1.9 Основы зубной имплантации.

Имплантаты

Зубная Импалтация С Древних Времен До 21 В. Из давна людей волновал вопрос замены утраченных или плохих зубов. Попытки вживления искусственных зубов делались еще в глубокой древности , о чем свидетельствуют имлантационные конструкций , найденные при раскопках в Египте , Центральной Америке , Китае и других странах. При имплантации применялись камни , в том числе драгоценные , благородные металлы ,слоновая кость и другие материалы. В Анатомии более 10 тыс. лет назад обнаружен имплантат поставленный в середине 15 в. н.э. Вмузее Тибоди Гарвардского университета США демонстрирует череп человека

38

доколумбовой эпохи с имплантироваными в нижнюю челюсть драгоцеными камнями , а в музее Перу - череп человека эпохи инков с 32 имплантированными зубами из кварца и аметиста.

Осмотр полости рта:

После осмотра лица переходят к обследованию полости рта. Осмотр начинают с ротовой. Щели. Определяют форму губ , цвет слизистой оболочки , наличие складок в области углов рта , трещин.

Отмечают степень открывания рта и отсутствие болезненности при движении нижней челюсти , а также совпадение или смещение центральной линии по вертикали при смыкании зубов.

При осмотре преддверия полости рта определяют цвет слизистой оболочки и её увлажненность.

Визуально и пальпаторно устанавливают глубину свода преддверия рта , состояние прикрепленной и свободной слизистой оболочки , выраженность уздечек верхней и нижней губы наличие складок слизистой оболочки и мышечных тяжей , а также уровень прикрепления к кости ряда мимических и жевательных мышц.

Все это видно потому , что в некоторых случаях перед имплантацией приходится прибегать к предварительному хирургическому вмешательству - пластике уздечек , губ , языка , рассечению слизистых и мышечных тяжей , отсечению пучков , перемещению низко или высоко прикрепленных мышц , поднимающих верхнюю и отпускавших нижнюю губу , подбородочных , челюстно-подъязычных , особенно в случае значительной атрофии челюстей. Оттягивая щеку шпателем , обращают внимание на возможное наличие на её поверхности отпечатков зубов. Бимануально ощупывают жевательную мышцу и её передний край.

Особое внимание уделяют выводным отверстиям околоушных слюнных желез и выделению из них слюны, её количеству и консистенций.

Осмотр собственно полости рта проводят при хорошем её освещении стоматологическим зеркалом, желательно смонтированной в него лампочкой. Отмечают состояние слизистой оболочки, выраженность уздечки языка, подъязычных складок и сосочков.

39

При оттянутом шпателем языке в сторону наблюдают выделяют слюны из протока поднижнечелюстной слюнной железы справа , а затем и слева. На небе осматривают резцовый сосочек, небные ости и борозды, оценивают цвет , увлажненность слизистой оболочки в области небных отростков верхней челюсти , а также особенности их соединения , в частности выраженность торуса.

Одновременно уточняют концентрацию давления при жевательных движениях, в том числе возможный характер давления при включении имплантатов для опоры будущих ортопедических конструкций.

Слизистую оболочку десен исследуют с вестибулярной и оральной стороны.

При этом определяют ее цвет ,анатомическое состояние десневых желобков, клинического десневого и пародонтального карманов. Отмечают наличие зубной бляжки, зубного камня и состояния гигиены полости рта.

При помощи зубного зонда уточняют глубину пародонтального кармана со всех сторон зуба отмечают наличие поддеснегого и на деснегого зубного камня. Руками или пинцетом определяют подвижность зубов, которая имеет большое диагностическое значение для планирования зубной имплантацией при необходимости пациент должен быть осмотрен терапевтом или пародонтологом. Следует углублено оценить пародонтологический статус, определить пародонтальный индекс и потребность в лечении.

Все зубы обследуют зондом с целью обнаружения кариозных полостей и не кариозных дефектов эмали, а также качество стояния пломб. Тщательно оценивают дистрофию при наклоне отдельных зубов или групп, уточняя такие возможные причины этих явлений как заболевание пародонта, нарушения прикуса и т.д. О реакции пародонта можно судить при перкутировании по режущему краю резцов и клыков и жевательной поверхности премоляров и моляров.

40

Если у пациентов имеются искусственные коронки, мостовидные протезы и другие ортопедические конструкции, то обращают внимание на прилегание их к зубу, отношение межзубными сосочками и слизистой оболочки соответственно альвеолярной дуге. Осматривая верхнюю челюсти и нижнюю челюсти, отмечают контуры альвеолярных дуг и положение в них зубов.

Ощупывают альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти (альвеолярные бугры и альвеолярные возвышения).

Осматривая альвеолярную часть нижней челюсти определяют выраженность челюстно-подъязычной линии.

Размеры и формы альвеолярного отростка бывают различны. Если он выступает и тонкий, то при установки имплантата то может разломиться, возникает перфорация и обножиться имплантат.

На этом участке где зубы отсутствуют, пальпирует альвеолярные отростки челюстей и альвеолярные гребни для определения их размеров и состояния слизистой оболочки.

Таким путем получают первоначальную информацию о ширине костей и прикрепленной слизистой оболочки.

Проверяют также соотношения зубов особенно их жевательных поверхностей, нижней и верхних челюстей при закрытом рте в центральной окклюзии определяют вид прикуса.

Атрофия кости всегда более выражена при потере зубов на верхней челюсти, поэтому прикус бывает нарушен. Большое влияние на планирование зубной имплантации оказывает аномальные прикусы- глубокий, открытый и перекрестный.

На постановке имплантатов отражаются также физиологические разновидности прикуса – прогиния, прогнатия, бипрогнатия и прямой прикус

41

Рисунок №17.

Особенности прикуса во многом предопределяют показания и возможности зубной имплантации. Для оценки прикуса пациенту предлогают сделать поэтапный движения нижней челюстью из центральной окклюзии в крайние положения- вбок и вперед.

Осматривают также окклюзионные контакты отдельных зубов, в том числе искусственных зубов в ортопедических протезов. В результате уточняют концетрацию давления при жевательных движениях, в том числе ее возможный характер при включении имплантатов в качестве опор ортопедической конструкции.

42

Снова отмечают совпадение линий, проходящих между центральными резцами обеих челюстей обязательно исследуют окклюзионые плоскости, отмечая степень совпадения их компенсационной кривой Шпрее. Рисунок №18.

Рисунок №18.

Взаимоотношения окклюзионной плоскости с краем верхней губы [Переверзев. В.А.,1987г.] .

а-параллельность линии; б-незначительное нарушение окклюзионной плоскости; в- значительное.

43

При имплантации в области центральных зубов, особенно верхних, в случает отсутствия многих зубов в этой области следует уточнить динамические состояния лица ( разговор, улыбка, смех). Необходимо отметить линию обнаружения зубов на верхней челюсти.

Затем тщательно осматривают язык определяя его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет степень влажности, выраженность сосочков. Обращают внимание на яркий цвет языка, сухость покрывающей его слизистой оболочки, выраженность или атепию сосочков. Такие симптомы могут наблюдаться при заболевании языка или свидетельствовать о болезнях желудочно - кишечного тракта, печени. В положении, при котором язык удерживается марлевой салфеткой исследуют мягкое неба – небный язычок, небно-язычные и небно-глоточные дужки, а также заднюю стенку глотки, небную мендалину, трубонебную складку- и оценивают глоточный рефлекс. В истории болезни записывают зубную формулу, а при поражении пародонта и одонтопародонтограмму.

Во время внешнего осмотра и при исследовании преддверия и собственно полости рта ориентировачно оценивают функциональные и эстетические нарушения, получают предварительную информацию о количестве кости и конфигурации альвеолярных отростков, состоянии слизистой оболочки, а также функции мимических жевательных и других мышц, отходящих от челюстей и прикрепляющихся к ним. Определяют состояние вясочно-нижнечелюстных суставов и окклюзионые взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти

Особенности ортопедического лечения больных с дефектом зубных рядов протезами с опорой на имплантаты.

Этапы ведения пациента.

1Обследование.

2Планирование.

3Хирургический этап.

4Ортопедический этап.

5Диспансерное наблюдение.

Обследование

44

№1) Жалобы:

-неудовлетворительная фиксация полного съемного протеза;

-нежелание пользования съемных протезами;

-изменение внешнего вида лица (старческого выражение);

-нарушение эстетики (цвет или форма зубов);

-затрудненное пережевывание пищи вследствие множественной потери зубов;

-потеря 1 зуба;

-нежелание изготовления мостовидных протезов.

№2) Опрос:

1. Сбор анамнеза;

2. Развитие настоящего заболевания; (Заполнения - Анкеты_Анамнеза);

3. Внешний осмотр:

• асимметиричное положение нижней челюсти по отношению к срединной линии лица;

• лицевые признаки движения высоты нижнего отдела лица;

• виды улыбки;

• алгоритм предварительного обследовапния ВНЧС;

• опрятность (аккуратность , чистая одежда) с точки зрения возможного использования ортопедических конструкций на имплантатах и уходу за ними.

4. Осмотри полости рта:

• зубы;

• зубные ряды;

• прикус;

• зубные протезы;

• альвеолярные отростки;

• состояние слизистой оболочки;

• гигиеническое состояние полости рта.

5. Ренгенологические методы исследования:

• Ортопантомогрифия:

• структура костной ткани;

• анатомо-топограифческие особенности зубочелюстной системы;

--» нижнечелюстные каналы;

--» ментальные отверстия;

--» верхнечелюстные синусы;

--» дно полости носа;

45

• скрытые периапекальные очаги инфекции

• изменения состояния краевого пародонта и слизистой оболочки верхнечелюстных пазух;

•с учетом коэффициента искажений линейных размеров рентгеновского снимка позволяет определять и истинные размеры кости;

Истинный размер кости определяется по формуле:

Высота Диаметр Х Высота кости

кости маркера на рентгенограмме

истинная = ---------------------------------------------------------- =

Диаметр маркера на рентгенограмме

• предварительное планирование ортопедической конструкций по количеству, размеру и мест установки имплантатов.

2) Специальные рентгеновские методы исследования:

• компьютерная томография (КТ).

6. Диагностические модели.

1 Анализ деформаций зубных рядов и челюстей;

2 Поиск путей решения , направленных на восстановление окклюзионной плоскости и целостности зубных рядов для нормализаций окклюзионных нагрузок на имплантаты , передаваемых через ортопедические конструкций;

3 Изучение межальвеолярной высоты (полная адентия ) или высоты между альвеолярным отростком и окклюзионными поверхохностями зубов-антогонистов.

7. Диагноз.

8. Варианты возможных видов ортопедических конструкций.

9. Информирование пациента:

• альтернативы лечения;

• риск имплантаций;

• отдаленный прогноз;

•стоимость.

№2 План ортопедического лечения.

1). Подготовительный этап:

• санация полости рта;

• устранения деформаций;

• восстановление правильного положения нижней челюсти.

46

2). Основной этап:

• временное протезирование;

• подбор абатментов по силиконовому ключу и способу фиксаций с ортопедической конструкцией;

• изготовление постоянной ортопедической конструкций.

№3 Планирование:

1). Изготовление диагностических моделей;

2). Моделировка восковой композиции-прототипа будущей ортопедической конструкций;

3). Определение места введения и оси имплантатов;

4). Изучение костного обеспечения;

5). Определения размеров имплантатов;

6). Изготовление хирургического шаблона.

№4 Хирургический этап.

Инсталяция имплантата;

• отсроченная имплантация;

• немедленная имплантация.

№5 Изготовление ортопедическаих конструкций с опророй на импланты.

• Снятие оттиска.

Особенности снятрия оттиска при изготовлении ортопедических конструкций конструкций на имплантах.

Методика Прямой метод: Непрямой метод:

переносим переносим

положением положение

абатмента. имплантата.

| | |

Способ закрытой открытой закрытой

ложкой. ложкой. ложкой.

| \ | |

С использованием обычная. С использованием

специальных методика. специальных

слепочных (сэндвич- слепочных

колпачков. техника). модулей-трансферов.

47

2. Проверка каркаса конструкций.

3. Припасовка готовой конструкций в полости рта.

4. Постоянная фиксация ортопедической конструкций.

№6. Диспансерное наблюдение.

1. Первый год.

1) Осмотр через 1,3 и 6 мес.

2) Контроль :

• функциональных аспектов;

• гигиенических аспектов;

•наличия признаков воспаления и возможного нарушения.

осаоинтеграции вокруг имаплантатов.

2.Ежегодный осмотр.

1) Исследуются качество и количество кости с помощью

рентгенографий.

.Проверяются окклюзия и артикуляция.

3) При необходимости даются инструкции по соблюдению

гигиены.

4) Регистрируются износ коронок и пломб , закрывающих

отверстия фиксирующих вентов.

5) Проверяется состояние зубов - антагонистов и их опорного

аппарата.

3.Обучение гигиене.

1). Проверятся гигиеническое состояние полости рта.

2). Проводятся специальные гигиенические мероприятия.

3). Проводится ремотивация пациента для поддержания

гигиены полости рта.

48