2.4 Совершенствование дмс в пао ск «Росгосстрах»

Одно из проявлений рыночной ориентации - открытие частными страховыми компаниями собственных клиник. Развитие в них отношений с потребителями (пациентами) является задачей всех членов организации, а не только отдела продаж страховых продуктов. С целью повышения качества медицинского обслуживания и повышение прибыли, получаемой страховыми компаниями, необходимо развить сеть своих медицинских центров с новейшей материально-технической базой, способными оказывать помощь по принципу «прикрепления» в том числе и застрахованным – физическим лицам. Открытие собственных клиник естественно весьма дорогой путь совершенстования деятельности страховой компании, однако начать можно с малого – например, с открытия стоматологического кабинета, диагностического центра и т.п. Учитывая прибыль и обороты компании ПАО СК «Росгосстрах» такая возможность существует.

Дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования в ПАО СК «Росгосстрах» связано также с расширением перечня предоставляемых дополнительных услуг: транспортировки при доставке в больницу, приобретения или аренды медицинских приспособлений, приборов, инвалидных колясок, протезов и т. д., реабилитации больных наркоманией или алкоголизмом при стационарном лечении до 120 дней в году, химиотерапии больных раком, размещения в домах престарелых и психиатрических больницах, услуг по лечению бесплодия, включая оплодотворение, охране здоровья матери и ребенка, предоставления услуг сиделки, предварительного тестирования и осмотра перед направлением в больницу, дополнительного заключения и консультации хирурга о необходимости операции и т. д.

Страховая компания должна иметь кроме сведений о добровольно страхующихся доступ к базе данных ЛПУ, где страхователь имеет договор обязательного страхования, это нужно для оценки здоровья страхователя (застрахованного) с целью установления объективных тарифов по добровольном у страхованию. Формирование наиболее полных баз данных и их обработка не представляют собой больших затрат, однако помогают как раз избежать таковых путем установления объективных тарифов и снижения риска убытков [3].

Оплата стационарной помощи производится за фактические объемы помощи, предоставленной застрахованным пациентам по заранее согласованным ценам (тарифам). Форма оплаты услуг поставщика комбинированная – оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней, с раздельным финансированием койко-дня и не вошедших в его стоимость сложных дорогостоящих услуг.

Существующая система оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках ДМС, должна быть обоснованной в плане оптимизации возмещения затрат и разработки дифференцированных страховых тарифов в зависимости от профиля патологии с учетом специфики и состава страховых случаев.

Поэтому для оплаты стационарной помощи в ДМС, проводимом ПАО СК «Росгосстрах», предлагается использовать принцип предварительной оплаты. Условия этого принципа – планирование поставщиком объемов стационарной помощи и согласование планов с планами страховщика. В этом случае страховщик заказывает определенные объемы медицинской помощи с учетом потребностей застрахованных, приоритетов их удовлетворения и имеющихся финансовых ресурсов. Оплата счетов медицинской организации осуществляется на основе согласованных объемов помощи.

Важным инструментом деятельности страховой компании является планирование затрат. В этой связи предлагается использовать особый подход, заключающийся в группировке больных с однородными заболеваниями и с одинаковыми ресурсными затратами в диагностически связанные группы (ДСГ). Такая группировка как способ измерения объема медицинской помощи и затрат на ее оказание делает устойчивой связь между потреблением ресурсов и полезными промежуточными и конечными результатами деятельности медицинских учреждений. Это имеет большое значение для формализации и стандартизации условий оказания стационарной помощи, улучшения ее качества и рационального расходования ресурсов.

Система ДСГ появилась в США, когда возникла проблема оплаты медицинской помощи по программам для пожилых людей и для малоимущих. Группа исследователей из Йельского университета под руководством проф. Роберта Фиттера создала систему классификации пациентов по группам, одинаковым по характеру патологического процесса и уровню потребления больничных ресурсов, а следовательно, и по стоимости лечения. Ученым удалось с помощью оригинальной программы группировки данных о госпитализации на ЭВМ (интерактивная система autogrup) реализовать идею формирования однородности ДСГ. Если в начале работы проводились оценка сроков лечения и определение стандартов в работе организаций профессионального контроля, то в последующем формирование групп производилось по преимущественно медико-демографическим и в меньшей степени - по клиническим признакам. Принцип группировки базировался на том, что сроки лечения рассматривались в качестве зависимой переменной от основного диагноза, наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний или осложнений, возраста больного, его пола, проведения хирургических операций [2]. В ходе исследования, которое охватывало только стационарное лечение, изучалось 1,4 млн. историй болезней из 332 больниц США [3]. Каждой ДСГ был присвоен весовой коэффициент сложности лечения пациентов, что позволило определить уровень использования ресурсов и стоимость лечения [4].

Национальные версии таких групп апробированы и успешно применяются в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, Франции, Бельгии, Португалии, Ирландии, Швеции, Финляндии, Австрии, Швейцарии, Германии, Канаде для сравнительного анализа деятельности больниц на региональном, национальном и международном уровнях [5]. В Европе несколько международных организаций (Совет Европы, Организация экономического сотрудничества и развития, Европейское бюро ВОЗ, Европейский союз, Европейский комитет по системам классификации больных и Европейский комитет по стандартизации) стимулируют исследования по внедрению ДСГ в практическую деятельность больниц. Кроме того, стартовали два международных проекта по изучению внедрения системы ДСГ в Европе.

Во Франции ДСГ получили наименование "однородных групп пациентов". Министерство социального развития страны утвердило применение собственного классификатора объединенных нозологий для формализации эпикризов и перехода за счет этого к автоматизированной обработке медицинской информации. С помощью сопоставления потоков информации о госпитализации в сгруппированном виде и характеристик использования больничных ресурсов появилась возможность эффективного использования последних. Эта система носит название PMSI.

В Японии в основу классификатора положены не нозологические критерии, а лечебно-диагностические процедуры, измеренные в баллах (1 балл по стоимости равен примерно 10 иенам).

В Англии подобного рода информационная система разрабатывается в рамках проекта CASPE в Лондонском институте гигиены и тропической медицины в целях адаптации американских методик. Результаты подтвердили возможность перехода к использованию ДСГ в автоматизированной системе контроля качества и эффективности.

В России подобные группы получили название клинико-статистических (КСГ).

Принцип построения системы ДСГ является отражением национальной системы оказания медицинской помощи в США, и механический перенос этой системы в другую страну невозможен. Однако основой для разработки национальных версий ДСГ служит классификация, разработанная и принятая в США в 1982 г. С учетом различной стоимости лечения пациентов хирургического и терапевтического профиля, большинство основных диагностических категорий (ОДК) разделено на два класса - хирургический и терапевтический, где ДСГ хирургических больных определяется объемом оперативного вмешательства, а терапевтических - основным диагнозом при поступлении в больницу. При необходимости нескольких оперативных вмешательств затраты определяются по стоимости наиболее сложного из них, а степень сложности устанавливается по специально созданному классификатору.

Создание системы ДСГ стало важным механизмом оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также расчета стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента по единой методике [6].

Как любая система стандартизации, особенно в такой сложной области, как здравоохранение, система ДСГ обладает определенными достоинствами и недостатками. К достоинствам следует отнести использование стандартов диагностики и лечения; возмещение расходов в расчете на одного пациента, что в определенной мере стимулирует более экономичное и рациональное использование ресурсов; оценку деятельности медицинской организации по конечному результату, в том числе возможность охарактеризовать качество работы как отдельного сотрудника, так и коллектива в целом; создание перспективы оптимизации управления медицинскими и организационными технологиями в стационарах; оперативное выявление отклонений в сроках лечения; оценку эффективности финансовой политики медицинской организации [7].

К недостаткам системы ДСГ относятся стимулирование в некоторых случаях преждевременной выписки пациентов, госпитализация пациентов амбулаторного профиля, а также больных с неосложненным течением заболевания при отсутствии сопутствующей патологии, недостаточный учет зависимости финансовой компенсации от тяжести клинического течения заболевания и возможности появления осложнений [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие ДМС в России обусловлено стремлением людей получать качественную медицинскую помощь, а также чувством защищенности, которое дает полис добровольного медицинского страхования. ДМС более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают. Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

В этой связи, страховая компания ПАО СК «Росгосстрах» является в определенной степени уникальной в том плане, что она успешно ведет деятельность по заключению как коллективных, так и индивидуальных договоров ДМС благодаря широкому спектру программ и индивидуальному подходу к каждому клиенту, а также своей специализации на медицинском страховании.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 28 июня 1991 № 1499-1 (действующая редакция) // режим доступа: справочно-правовая система КонсультантПлюс.

2. Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 24 июля 1998 № 125-ФЗ (действующая редакция) // режим доступа: справочно-правовая система Консуль-тантПлюс.

3. Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 24 апреля 2002 № 40-ФЗ (действую-щая редакция) // режим доступа: справочно-правовая система КонсультантПлюс.

4. Об основах туристской деятельности в Российской Федерации [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 24.11.1996 №132-ФЗ (действующая редакция) // режим доступа: справочно-правовая система КонсультантПлюс.

5. О страховании вкладов физических лиц в банках РФ [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 23.12.2003 №177-ФЗ (действующая редакция) // режим доступа: справочно-правовая система КонсультантПлюс.

6. Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте» [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 27.07.2010 №225-ФЗ (действующая редакция) // режим доступа: справочно-правовая система КонсультантПлюс.