Раздел 1. «Оценка данных рентгеновских маммографических исследований»

Для правильной трактовки результатов маммограмм необходимо наличие следующей информации:

- результатов клинического обследования гинеколога с осмотром молочных желез (выявление изменений кожи и сосков, пальпируемых образований, лимфоаденопатии), уточнение данных анамнеза, гормонального статуса;

- заполненной пациенткой анкеты скриннинговой ММГ (приложение. №1).

Результат скриннинговой маммографии должен быть оформлен в виде стандартизированного протокола. Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке ММГ целесообразно применять независимую расшифровку снимков двумя врачами (предпочтительно) или повторную (одним врачом через день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего обследования.

Протокол описания маммограмм (приложение №2) должен включать:

1. Показания к исследованию (скриннинговое, диагностическое);

2. Оценка типа структуры молочной железы (МЖ);

3. Оценка кожи, сосков, характера изменений структурных элементов, протоков, лимфоузлов. Описание выявленной патологии: очаговых изменений, кальцинатов, измененных лимфатических узлов;

4. Сравнение с предыдущими ММГ;

5. Заключение с определением категории BI-RADS;

6. Рекомендации в отношении дополнительных исследований, консультаций специалистов, сроков следующего обследования.

Расположение маммограмм на негатоскопе/экране монитора и при печати снимков должно быть в зеркальном отражении, симметрично с четкой маркировкой: ММГ в прямых проекциях – «П» и «Л» в наружных отделах, в косых проекциях – «ПК» и «ЛК» в верхних квадрантах (приложение №4).

Критерии качества маммограмм: правильная маркировка, четкая дифференциация всех структур железы. На краниокаудальной ММГ - выведение соска на контур по центру, максимальный захват всей железы до грудной мышцы. На косой ММГ - выведение соска на контур, визуализация грудной мышцы до перпендикуляра, опущенного из соска, угол между краем пленки, примыкающим к грудной стенке и грудной мышцей примерно 20 градусов. Отсутствие на снимках складок кожи.

Типы строения молочных желёз при ММГ:

Тип 1: Молочные железы с преимущественным жировым компонентом фиброзно-железистой ткани менее 25% объема МЖ.

Тип 2: Есть очаги фиброзно-железистой ткани, занимающие от 25 до 50% объема МЖ.

Тип 3: Фиброзно-железистая ткань занимает от 51 до 75% площади маммограммы, что может затруднить выявление небольших образований.

Тип4: Очень плотные молочные железы, процент фиброзно-железистой ткани более 75% объема МЖ, что значительно снижает чувствительность ММГ.

Тип5: Наличие имплантатов молочных желёз.

Терминология описания ММГ:

1. Образование - объемная структура, выявляемая в 2-х проекциях и характеризующаяся:

1. формой: округлая, овальная, дольчатая, неправильная;

2. контурами: чёткие (на протяжении не менее 75%), скрытые (суперпозиция), полицикличные, нечёткие, звёздчатые;

3. плотностью:

   1. жировой плотности;

   2. низкой плотности, но не плотности жира;

   3. плотность образования соответствует плотности окружающей железисто-фиброзной ткани МЖ;

   4. плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы;

4. размерами.

Если структура определяется в одной проекции, используется термин «уплотнение». В этом случае необходимо дообследование (УЗИ, МРТ и т.д.) с целью уточнения наличия объемного образования.

2. Кальцинаты при ММГ (описываются морфологические признаки и характер их распределения):

   1. I группа кальцинатов: типично доброкачественные:

1. кальцинаты по типу «попкорна» (более 2-3 мм в диаметре) - инволютивные кальцинированные фиброаденомы;

2. сосудистые кальцинаты - в виде параллельных линий. При только начинающемся процессе, кальцинаты могут располагаться только вдоль одной стенки, распределяясь по типу «дорожки». В этом случае нужно проследить ход сосуда, иначе они считаются подозрительными на злокачественные протоковые кальцинаты;

3. крупные палочковидные кальцинаты (более 1мм в диаметре), в виде сплошных или прерывистых тяжей. Располагаются по ходу протоков, сходятся по направлению к соску. У женщин старше 60 лет образуются в расширенных протоках;

4. круглые кальцинаты могут быть разного размера, они считаются доброкачественными, если расположены беспорядочно. При выявлении изолированных групп мелких кальцинатов следует убедиться в отсутствии динамики при сравнении с предыдущими ММГ;

5. кожные кальцинаты (для подтверждения кальцинатов кожи необходимы дополнительные снимки для выведения их на контур);

6. кольцевидные или по типу «яичной скорлупы» (жировые кисты, участки жирового некроза, кальцификация секрета в протоках);

7. «молочко кальция» - это осаждение кальция в кистах. В прямой проекции их проявления не типичны - рыхлые, округлые, бесформенные. В косой проекции - полулунной формы с вогнутой поверхностью (подчеркивая стенки кист). Главный признак - отличие формы в зависимости от проекции;

8. кальцинаты швов;

9. дистрофические кальцинаты в месте травматического повреждения или после облучения. Характерна неправильная форма, размер более 0,5 мм в диаметре.

2. II группа кальцинатов: нетипичные кальцинаты (невозможно интерпретировать как однозначно доброкачественные):

   1. мелкие аморфные (бесформенные с размытыми краями) гетерогенные кальцинаты. При диффузном, двухстороннем распространении - вероятнее доброкачественного характера. Сгруппированные, с сегментарным или линейным распределением - подозрение на злокачественный процесс;

   2. крупные неоднородные кальцинаты, имеющие неправильную форму, склонные к слиянию, крупнее 5 мм в диаметре. Могут быть признаком злокачественных образований или формирующихся дистрофических кальцинатов.

3. III группа: кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса:

   1. полиморфные или гетерогенные кальцинаты (различной формы и размера), чаще менее 0,5 мм в диаметре);

   2. «протоковые» - мелкие линейные или ветвящиеся кальцинаты, длиной до 1 мм, в виде прерывающейся или пунктирной линии (заполнение раковыми клетками просвета протоков).

   3. микрокальцинаты (0,05-0,1 мм в диаметре) пылевидные, чаще сгруппированные в объеме менее 2 кубических сантиметров.

Описание распределения кальцинатов при ММГ:

1. Диффузное - рассеянное по всей МЖ.

2. Региональное распределение – на большом участке МЖ (более 2 кубических сантиметров, не являющемся зоной ветвления одного протока.

3. Сгруппированные кальцинаты (не менее 5 на площади до 1 кубического сантиметра).

4. Линейное распределение - в виде дорожки или линии с разветвлением.

5. Сегментарное распределение - в пределах одного или нескольких протоков.

6. В виде схожих групп.

Дополнительные признаки, указываемые в описании исследования при ММГ:

1. Втяжение кожи.

2. Утолщение кожи (более 2 мм) с указанием толщины, локализации, протяженности и реакции прилежащих участков.

3. Образования на коже (невусы, шрамы, татуировки).

4. Втяжение соска (оценка субареолярной зоны, симметричность, давность наблюдаемых изменений).

5. Общая асимметрия - объем железистой ткани в одной МЖ значительно больше. При отсутствии нарушения архитектоники, злокачественных кальцинатов и пальпируемого образования - вариант нормального строения.

6. Утолщение элементов стромы (фиброзных перегородок молочной железы, связок).

7. Нарушение архитектоники - термин используется при описании участка ткани молочной железы с нарушением привычной анатомической структуры: изменен нормальный ход стромальных элементов, имеется локальная звездчатость, отмечаемая в 2-х проекциях, но образование не визуализируется.

8. Асимметричные тубулярные структуры или одиночные расширенные протоки.

9. Очаговая асимметрия - участок железистой ткани, определяемый в 2-х проекциях, без наличия определённых границ и который нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного образования). Может оказаться нормальным участком ткани МЖ, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса.

10. Интрамаммарный лимфатический узел - чётко отграниченное образование, бобовидной формы с просветлением внутри, в области ворот, чаще менее 10 мм в длину.

11. Подмышечные лимфоузлы (если визуализируются, указать форму, структуру, размер, склонность к конгломерации, симметричность изменений). Необходимо помнить, что достоверно оценить структуру лимфатических узлов позволяет лишь УЗИ. Заключение о лимфоаденопатии правомочно лишь при выявлении патологических изменений: округление, склонность к конгломерации, увеличение размеров более 20 мм в диаметре.

Описание локализации патологического процесса при ММГ:

Общепризнанной схемой для указания локализации изменений в МЖ является деление её на квадранты: верхне-наружный, верхне-внутренний, нижне-наружный и нижне-внутренний, выделяют также аксиллярный отросток. По глубине определяют: передний (премаммарная клетчатка), срединный (центральный) и задний (ретромаммарная клетчатка) отделы, а также субареолярную зону (приложение №5).