2.3 Программы дмс, предоставляемые пао ск «Росгосстрах»

Страховщик заключает договоры добровольного медицинского страхования в соответствии с программами страхования, согласно которым гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного вида и качества в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования. Программа страхования отражает обязательства Страховщика по организации и оплате различных видов медицинской помощи, предоставление которых гарантируется застрахованному при возникновении страхового случая.

Выявление «плюсов» и «минусов» программ ДМС основывается на сопоставлении двух страховых компаний: ПАО СК «Росгосстрах» и ОАО СМК «Югория-Мед». В отличие от некоторых страховых медицинских компаний (в том числе «Югория-Мед») ПАО СК «Росгосстрах» работает не только с корпоративными клиентами, но и с индивидуальными – т.е. физическими лицами. С одной стороны, страховым компаниям проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Однако с другой стороны при отказе работы с физическими лицами теряется целый сегмент потребителей страховых «продуктов». Поэтому расширенный круг потенциальных клиентов можно воспринимать скорее как положительное явление. Тем более, доля договоров страхования, заключенных с физическими лицами составляет почти половину всех договоров ДМС.

Поскольку ПАО СК «Росгосстрах» работает и с физическими лицами, то спектр программ данной компании гораздо шире, чем у «Югории-мед». Они сгруппированы по пяти направлениям [22] :

I. Детские программы

• Амбулаторная помощь в условиях детской поликлиники, консультации специалистов по различным специальностям, прикрепление к поликлинике;

• Специализированное обследование в Педиатрическом Центре НЦМ, Детской городской больнице по различным профилям, в том числе по гастроэнтерологии, нефрологии, ревматологии, кардиологии, эндокринологии;

• Стационарное лечение в палатах повышенной комфортности;

• Комплексная лечебно-восстановительная помощь в условиях дневного стационара реабилитационного отделения Детской городской больницы.

II. Программы для взрослых

• Амбулаторная помощь: консультации врачей – специалистов, прикрепление к поликлинике, специализированное обследование. Оздоровительные мероприятия: озонотерапия, колоногидротерапия, вакцинация.

• Консультативно-диагностическое обследование с целью раннего выявления отдельных заболеваний или факторов риска их развития. В диагностике используется ультразвуковая аппаратура, функциональные исследования, рентгенодиагностика, компьютерная томография, иммунологические исследования и т.д.

• Стационарная помощь по профилям: общая терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология, гинекология и др. Стационарная помощь с оперативным вмешательством по профилям: общая хирургия, травматология–ортопедия, отоларингология и др.

• Офтальмологическая помощь. Специализированная консультативно-диагностическая помощь. Оперативная офтальмология по поводу катаракты, глаукомы, косоглазия, склеропластика и др.

III. Восстановительное лечение.

Благоприятные климатические условия, чистый воздух, водные процедуры, адекватные физические нагрузки, бальнеологические и грязелечение очень эффективны вне острого периода болезни, способствуют полному выздоровлению, при хронических заболеваниях – увеличивают период ремиссии.

Что касается программ для корпоративных клиентов, то обеими компаниями предложены базисные программы, а именно:

• Амбулаторно-поликлиническая помощь:

- консультации высококвалифицированных врачей-специалистов, диагностические исследования: функциональные, ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические.

- лечебно-оздоровительная помощь: диагностические исследования, консультации специалистов при возникновении острых или обострения хронических заболеваний; обследование, лечение в условиях дневного стационара; озонотерапия (дневной стационар); применение комплекса физиотерапевтических процедур, проведение вакцинации.

- лечебно-диагностические мероприятия : проведение медицинских осмотров с целью раннего выявления отдельных заболеваний или факторов риска их развития (онкозаболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, бронхо-легочной системы и т.д.), назначение лечения.

• Стационарная помощь:

- оказание медицинской помощи в отделениях по следующим направлениям: терапия, неврология, эндокринология, пульмонология, гастроэнтерология, гематология, кардиология, педиатрия, инфекционные в других профильных отделениях; плановая госпитализация; обследование и лечение в стационаре; предоставление комфортной (маломестной ) палаты, по возможности ЛПУ;

• Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь

• Стоматологическая помощь:

лечение и удаление, консультации специалистов – стоматологов высшей квалификационной категории, подготовка полости рта к протезированию;

• Восстановительное лечение

- реабилитационно - восстановительное лечение

Однако в наборе программ «Югория-мед» выделяются также «Комплексные» программы трех видов, которые гарантируют предоставление и оплату медицинских услуг при наступлении страхового случая по совокупностям различных видов медицинской помощи. Имеет смысл разработать аналогичные программы ДМС и в ПАО СК «Росгосстрах» с целью расширения аасортимента предоставляемых услуг.

В ПАО СК «Росгосстрах» также разработаны т.н. VIP-программы для руководителей и административно-управленческого состава, которые обеспечивают расширенный перечень диагностических мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе:

• консультации ведущих специалистов, в т.ч. научных сотрудников, докторов и кандидатов медицинских наук;

• индивидуальную курацию врачом-терапевтом (возможна связь по телефону);

• выезд врача в офис;

• плановую госпитализацию в палату повышенной комфортности (одно- и двухместная);

• широкий спектр реабилитационно-восстановительных мероприятий, включающий все виды физиотерапевтических процедур по согласованию со страховщиком.

• Медицинские услуги, входящие в программу:

1. Первичный осмотр: сбор медицинской информации, выявление факторов риска, выявление жалоб на состояние здоровья на момент прикрепления, первичный врачебный осмотр, определение исходного уровня здоровья. Разработка индивидуального плана обследования пациента.

2.Проведение лечебно-профилактических мероприятий застрахованному: услуги личного врача при остром и обострении хронического заболевания, активное наблюдение (повторные консультации) в офисе и в клинике, выбор оптимальной терапии с целью сокращения сроков нетрудоспособности, используя данные системы доказательной медицины, оформления листка нетрудоспособности, справок о временной нетрудоспособности.

3. Консультация личного врача по завершению обследования: рекомендации по поддержанию исходного уровня здоровья, выполнение назначений в офисе по медицинским показаниям, забор материала для анализов в офисе, снятие ЭКГ по месту работы по медицинским показаниям, контроля лечения и непрерывного мониторинга состояния здоровья.

4. Лабораторные исследования по медицинским показаниям: общий анализ крови и общий анализ мочи – не более 5 раз в год, ЭКГ – не более 2 раз в год.

5. Услуги консультативно-координационной службы.

6. Ведение амбулаторной медицинской документации клиента, выдача медицинских справок, выписок, санаторно-курортных карт.

7. Организация медицинской помощи в ведущих медучреждениях. Соблюдение конфиденциальности в процессе медицинского обслуживания.

• Программа «Восстановительное лечение»

Уделяя большое внимание лечебной и реабилитационно-восстановительной составляющим, мы создали данную программу, которая может удовлетворить любые заявки на отдых и лечение.

Программа предусматривает восстановительное лечение после перенесенного заболевания, обострения хронических заболеваний являющихся страховым случаем, с целью восстановления трудоспособности.

Данные программы предусматривают оказание медицинской помощи высококвалифицированными врачами с использованием современных методов диагностики и лечения, с применением высоких технологий, не входящих в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (Территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Также действует система скидок: для застрахованных по ОМС компания предлагает скидки в размере 3 % при приобретении страхового полиса по программам ДМС.

Наличие системы скидок и индивидуального подхода к каждому клиенту делает программы, предложенные компанией ПАО СК «Росгосстрах» более выгодными, чем у других компаний аналогичной сферы деятельности («Югория-мед»). Растущий объем заключаемых договоров лишь подтверждение тому, что добровольное медицинское страхование постепенно развивается как в данной компании, так и в республике Саха, на территории которой она преимущественно действует.