрита и в США выявляется в 15-25 % случаев НГУ.

T. vaginalis может быть возбудителем НГУ у гетеросексуальных мужчин, но распространенность инфекции значительно варьирует в зависимости от региона проживания пациентов. В некоторых случаях причиной НГУ могут быть специфические патогены, такие как вирусы простого герпеса, Эпштейна – Барр, аденовирусы. Данных, подтверждающих этиологическую роль других видов микоплазмы и уреаплазмы, недостаточно. Диагноз и лечение этих инфекций проводится при подозрении на наличие патогенов (контакт с больным трихомониазом, патологические изменения уретры, выраженная дизурия или воспаление наружного мочеиспускательного отверстия, свойственные генитальному герпесу), а также в случае неэффективности обычной терапии НГУ. Редко причиной НГУ являются кишечные бактерии, что может быть связано с анальным сексом.

Диагностика

Для установления диагноза уретрита необходимо наличие объективных доказательств воспалительного процесса. Тем не менее, если диагностические тесты по месту оказания медицинской помощи пациентам недоступны, они должны быть обследованы посредством МАНК и пролечены по схемам, эффективным в отношении и гонореи, и хламидиоза.

Диагноз уретрита устанавливают на основании таких клинических симптомов и лабораторных тестов:

• наличие слизистых, слизисто-гнойных или гнойных выделений;

• выявление ≥ 2 лейкоцитов в иммерсионном поле зрения при микроскопии окрашенных по Граму мазков уретрального секрета. Окрашивание по Граму является высокочувствительным и специфичным тестом для диагностики уретрита как гонококковой, так и негонококковой природы. Альтернативным методом является окрашивание метиленовым синим или генцианвиолетом. Диагноз гонококковой инфекции подтверждается при наличии лейкоцитов, содержащих внутриклеточные грамнегативные диплококки;

• в случае позитивного результата теста на лейкоцитарную эстеразу в утренней моче или обнаружения ≥ 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения центрифугированного осадка порции утренней мочи.

При наличии критериев уретрита (обнаружение ≥ 2 лейкоцитов в иммерсионном поле зрения при микроскопии уретрального секрета и отсутствии внутриклеточных диплококков) пациенты должны быть обследованы путем МАНК на N. gonorrhoeaе и С. trachomatisи наблюдаться в соответствии с рекомендациями по ведению больных НГУ. Мужчины при наличии по меньшей мере одного из критериев уретрита и невозможности окрашивания мазков по Граму или другим способом должны быть обследованы посредством МАНК и пролечены по схемам, эффективным в отношении и гонореи, и хламидиоза.

При наличии симптомов, но отсутст­вии объек­тивных критериев уретрального воспаления, тестирование при помощи МАНК на N. gonorrhoeaеи С. trachomatis может идентифицировать инфекцию. При положительных результатах необходимо назначить соответствующее лечение и направить полового партнера пациента на обследование и лечение.

Эмпирическое лечение симптомов уретрита без объективного подтверждения его этиологии рекомендуется только больным группы высокого риска инфицирования и с низкой вероятностью последующего посещения. Такие пациенты должны получить лечение, эффективное в отношении как гонореи, так и хламидиоза.

Негонококковый уретрит

вверх

Диагностика

НГУ является неспецифическим заболеванием, причиной которого могут быть многие возбудители. Диагноз НГУ устанавливается на основании характерных симптомов при наличии микроскопических признаков воспаления и отсутствии грамотрицательных диплококков. Все пациенты с подтвержденным диагнозом НГУ должны быть обследованы на наличие гонореи и хламидиоза. Рекомендуется проведение МАНК ввиду их высокой чувствительности и специфичности. Установление специфичного диагноза потенциально снижает частоту развития осложнений, реинфекции и передачи инфекции партнерам. Необходимость обследования на трихомониаз должна рассматриваться в регионах или популяциях высокого распространения этой инфекции.

Лечение

Эмпирическое лечение следует начинать сразу же после установления диагноза. Самыми эффективными препаратами для лечения хламидийного уретрита являются азитромицин и доксициклин. НГУ, вызванный М. genitalium, лучше поддается лечению азитромицином.

Рекомендованные схемы лечения:

• азитромицин 1 г перорально однократно или 

• доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 7 сут.

Альтернативные схемы лечения:

• эритромицин 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней или

• эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней, или

• левофлоксацин 500 мг перорально однократно в течение 7 дней, или

• офлоксацин 300 мг перорально дважды в сутки в течение 7 дней.

Схема с применением однократной дозы ассоциируется с более высоким уровнем комплаенса по сравнению с другими режимами. Для улучшения приверженности к назначенной терапии препараты должны быть выданы в клинике, и прием первой дозы необходимо проводить под непосредственным наблюдением врача. С целью минимизации распространения инфекции и повторного заражения мужчины, получающие терапию по поводу НГУ, а также их партнеры должны быть предупреждены о необходимости воздержания от сексуальных контактов на весь период лечения. Пациенты с установленным диагнозом НГУ должны быть обследованы на ВИЧ и сифилис.