1) При зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше;

2) При вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;

3) Після народження голівка має «баштову» форму.

Лобове вставлення розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляються надбрівні дуги, корінь носа, очні ямки.

Лицеве вставлення — крайній ступінь розгинальних вставлень, пологи у розгинальному вставленні мають затяжний пе­ребіг, значно підвищують ризик травматизму матері і плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому вигляді.

Біомеханізм пологів пре передньогаловному вставленні:

І момент - розгинання голівки, внаслідок чого вона буде проходити всі площини таза прямим розміром (12 см, окружність 34 см); провідна точка -велике тім'ячко;

ІІ момент - внутрішній поворот галівки потилицею до крижів, лобом до лона матері.

ІІІ момент - згинання голівки - складається а двох підмоментів:

а) згинання голівки; після прорізування тім'ячка і доба ділянка перенісся підходить під лонну дугу, утвор. першу точку фіксації, навколо якої відбувається згинання. Під час згинання наро­джується потилиця;

б) розгинання голівки; при цьому точками фіксації є підпотилична ямка і верхівка куприка.

IV момент — внутрішнє повертання плечків та наружне повертання голівки.

Біомеханізм пологів при лобних вставленнях (голівка вставляється великим косим розміром (13—13,3 см, окружність 38—40 см) також складається з чотирьох моментів, як і при 1-му ступені розгинання, тільки точка фіксації у першому підмоменті третього моменту біомеханізму пологів міститься на верхній щелепі плода. Пологи завер­шуються у задньому виді при недоношеному плоді. Лобне вставлення — це показання до кесарського розтину.

Біомеханізм пологів при лицевому вставленні проходить при мак­симальному розгинанні голівки, провідною точкою є підборіддя, точка фіксації — ділянка під'язикової кістки. Головка просувається через всі площини малого таза вертикальним розміром (9 см, окружність 33 см). Потилиця спрямована до крижів. При передньому виді пологи немож­ливі. Якщо голівка не фіксована щільно, показаний кесарський розтин, якщо вона у порожнині таза — краніотомія (звичайно, на мертвому плоді).

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА

Поперечне положення плода потребує до себе уваги лише з 35-го тижня вагітності, оскільки з цього строку плід займає фіксоване положення і може зали­шатися в такому стані до моменту пологів і в пологах. У строці 35—36 тижнів існує можливість виправити положення плода, провівши зовнішній поворот при відсутності протипоказань. Слід підкреслити, що розрізняють два профілактичні повороти: на розміщену нижче частину (при косих положеннях) і на голівку (при поперечному положенні пло­да). При невдалому повороті на нижче розміщену частину вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пильним лікарським наглядом. У період пологів виникає загроза не тільки для життя плода, а й для життя матері. Якщо не змінити положення плода в поздовжнє, може настати розрив матки, внаслідок чого гине плід і виникає загроза для життя роділлі.

Крім розриву матки, пологи при косому і поперечному положенні можуть ускладнюватися передчасним відходженяям навколоплідних вод і випаданням дрібних частин плода в результаті відсутності поясу сти­кання. Пологи при поперечному положенні плода частіше, ніж в інших випадках, ускладнюються первинною слабістю, ендометритом тощо. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору методу розродження при неправильних положеннях плода.

Потрібно зважати, що після виливання вод і тугого захвачу­вання плода стінками матки, незалежно від ступеня розкриття шийки матки, настає запушене поперечне положення пдода. Методи ведення пологів при цьому: при наявності живого плода і відсутності інфекції допускається операція кесарського розтину. Якщо води вилились більше як 6-8 годин тому, показано: плодоруйнуюча операція, навіть при наявності живого плода або кесарський розтин з захисним варіантом. Лише в рідких випадках, якщо пологи при поперечному положенні плода супроводжуються активною пологовою діяльністю, плід недоно­шений, води збереглися до моменту повного розкриття, можна провести виправлення положення плода шляхом класичного комбінованого аку­шерського повороту на ніжку (ця операція зараз вико­нується дуже рідко). Запущене поперечне положення плода є протипоказанням для виконання даної операції.

Класичний внутрішній поворот плода на ніжку

Показання: поперечні положення плода.

Умови: 1) повне відкриття маткового зіва; 2) плідний міхур цілий або води щойно відійшли; 3) рухомість плода в порожнині матки повністю збереглася; 4) відповідність між величиною плода і розмірами таза.

Техніка операції Операція складається з таких моментів: введення руки, відшукування ніжки, захоплення ніжки, власне поворот.

Перед операцією роблять повторне зовнішнє і вагінальне дослідження для уточнення положення, позиції плода, ступеня розкрит­тя зіва та інших даних.

Введеня руки. В порожнину матки звичайно вводять праву руку, якою легше працювати. При повороті з поперечного положення в поз­довжнє слід вводити руку, яка відповідає тазовому кінцеві плода (при першій позиції — ліву, при другій — праву).

Зовнішньою рукою розсувають статеву щілину, руку, вибрану для повороту (внутрішню),скдадають конусом, вводять у вагіну і просувають до зіву матки (тил кисті має бути обернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, зовнішню руку переносять на дно матки. Після цього розривають плідний міхур і вводять руку в матку.

Відшукання ніжки. При поперечних положеннях вибір ніжки за-лежить від виду — при передньому виді (спинка наперед) захоплюють ніжку, розміщену нижче, при задньому — розміщену вище. Для відшукання ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвової западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукання ніжки зовнішньою рукою просувають тазовий кінець плода донизу, назустріч внутрішній руці.

Ніжку захоплюють двояким способом: 1) гомілку захоплюють усією рукою; чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, великий па­лець розміщують уздовж литкових м'язів, кінець його досягає підколінної ямки; 2) вказівним і середнім пальцями ніжку захоплюють у ділянці кісточок, великий палець підтримує стопу. Перший спосіб захоплювання ніжок надійніший,

Власне поворот плода Після захоплення ніжки зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки, в цей час внутрішньою рукою ніжку зводять донизу, виво­дять через вагіну назовні. Поворот вважається закінченим після того, як ніжку виведено із статевої щілини до коліна. Це свідчить про те, що плід розміщений у поздовжньому напрямі.

При поперечному положенні в момент відходження вод часто випадає ручка. Ручку не вправляють, беруть на петлю з стерильного бинта і відводять у бік симфізу. Під час повороту ручка сама втягується в статеві шляхи.

ВИТЯГАННЯ ПЛОДА ЗА ТАЗОВИЙ КІНЕЦЬ

Необхідно визначити різницю між ручною допомогою та витяган­ням плода за тазовий кінець.

Ручна допомога - не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Витягання плода за тазовий кінець - це операція, завдяки якій плід, який перебуває в одному з трьох варіантів тазового передлежання, витягується з пологових шляхів.

Є три види операції витягання плода за тазовий кінець: витягання плода за одну ніжку, за дві ніжки, за паховий згин. Для всіх видів операцій витягання плода за тазовий кінець показання та умови є

одними і тими самими.

Показаннями для витягання плода за тазовий кінець є всі ті ускладнення, які вимагають термінового закінчення пологів.

1. Прееклампсія та еклампсія в пологах.

2. Розлади дихання або серцевої діяльності при захв.легень і ССС

3. Захв. нирок та інші тяжкі екстрагенітальні захворю­вання,

4. Підвищення температури під час пологів (ендометрит).

5. Слабість пологової діяльності.

6. Асфіксія плода.

Умови

1. Шийка матки повинна бути повністю відкрита.

2. Плодовий міхур розірваний.

3. Розміри голівки повинні відповідати розмірам таза.

4. Живий плід.

Операція витягання плода за одну ніжку

Ця операція проводиться при неповних ножних передлежаннях, для виконання її інструментів не потрібно.

Техніка операції складається з трьох етапів.

І етап - витягання плода до нижнього кута лопаток. Ви­конання його складається з трьох послідовних моментів:

1) передня ніжка захоплюється всією рукою, причому великий палець розміщується паралельно довжині гомілки (за Феноменовим), а не переплітається з нею під кутом. Решта пальців охоплюють гомілку спереду;

2) тракціями донизу дістається нижня кінцівка, при цьому треба стежити, щоб задня поверхня ніжки була повернута дозаду (передній вид). Ніжку в міру витягання захоплюють якомога ближче до статевої щілини (її можна витягати і обома руками). З-під симфізу народжується ділянка переднього пахового згину і крило здухвинної кістки. Ця область фіксується під симфізом для того, щоб задня сідниця прорізалася над промежиною. Потім обома руками переднє стегно піднімається доверху, задня сідниця народжується над промежиною. Задня ніжка випадає сама або її витягають;

3) після народження сідниць руки хірурга переносяться на плід так, щоб великі пальці розміщувались на крижах, а решта охоплюють стегна. Тракції виконуються вниз і на себе. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою вперед до симфізу.

Руки не можна розміщувати на животі, оскільки це загрожує пошкодженням органів черевної порожнини. Тракціями на себе тулуб витягається до області нижнього кута лопатки. На цьому закінчується перший етап операції.

ІІ етап - звільнення плечового поясу. Він складеться з двох моментів:

1) перший — звільнення заднього плічка і ручки. Для цього плід захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб піднімають доверху і в сторону, паралельно паховому згину, протилежному стороні ручки, що звільнюється. Після цього два або чотири пальці (півруки) вводять у пологові шляхи з боку крижової западини, куди повернута спинка плода і міститься плечко. Потім опускають пальці до ліктьового згину і виво­дять ручку до обличчя і передньої поверхні грудей. При цьому плід переводиться у серединне положення. Нерідко слідом за цим народжу­ються переднє плечко і рука. Якщо цього не відбувається, приступають до другого моменту;

2) другий — звільнення переднього плічка і руки. Для цього передню ручку переводять назад. З цією метою лікар обома руками охоплює тулуб з ручкою, що народилася і повертає у косий розмір, протилежний тому, я якому він перебуває. При цьому необхідно, щоб спинка і потилиця були повернуті вперед. Тепер плічко і ручка повер­нуті назад і їх витягають тими самими прийомами, що і задню ручку.

ІІІ етап - звільнення поступово голівки — також складається з двох моментів:

І) перший — згинання голівки. Плід саджають з розкинутими по обидві сторони ніжками на передпліччя тієї руки лікаря, яка звільняла останню ручку. Вказівним і безіменним пальцями тієї самої руки обе­режно притискують верхню щелепу з боків від носика, середній палець переводять до підборіддя (за Смеллі-Файт). Цими ж пальцями другої руки притискують до плода з боку спинки. Середнім пальцем тиснуть на потилицю, а інші вилкоподібно розміщують збоку від шиї, не тиснучи на ключицю. Долоня щільно прилягає до спинки плода. Палець, що міститься на підборідді, обережно наближає його до грудей, а пристав­лений до потилиці — тисне на неї. Таке об'єднання рухів зовнішньої і внутрішньої рук призводить до згинання голівки;

2) другий — прорізування голівки. Голівку витягують спершу донизу, а після появи волосистої частини — горизонтально і доверху. Завдяки цьому над промежиною викочується рот, ніс, лоб і, нарешті, потилиця. Згинати і виводити голівку можна також за методом Морісо-Левре.

Під час операції витягання плода помічник обережно тисне на дно матки, щоб зберегти правильне членорозміщення плода.

Операція витягання плода за обидві ніжки

Витяганая плода за обидві віжки виковується при повному нож­ному передлежанні. Кожна ніжка захоплюється рукою так, щоб великі пальці лежали вздовж ікроножного м'яза, а інші охоплювали гомілку, В міру витягання плода обидві руки акушера поступово ковзають по ніжках вверх так, щоб вони весь час містилися поблизу вульви.

Наступне витягання плода проводиться таким же чином, як і при тазовому передлежанні. При самовільному перебігу пологів спинка звичайно повертається наперед. При наявності заднього виду акушер повинен спробувати повернути плід спинкою на­перед.

Операція витягання плода за паховий згин

Вказівний палець одноіменної руки вводиться у відповідний па­ховий згин. Великий палець накладається на крижі по всій їх довжині.

При операції витягання за сідниці слід допомагати собі другою рукою, захоплюючи нею променевозап'ястний суглоб першої руки. За­хопивши таким чином тазовий кінець плода, намагаються підвести пе­редню сідницю під нижній край симфізу.

Тракції проводять під час потуги, їх напрямок залежить від по­ложення сідниць: при положенні їх не нижче 2 см від міжспінальної лінії перші тракції проводять круто вниз «на носки», при положенні в порожнині малого таза — «на коліна», при положенні на тазовому дні — «на себе».

Всякі спроби низвести ніжку при сідницях, що перебувають глибоко в тазу, є лікарською помилкою, яка призводить до переломів стегна. Тягнуча сила вказівного пальця спрямована на таз плода, а не на стегнову кістку з метою зниження переломів.

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА.

Будова щипців

Чотири категорії.

І. Франц. щипці (Левре), відповідно до напряму французького акушерства, яке дивилося на щипці як на інструмент, що не тільки витягає, а й стискає і зменшує розміри голівки, збудовані згідно з цією вимогою. Франц. щипці великі, грубі, замок їх нерухомий і закріплюється гвинтом.