2.2 Добровольное медицинское страхование в пао ск «Росгосстрах»

В качестве страхователей могут выступать юридические лица любых организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством РФ, и дееспособные физические лица, заключившие с компанией договор добровольного медицинского страхования. Страхователи - юридические лица заключают договоры о страховании третьих лиц в пользу последних [15]. Страхователи - физические лица заключают договоры страхования в свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних. Договоры страхования заключаются в пользу застрахованных в возрасте от 0 до 90 лет, если иное не оговорено в договоре страхования. Страховщик имеет право отказать в заключении договора страхования в пользу лиц, старше 65 лет. Страхованию, если иное не оговорено в договоре страхования не подлежат инвалиды 1-2 групп; граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических диспансерах; больные СПИДом; больные онкологическими заболеваниями. Если в период действия договора страхования обнаруживается, что застрахованными являются указанные выше лица, то договор в отношении данных застрахованных лиц считается не действительным с момента его заключения, если иное не оговорено договором страхования.

Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес лица, о страховании которого заключен договор страхования связанный с расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования. Страховым случаем является обращение застрахованного за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

Перечень медицинских услуг по договору страхования может ограничиваться или расширяться по соглашению между страхователем и страховщиком.

В соответствии с договором страхования страховщик принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованным в лечебных учреждениях, предусмотренных договором страхования, по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования, в пределах обусловленной в нем страховой суммы. Страховщик гарантирует оплату медицинских услуг, предусмотренных соответствующими программами.

Страховщик не несет страховой ответственности, если застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:

1. по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением застрахованным действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления; травм, ожогов, отморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания.

2. в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;

3. за получением услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы лечащим врачом застрахованного;

4. в случае применения косметической или пластической хирургии, если иное не прямо не оговорено договором страхования;

5. по поводу хирургической коррекции зрения, если иное не оговорено в договоре страхования;

6. по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;

7.венерических заболеваний и заболевания любой формой СПИДа в любой его стадии.

8. по поводу особо опасных инфекций: натуральной оспы, чумы, холеры, сибирской язвы, сыпного тифа;

9. по поводу психических болезней независимо от сроков выявления.

Страховщик не производит выплат в связи с заболеваниями и травмами, вызванными:

а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;

в) гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;

г) стихийными бедствиями;

д) террористическими актами, если иное не оговорено в договоре страхования [20].

Страховщик не оплачивает медицинскую помощь и медицинские услуги, полученные по инициативе застрахованного лица в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования.

Страховая сумма на всех или на каждого застрахованного по договору страхования определяется страховщиком и страхователем по соглашению сторон исходя из программы, выбранной страхователем, возраста застрахованного лица, срока действия договора страхования и т.д.

Страховщик вправе устанавливать отдельные лимиты ответственности по отдельным программам, видам медицинских услуг, группам застрахованных и т.п. [1].

Договором страхования может быть предусмотрена франшиза – условная или безусловная – в процентах от страховой суммы (лимита ответственности) либо от суммы выплаты или в твердой сумме. Договор страхования может также устанавливать временную франшизу, то есть период времени, в течение которого оплата полученных медицинских услуг находится на собственном удержании страхователя (застрахованного лица).

При определении размера страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования, страховщик применяет разработанные им и согласованные с органом, осуществляющим надзор за страховой деятельностью тарифы, определяющие величину страхового взноса, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом объекта страхования, характера страхового риска, состояния здоровья застрахованного лица. Уплата страховой премии производится единовременно за весь срок страхования или в рассрочку. Страхователь обязан уплатить страховщику страховую премию (первый взнос) в 5-дневный срок (если иное не предусмотрено договором страхования) с момента подписания договора страхования.