Вопросы к задаче
Охарактеризуйте суставной процесс (артрит, артроз). Какой характер носят боли у данной больной? Какое заболевание наиболее вероятно?
Чем объясняется появление узур? Какова Ro-стадия суставного процесса? Какой признак указывает на данную стадию?
Какой базисный препарат целесообразно выбрать для лечения больной? Какие лабораторные показатели следует контролировать при назначении базисных препаратов?
Что следует назначить одновременно с базисной терапией?
Показано ли больной лечение препаратами антицитокиновой группы, каков их механизм действия?
Ответы на задачу № 2 р
Боли и припухлость суставов, узурация и анкилозы на рентгенограмме, увеличение СОЭ - признаки артрита. Боли носят воспалительный характер, о чем свидетельствуют постоянство болей в течение суток и сочетание их со значимой утренней скованностью. У больной ревматоидный артрит (РА): боли в суставах в сочетании с утренней скованностью, типичное поражение мелких суставов кистей, наличие узур, эпифизарного остеопороза и анкилоза на рентгенограмме, увеличение СОЭ, положительные серологические реакции на наличие ревматоидного фактора (РФ), свидетельствующие о ревматоидном артрите. Особенность болевого синдрома при ревматоидном артрите - усиление болей в ранние утренние часы. Особенность боли связана с нарушением физиологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками.
Появление узур обусловлено воздействием паннуса: а) обилием нейтрофилов, выделяющих повреждающие протеиназы; б) механическим давлением паннуса на хрящ и подлежащую кость; с) воздействием тканевых фагоцитов, секретирующих цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.). Рентгенологическая стадия IV. На IV рентгенологическую стадию указывает наличие анкилозов.
При средне тяжелом течении РА целесообразно начинать базисную терапию цитостатиком – метотрексатом. Необходимо контролировать содержание белка и эритроцитов в моче, лейкоциты, тромбоциты, эритроциты в периферической крови; трансаминазы крови. Эффекта следует ожидать через 3-4 месяца.
Вместе с базисным препаратом необходимо назначить один из группы НППС.
Препараты антицитокинового действия подавляют синтез провоспалительных цитокинов - ФНО-α и ИЛ-1, которые играют большую роль в патогенезе РА. К препаратам антицитокинового действия относятся, в частности, моноклональные антитела (мАТ) к ФНО-α под названием инфликсимаб (ремикейд). Препарат может использоваться в сочетании с метотрексатом, если последний не оказывает явного эффекта.
Задача № 3 р
Больная 64 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует.
При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних органов патологии нет. Анализы мочи и крови в пределах нормы.