13.Бужування стравоходу

Бужування стравоходу проводиться з діагностичними і лікувальними цілями при рубцевих стенозах. Процедура здійснюється лікарем. Повинні бути приготовані: эзофагоскоп, стерильні стравохідні бужі, 2% розчин дикаїну, стерильне вазелінове масло. Бужування стравоходу проводять натщесерце. За 30 хв - 1 годину до бужування вводять підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну для зменшення слиновиділення. Бужування стравоходу проводять в положенні хворого сидячи. Починають з введення найбільш тонкого бужа, переходячи до наступних номерах. Протипоказано бужування стравоходу при запаленні слизової оболонки порожнини рота і глотки. При ускладненні бужування стравоходу - прорив стінки стравоходу - потрібна негайна операція.

Бужування стравоходу проводять при його звуженнях рубцевого і рідше пухлинного походження. У разі рубцевих стенозів стравоходу в результаті хім опіку або пептичного езофагіту Б. є головним способом зцілення. Розрізняють ранній (профілактичне) бужування (у гострій стадії хім опіку) і пізніше (при сформованої стриктуре). Протипоказаннями до Б. є повне рубцеве заращение харчового тракту, тяжкий езофагіт, перфорація травного тракту в анамнезі, стравохідні нориці і дивертикули стравоходу.

Більш поширені форсоване Б. харчового тракту, для проведення якого запропоновано декілька методик. Більш застосовним є бужування стравохідних стриктур порожніми рентгеноконтрастними бужами по залізниці струні-провіднику. Функцію виконують через один день під рентгенологічним контролем. Під час курсу бужування проводять протизапальне і розсмоктуючу терапію. Бужування вважається дієвим при розширенні стриктури до найбільшого поперечника(Буж № 40 за шкалою Шаррьера) на довгий термін.

Самим небезпечним ускладненням є перфорація травного тракту, викликає гнійний медіастиніт і часто потребує оперативного лікування. Частіше зустрічаються загострення езофагіту і стравоходу кровотеча в результаті надриву слизової оболонки. При всьому цьому проводять протизапальне терапію, припиняють бужування і деякий час використовують парентеральне харчування.

Прогноз відповідний при сегментарних стриктурах, не ускладнених укороченням харчового тракту, грижею стравохідного отвору діафрагми і рефлюкс-езофагітом. Найменш відмінно Б. при протяжних післяопікових стенозах і при пептичних стриктурах, що з’явилися після операцій, які порушують жомно-клапанну функцію кардії (проксі-бітної резекції шлунка, операції з приводу кардіоспазм та ін.)

14 Непрямий масаж серця.

Масаж серця - механічна дія на серце після його зупинки з метою відновлення його діяльності та підтримки безперервного кровотоку до відновлення роботи серця. Показаннями до масажу серця є всі випадки зупинки серця. Серце може перестати скорочуватися від різних причин: спазму коронарних судин, гострої серцевої недостатності, інфаркту міокарда, важкої травми, ураження блискавкою або електричним струмом і т.д. Ознаки раптової зупинки серця - різка блідість, втрата свідомості, зникнення пульсу на сонних артеріях, припинення дихання або поява рідкісних, судорожних вдихів, розширення зіниць.

.	Існують два основних види масажу серця: непрямий, або зовнішній (закритий), і прямий, або внутрішній (відкритий).  Непрямий масаж серця заснований на тому, що при натисканні на груди спереду назад серце, розташоване між грудиною і хребтом, здавлюється настільки, що кров із його порожнин надходить у судини. Після припинення натискання серце розправляється і в порожнині її надходить венозна кров.  Непрямим масажем серця повинен володіти кожна людина. При зупинці серця його треба починати якомога швидше. Найбільш ефективний масаж серця, початий негайно після зупинки серця.
Ефективність кровообігу, створюваного масажем серця, визначається за трьома ознаками: виникнення пульсації сонних артерій у такт масажу, звуження зіниць і появі самостійних вдихів. Ефективність непрямого масажу серця  забезпечується правильним вибором місця прикладання сили до грудної клітки потерпілого (нижня половина грудини негайно над мечовидним відростком). Руки массирующего повинні бути правильно розташовані (мал. 3.5, 3.6 - проксимальну частину долоні однієї руки встановлюють на нижній половині грудини, а долоня іншої поміщають на тил першої, перпендикулярно до її осі; пальці першої китиці повинні бути злегка підведені і не чинити тиску на грудну клітину потерпілого).

Вони повинні бути випрямлені в ліктьових суглобах. Виробляє масаж повинен стояти досить високо (іноді на стільці, табурети, підставки, якщо хворий лежить на високій ліжка або на операційному столі), як би нависаючи своїм тілом над потерпілим і чинячи тиск на грудину не тільки зусиллям рук, але й вагою свого тіла. Сила натиснення повинна бути достатньою, для того щоб змістити грудину по направленню до хребта на 4-6 см (рис. 3.7). Темп масажу повинен бути таким, щоб забезпечити не менше 60 стиснень серця в 1 хв. При проведенні реанімації двома особами массирующий здавлює грудну клітку 5 разів з частотою приблизно 1 раз в 1 секунду, після чого другий надає допомогу робить один енергійний і швидкий видих з рота в рот або в ніс потерпілого. В 1 хв здійснюється 12 таких циклів. Якщо реанімацію проводить одна людина, то вказаний режим реанімаційних заходів стає нездійсненним; реаніматор змушений проводити непрямий масаж серця в більш частому ритмі - приблизно 15 стиснень серця за 12 секунд, потім за 3 секунди здійснюється 2 енергійних вдування повітря в легені; за 1 хв виконується 4 таких цикли, а в підсумку - 60 стиснень серця і 8 вдихів. 

.

При попаданні великої кількості повітря не в легені, а в шлунок здуття останнього утруднить порятунок хворого. Тому доцільно періодично звільняти його шлунок від повітря, натискаючи на епігастральну (подложечную) область (рис. 3.8).  Непрямий масаж серця може бути ефективним тільки при правильному поєднанні зі штучною вентиляцією легень. Час проведення серцево-легеневої реанімації повинне проводитися не менше 30-40 хвилин або до прибуття медичних працівників.

Компресія грудної клітки. Фундаментальною проблемою штучної підтримки кровообігу є дуже низький рівень (менше 30% від норми) серцевого викиду (СВ), що створюється при компресії грудної клітки. Компресія, як правило, забезпечує підтримання систолічного АТ на рівні 60–80 мм рт.ст., тоді як діастолічний АТ не перевищує 40 мм рт.ст. і як наслідок — зумовлює низький рівень мозкового (30–60% від норми) та коронарного (5–20% від норми) кровотоку. Під час проведення компресій грудної клітки коронарний перфузійний тиск підвищується поступово, тому з кожною черговою паузою, необхідною для проведення дихання з рота до рота, він швидко знижується. Проте проведення кількох додаткових компресій зумовлює відновлення початкового рівня мозкової та коронарної перфузії. Було показано, що співвідношення числа компресій до частоти дихання 30:2 є ефективнішим, ніж 15:2, забезпечуючи найбільш оптимальне співвідношення між кровотоком та доставкою кисню, у зв’язку з чим співвідношення числа компресій і числа штучних вдихів як для одного, так і для двох реаніматорів має становити 30:2.

Техніка проведення компресії грудної клітки. Перш за все, це правильне укладання хворого на рівну тверду поверхню. Після цього визначають точку компресії шляхом пальпації мечоподібного відростка і відступу на два поперечні пальці вгору (рис. 1, A), кладуть одну руку долонною поверхнею на межі середньої та нижньої третини груднини (пальці розміщують паралельно ребрам), а на неї — іншу.

Можливе розміщення долонь за принципом «замка» (рис. 1, Б). Компресію проводять випрямленими в ліктьових суглобах руками, використовуючи частину маси свого тіла (рис. 1, В).

Компресію грудної клітки необхідно проводити з частотою не менше 100/хв (близько 2 компресій за секунду), на глибину не менше 5 см, роблячи паузу на проведення штучного дихання методом «з рота до рота» або через лицьову маску, мішком Амбу через лицьову маску, мішком Амбу через ларингеальну маску або повітровод (що знижує ризик аспірації).

При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї компресія грудної клітки має проводитися з частотою не менше 100/хв, вентиляція — з частотою 10/хв. При цьому компресія грудної клітки повинна проводитися з одночасним роздуванням легень, що збільшує коронарний перфузійний тиск.

Ознакою правильності й ефективності компресії грудної клітки є наявність пульсової хвилі на магістральних та периферичних артеріях.

Для визначення можливого відновлення самостійного кровообігу через кожні 2 хвилини СЛР роблять паузу (на 5 секунд) для визначення пульсу на сонних артеріях.

У дітей віком до 10–12 років компресію грудної клітки проводять однією рукою, причому співвідношення числа компресій і дихання має становити 15:2.

15.ШВЛ рот в рот і рот в ніс.

«Потрійний прийом». П. Сафаром було розроблено «потрійний прийом» на дихальних шляхах, що включає: закидання голови (рис. 2, Б), відкриття рота і висовування нижньої щелепи вперед (рис. 2, В, Г). При проведенні даного прийому відбувається натягнення передніх м’язів шиї, внаслідок чого язик висовується вперед, підіймається над задньою стінкою глотки і відкриває вхід до трахеї.

При проведенні маніпуляцій на дихальних шляхах необхідно пам’ятати про можливе пошкодження хребта в шийному відділі. З найбільшою вірогідністю травми шийного відділу хребта можуть виникати у двох груп потерпілих:

• жертв дорожніх аварій (людина була збита автомобілем або знаходилася під час зіткнення в автомашині);

• в разі падіння з висоти (зокрема, у «пірнальників»).

Таким потерпілим не можна нахиляти (згинати шию вперед) і повертати голову в сторони. У цих випадках необхідно виконати помірну витяжку голови на себе з подальшим утриманням голови, шиї і грудей в одній площині, виключаючи в «потрійному прийомі» перерозгинання шиї, із забезпеченням мінімального закидання голови та одночасного відкриття рота з висуненням нижньої щелепи вперед. При наданні першої медичної допомоги показане застосування фіксуючих шию комірів Шанця (рис. 2, Д).

Форсоване відкриття рота і ревізія порожнини рота. Одне тільки закидання голови не гарантує відновлення прохідності дихальних шляхів. Так, у 1/3 пацієнтів без свідомості за рахунок м’язової атонії носові ходи під час видиху закриваються м’яким піднебінням, що рухається подібно до клапана. Крім того, може виникнути потреба у видаленні з рота сторонніх тіл, що містяться в порожнині (згустки крові, блювотні маси, уламки зубів та інше).

Тому, перш за все, у осіб з травмами необхідно провести ревізію ротової порожнини і в разі необхідності — очистити її від стороннього вмісту.

Для відкривання рота використовують «прийом схрещених пальців». Лікар стає біля голови хворого (рис. 3, А). Вказівний палець лівої руки вводить у кут рота постраждалого і натискає на верхні зуби, потім напроти вказівного пальця поміщає великий палець на нижніх зубах (рис. 3, Б) і форсовано відкриває рота. Таким чином можна досягти значної розсувної сили, що дозволяє відкрити рота і оглянути його порожнину. За наявності сторонніх тіл — слід їх негайно усунути. Для цього повертають голову вправо, не змінюючи положення пальців лівої руки (рис. 3, В). Правим вказівним пальцем відводять правий кут рота вниз, що полегшує самостійне дренування ротової порожнини від рідкого вмісту (рис. 3, Г). Одним або двома пальцями, огорнутими хусткою або іншою матерією, очищають рот і глотку

Після зупинки кровообігу і під час проведення СЛР відбувається зниження податливості (комплаєнсу) легень. Це, в свою чергу, веде до підвищення тиску, необхідного для вдування оптимального дихального об’єму в легені пацієнта, що на фоні зниження тиску, який викликає відкриття гастроезофагеального сфінктера, сприяє попаданню повітря до шлунка, збільшуючи таким чином ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту. Тому при проведенні ШВЛ методом «з рота до рота» кожен штучний вдих повинен не форсуватися, а проводитися протягом більше 1 секунди для досягнення оптимального дихального об’єму. Після проведення «потрійного прийому» на дихальних шляхах одна рука розташовується на чолі постраждалого, забезпечуючи закидання голови і одночасно затискання пальцями носа постраждалого, після чого реаніматор щільно притискує свої губи навколо рота потерпілого, вдуває повітря, стежачи при цьому за екскурсією грудної клітки (рис. 8, А). Якщо ви бачите, що грудна клітка постраждалого піднялася, відпускайте його рот, даючи постраждалому можливість зробити повний пасивний видих (рис. 8, Б).

Дихальний об’єм має становити 500–600 мл (6–7 мл/кг), частота дихання — 10/хв, з метою недопущення гіпервентиляції. Дослідженнями було показано, що гіпервентиляція під час СЛР підвищує внутрішньоторакальний тиск, внаслідок чого знижується венозне повернення до серця, таким чином — зменшується серцевий викид, що, в свою чергу, асоціюється з поганим рівнем виживання хворих.

При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї не треба робити пауз в момент проведення компресій грудної клітки. ШВЛ мішком Амбу має проводитися з частотою 10/хв (1 вдих кожні 5 секунд), як і при проведенні ШВЛ автоматичним респіратором.

У випадку, якщо помічено попадання повітря до шлунка (випинання в епігастральній ділянці), необхідно видалити повітря. Для цього, щоб уникнути аспірації шлункового вмісту, голову і плечі хворого повертають у бік і рукою притискають ділянку шлунка між грудниною і пупком. Потім, у разі необхідності, очищають порожнину рота і глотки, після чого проводять «потрійний прийом» на дихальних шляхах і продовжують дихання «з рота до рота».

Необхідно мінімізувати паузи у компресіях грудної клітки — оптимальним є проведення двох штучних вдихів «з рота до рота» або через лицьову маску протягом не більше 5 секунд.

16.Надлобкова пункція сечового міхура.

1)проводиться в тих випадках, коли неможлива катетеризація сечового міхура. Хворий лежить на спині. Після обробки шкіри під місцевим знеболенням негайно над верхнім краєм лонного зчленування по середній лінії вколюють середньої товщини голку в напрямку спереду назад. Як тільки голка потрапляє в сечовий міхур, по ній починає витікати сеча. На кінець голки слід надіти гумову трубку, по якій сеча буде стікати у відповідну посуд. Після припинення виділення сечі голку витягують, місце пункції закривають, приклеюючи марлеву кульку.

2)Якщо катетеризацію сечового міхура виконати неможливо (наприклад, у разі розриву сечівника, уролітіазу тощо), для екстреної евакуації сечі проводять надлобкову пункцію. Перед пункцією надлобкову ділянку голять. Хворий лягає на операційний стіл. Пальпаторно та за допомогою перкусії визначають контури сечового міхура. Місце пункції обробляють антисептиками і знеболюють 0,25—0,5 % розчинами новокаїну. Після цього роблять прокол по середній лінії на 1—2 см вище від лобка (мал. 12). У разі проколювання апоневрозу зовнішніх косих м'язів живота відчувають нібито провал голки. Якщо голка потрапила в сечовий міхур,то в разі відтягування поршня шприца в його циліндрі з'являється сеча. Сечу також можна випускати самостійно, натягнувши на муфту голки гумову трубку і повернувши хворого на бік. Після пункції місце проколу обробляють за всіма хірургічними правилами.