Личная карточка постинсультного больного
ФИО пациента_________________________________ Дата рождения_______________Пол_____М/Ж______ Инсульт: ишемический ____ геморрагический____ Первичный_____ Повторный______ (указать какой по счету) Дата постановки диагноза___________________ |
|
Факторы риска (отметить галочкой): |
Наличие/отсутствие |
Принимаемые меры |
артериальная гипертония; |
|
|
курение |
|
|
патология сердца |
|
|
патология магистральных артерий головы |
|
|
нарушения липидного обмена |
|
|
сахарный диабет |
|
|
гемостатические нарушения |
|
|
злоупотребление алкоголем |
|
|
прием оральных контрацептивов |
|
|
Нарушения:
- Двигательные (апраксия)__________________________
Апраксия позы_______________________________________
Кинетическая апраксия_________________________________
Пространственная апраксия_____________________________
Апраксия одевания_____________________________________
Речевые (афазия)__________моторная____ сенсорная________
Агнозия – это отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира, так и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания.
агнозия зрительная______________________________________
слуховая_______________________________________________
обонятельная__________________________________________
вкусовая______________________________________________
тактильная_____________________________________________
аутотопагнозия (нарушено узнавание собственного тела и его частей)_______
- Амнезия________________________________________________
Принимаемые лекарственные препараты: ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Привычный уровень АД____________ мм.рт.ст.
Другие заболевания в анамнезе____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Контактный телефон лечащего врача, медицинской сестры, адрес поликлиники: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________