Хронический остеомиелит
При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.
Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.
Симптомы
При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.
В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т.д.
Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.
Осложнения хронического остеомиелита
Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.
Диагностика хронического остеомиелита
Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят томографию или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняютфистулографию.
Лечение хронического остеомиелита
Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.
Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.
4. Принципы и методы планово-профилактической санации у детей
№7
1. Витальные методы лечения пульпы. Обоснование и показания к применению
Витальный метод лечения пульпита или ампутация пульпы с сохранением жизнеспособности пульпы в корневых каналах зуба – один из подвидов биологических методов или консервативного устранения пульпита. Чаще всего данный метод применяют при остром очаговом, хроническом фиброзном, остром общем, хроническом гипертрофическом пульпите, а также травматическом пульпите. Стоматологи обращаются к данному методу при лечении зубов с более чем одним корневым каналом, которые имеют четко выраженную границу между наддесневой и поддесневой частью пульпы. Витальный метод показан пациентам в возрасте до 40 лет, не имеющим заболеваний пародонта и общих заболеваний других систем организма.
Важный момент: если в дальнейшем зуб с диагнозом «травматический пульпит» или «хронический гипертрофический пульпит» подлежит надеванию коронки, данный метод применять противопоказано. Кроме того, с помощью пульпотомии (удаления коронковой части пульпы с сохранением ее корневой части) не лечат запущенный пульпит.
Обычно лечение на основе данного способа выполняется за один или два посещения стоматолога. Используются те же лекарственные препараты, что и при других биологических методах. Главное, что существенно влияет на качество лечения – четкое соблюдение антисептики и асептики.
В основе лежит ампутация коронковой части пульпы на границе зубной эмали и цемента с помощью специальных инструментов, после чего останавливают кровь и накладывают повязку, смоченную тетрациклином или олететрином, либо прижигают лазерными лучами.
Пациента с травматическим или гипертрофическим пульпитом, как и с другими формами этого заболевания, для которого показан витальный способ лечения пульпита, на первом посещении у стоматолога ожидают следующие манипуляции:
Обработка полости рта антисептиками, анестезия, очистка кариозной полости с помощью бормашины, удаление коронковой части пульпы, сушка, наложение лечебной повязки с противовоспалительным действием, наложение временной пломбы на 2-3 суток.
На втором приеме у стоматолога удаляется временная пломба, полость зуба обрабатывается антисептиками, накладывается специальная лечебная паста, покрытая изолирующей прокладкой, которую стоматолог накрывает постоянной пломбой.
2. Понятия артикуляции и окклюзии. Виды окклюзии, их признаки. Нарушения окклюзии. Этиологические факторы. Методы диагностики в условиях стоматологического приема
В ортопедических целях из сложной биодинамики прикуса выделяют два главных состояния:артикуляцию и окклюзию. Наиболее распространено определение артикуляции, данное А.Я. Катцем, а именно: это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Это определение включает в себя не только жевательные движения нижней челюсти, но и перемещения ее во время разговора, пения и т.п., а также различные виды смыкания, то есть окклюзию. Под окклюзией понимают частный вид артикуляции, означающий положение нижней челюсти, при котором то или иное количество зубов находится в контакте, то есть смыкании. Различают 4 основных вида окклюзии:
1) центральную (смыкание зубных рядов, при котором контактирует наибольшее количество зубов);
2) переднюю;
3) левую боковую;
4) правую боковую (рис. 27).
Характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии называется прикусом. Большинство авторов все виды прикусов делят на физиологические и патологические. К физиологическим относятся прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум. Патологическими называются такие виды смыкания зубных рядов, при которых нарушаются функции жевания, речи или внешний вид человека. К ним же можно отнести и аномалийные прикусы, которые В.Ю.Курляндский выделяет в отдельную, третью группу прикусов. Деление прикусов на физиологические и патологические в определенной степени условно, ибо нормальный прикус при известных условиях, например при заболеваниях пародонта или потере отдельных зубов и их перемещении, может стать патологическим. К физиологическим прикусам относят (рис. 28): ортогнатический (псалидодонтный, то есть ножницеобразный), прямой (лабиодонтный, то есть щипцеобразный), бипрогнатический (когда передние зубы обеих челюстей вместе с альвеолярными гребнями наклонены кпереди), опистогнатический (когда фронтальные зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены кзади).
Наиболее распространенным среди европейцев (75-80%) является ортогнатический прикус. Он характеризуется определенными признаками центральной окклюзии, одни из которых относятся ко всем зубам, другие — только к передним или жевательным зубам, третьи — к суставу и мышцам. Признаки центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе. Верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, нижний — параболы. Щечные бугры верхних малых и больших коренных зубов расположены кнаружи от одноименных бугров нижних премоляров и моляров. Благодаря этому небные бугры верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а щечные бугры нижних одноименных зубов — в продольные бороздки верхних. Перекрытие передних нижних и боковых зубов верхними объясняется тем, что верхняя зубная луга шире нижней. Благодаря этому увеличивается размах боковых движений нижней челюсти. Каждый зуб, как правило, смыкается с двумя антагонистами - главным и побочным. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным нижним и позади стоящим, каждый нижний - с одноименным верхним и впереди стоящим. Исключение представляют зуб мудрости верхней челюсти и нижний центральный резец, имеющие по одному антагонисту. Эта особенность взаимоотношения нижних и верхних зубов объясняется тем, что верхние центральные резцы шире нижних одноименных. По этой причине верхние зубы смещены дистально в отношении зубов нижнего ряда. Верхний зуб мудрости уже нижнего, поэтому дистальное смещение верхнего зубного ряда выравнивается в области зубов мудрости и их задние поверхности лежат в одной плоскости. Средние линии, проходящие между центральными резцами верхней и нижней челюстей, лежат в одной сагиттальной плоскости. Это обеспечивает эстетический оптимум. Нарушение симметрии делает улыбку некрасивой. Верхние передние зубы перекрывают нижние приблизительно на одну треть высоты коронки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с зубным бугорком верхних (режущебугорковый контакт) (см. рис. 28 а). Передний щечный бугор верхнего первого моляра расположен на щечной стороне одноименного нижнего моляра в его поперечной борозде, между щечными буфами. Задний щечный бугор первого верхнего моляра расположен между заднещечным бугром одноименного нижнего моляра и переднещечным бугром второго нижнего моляра. Это положение бугров коренных зубов верхней и нижней челюстей часто называют мезиодистальным соотношением. Нижнечелюстная головка находится у основания заднего ската суставного бугорка. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии равномерного сокращения. Исходным положением нижней челюсти при открывании рта является центральная окклюзия, а может быть состояние, когда губы сомкнуты, а нижняя челюсть несколько отвисает. При этом между зубными рядами имеется промежуток в 2-4 мм (его называют межокклюзионным пространством), то есть такое положение характерно для состояния относительного физиологического покоя (рис. 29, 30). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии минимального или, более правильно, оптимального тонуса, то есть мышцы отдыхают. Вертикальный размер нижней трети лица при этом для каждого человека постоянен и он больше такового при центральной окклюзии или так называемой окклюзионной высоты (рис. 31).
Межокклюзионное пространство клинически определяется как разность между высотой покоя и окклюзионной высотой при использовании тех же произвольных точек на лице (рис. 30 и 31). Эти точки выбираются произвольно. Межокклюзионное пространство варьирует в среднем в пределах от 2 до 4 мм. Однако у отдельных лиц оно может изменяться от 1,5 до 7 мм. Клиническое положение покоя меняется в течение жизни в результате удаления зубов и изменений прикуса. При произвольно закрывающем движении нижней челюсти из положения покоя она перемещается непосредственно в положение центральной окклюзии (рис. 29). Состояние относительного физиологического покоя — одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен. В диагностическом плане целесообразно рассмотреть биомеханику нижней челюсти во время приема пищи и конкретизировать при этом соотношение зубных рядов и элементов височно-нижнечелюстных суставов. Вначале в действие вступают зрительный и обонятельный анализаторы, аппарат памяти. На основе анализа пищи включается пусковой механизм деятельности слюнных желез и мышечного аппарата, т.е. происходит выбор оптимальной программы действий. Выделение слюны обусловливает необходимость ее заглатывания. При этом благодаря сократительной деятельности мышц нижняя челюсть из состояния физиологического покоя перемещается в центральное окклюзионное положение, после чего происходит глотание. Смыкание зубных рядов при глотании сопровождается значительным повышением тонуса жевательной мускулатуры и определенной силой сжатия челюстей. Опускание нижней челюсти осуществляется в силу ее тяжести и в результате сокращения мышц: m. mylohyoideus, m. geniohyoideus, m. digastricus (рис. 32).
Вертикальные движения нижней челюсти соответствуют открыванию и закрыванию рта. Для открывания рта и введения пищи в рот характерно, что в этот момент срабатывает выбранный оптимальный вариант действия, зависящий от визуального анализа характера пищи и размера пищевого комка. Так, бутерброд, семечки размещают в группе резцов, фрукты, мясо — ближе к клыку, орехи — к премолярам. Таким образом, при открывании рта происходит пространственное смещение всей нижней челюсти (рис. 33). В зависимости от амплитуды открывания рта преобладает то или иное движение. При незначительном открывании рта (шепот, тихая речь, питье) преобладает вращение головки вокруг поперечной оси в нижнем отделе сустава; при более значительном открывании рта (громкая речь, откусывание пищи) к вращательному движению присоединяется скольжение головки и диска по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные диски и нижнечелюстные головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшее движение суставных головок задерживается напряжением мышечного и связочного аппаратов, и вновь остается только вращательное или шарнирное движение. Передвижение суставных головок при открывании рта можно проследить, установив пальцы впереди козелка уха или вставив их в наружный слуховой проход. Амплитуда раскрывания рта строго индивидуальна. В среднем она равна 4-5 см. Зубной ряд нижней челюсти описывает кривую при открывании рта, центр которой лежит в середине суставной головки (рис. 34). Определенную кривую описывает и каждый зуб (рис. 35).
Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется в основном за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и может быть разделено на две фазы: в первой — диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорка, а затем во второй фазе присоединяется шарнирное движение вокруг поперечной оси, проходящей через головки. Это движение осуществляется одновременно в обоих суставах. Расстояние, которое проходит при этом суставная головка, носит название сагиттального суставного пути. Этот путь характеризуется определенным углом, который образуется пересечением линии, являющейся продолжением сагиттального суставного пути с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней понимают плоскость, проходящую через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры последних моляров (рис. 36). Угол сагиттального суставного пути индивидуален и колеблется в пределах от 20 до 40°, но его средняя величина, по данным Гизи, составляет 33°.
Такой комбинированный характер движения нижней челюсти имеется только у человека. Величина угла зависит от наклона, степени развития суставного бугорка и величины перекрытия верхними передними зубами нижних передних. При глубоком их перекрытии будет преобладать вращение головки, при малом перекрытии — скольжение. При прямом прикусе движения будут в основном скользящими. Продвижение нижней челюсти вперед при ортогнатическом прикусе возможно в том случае, если резцы нижней челюсти выйдут из перекрытия, то есть сначала должно произойти опускание нижней челюсти. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до прямого смыкания, то есть до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении его сокклюзионной (протетической) плоскостью образуется угол, носящий название угла сагиттального резцового пути (рис. 37 и 33).
Он также строго индивидуален, но, по данным Гизи, находится в пределах 40-50°. Поскольку при движении нижнечелюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то естественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия. Однако в норме оно не образуется, и между жевательными зубами сохраняется контакт. Это возможно благодаря расположению жевательных зубов по сагиттальной кривой, получившей название окклюзионной кривой Spee (Шпее). Многие ее называют компенсационной (рис. 38 а).
Поверхность, проходящая через жевательные площадки и режущие края зубов, называется окклюзионной. В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искривление, направленное своей выпуклостью книзу и получившее название сагиттальной окклюзионной кривой. Окклюзионная кривая отчетливо выявляется после прорезывания всех постоянных зубов. Она начинается на задней контактной поверхности первого премоляра и заканчивается на дистальном щечном бугре зуба мудрости. Практически ее устанавливают по уровню перекрытия нижних щечных бугров верхними. Имеются существенные разногласия по вопросу о происхождении сагиттальной окклюзионной кривой. Гизи (Gysi) и Шредер (Schroder) связывают ее развитие с передне-задними движениями нижней челюсти. По их мнению, появление искривления окклюзионной поверхности связано с функциональной приспособляемостью зубных рядов. Механизм этого явления представлялся в следующем виде. При выдвижении нижней челюсти вперед задний отдел ее опускается и между последними молярами верхней и нижней челюстей должен появиться просвет. Благодаря же наличию сагиттальной кривой этот просвет при выдвижении нижней челюсти вперед закрывается (компенсируется). По этой причине данная кривая была названа ими компенсационной. Кроме сагиттальной кривой, различают трансверзаль-ную кривую. Она проходит через жевательные поверхности моляров правой и левой сторон в поперечном направлении. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает наличие боковых (трансверсальных) окклюзионных кривых — кривых Уилсона с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых премоляров (рис. 38 б). Сагиттальная кривая обеспечивает при выдвижении нижней челюсти вперед контакты зубных рядов по меньшей мере в трех пунктах: между резцами, между отдельными жевательными зубами с правой и левой сторон. Это явление впервые было отмечено Bonvill и в литературе носит название трехпунктного контакта Бонвиля (рис. 27 б). При отсутствии кривой жевательные зубы не контактируют и между ними образуется клиновидная щель. После откусывания пищевой комок под действием сокращающихся мышц языка поэтапно перемещается к клыкам, премолярам, молярам. Это перемещение осуществляется при вертикальном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии через опосредованную окклюзию вновь в центральную. Постепенно пищевой комок разъединяется на части — фаза дробления и растирания пищи. Пищевые комки перемещаются от моляров к премолярам и обратно. Боковые или трансверзальные движения нижней челюсти осуществляются в основном за счет сокращения наружной крыловидной мышцы на стороне, противоположной движению, и переднего горизонтального пучка височной мышцы на стороне, одноименной с движением. Сокращение этих мышц попеременно с одной и другой сторон создает боковые движения нижней челюсти, способствующие растиранию пищи между жевательными поверхностями моляров. На стороне сократившейся наружной крыловидной мышцы человека (балансирующая сторона) нижняя челюсть движется вниз и вперед, а затем отклоняется внутрь, то есть проходит определенный путь, именуемый боковым суставным путем. При отклонении головки к середине образуется угол по отношению к первоначальному направлению движения. Вершина угла будет находиться на суставной головке. Этот угол впервые описан Бенетом и назван его именем, средняя величина угла 15-17°(рис. 40). На другой стороне (рабочая сторона) головка, оставаясь в суставной впадине, совершает вращательные движения вокруг своей вертикальной оси (рис. 39, 40).
Суставная головка на рабочей стороне, совершая вращательное движение вокруг вертикальной оси, остается в ямке. При вращательном движении наружный полюс головки смещается кзади и может оказывать давление на ткани, находящиеся позади сустава. Внутренний полюс головки перемещается по дистальному скату суставного бугорка, что обусловливает неравномерность давления на диск. При боковых движениях нижняя челюсть перемещается в сторону: сначала в одну, затем через центральную окклюзию — в другую. Если графически изобразить эти перемещения зубов, то пересечение бокового (трансверзального) резцового пути при движении вправо-влево и наоборот образует угол, называемый углом трансверзального резцового пути, или готическим углом (рис. 41, 42).
Этот угол определяет размах боковых движений резцов, его величина 100-110°. Таким образом, при боковом движении нижней челюсти угол Бенета является наименьшим, а готический — наибольшим, и любая точка, расположенная на остальных зубах между этими двумя крайними величинами, совершает перемещения с величиной угла более 15-17°, но менее 100-110°. Значительный интерес для ортопедов представляют соотношения жевательных зубов при боковых перемещениях нижней челюсти. Человек, взяв в рот пищу и откусив, языком передвигает ее в область боковых зубов, при этом щеки несколько втягиваются внутрь, и пища вдвигается между боковыми зубами. Принято различать рабочую и балансирующую стороны. На рабочей стороне зубы устанавливаются одноименными буфами, а на балансирующей - разноименными (рис. 43).
Все жевательные движения очень сложны, они осуществляются совместной работой различных мышц. При разжевывании пищи нижняя челюсть описывает приблизительно замкнутый цикл, в котором можно выделить определенные фазы (рис. 44).
Из положения центральной окклюзии (рис. 44 а) происходит сначала легкое открывание рта, нижняя челюсть опускается вниз и вперед; продолжение открывания рта является переходом к боковому движению (рис. 44 б) в сторону, противоположную сократившейся мышце. В следующей фазе нижняя челюсть поднимается и щечные бугры нижних зубов на этой же стороне смыкаются с одноименными буграми верхних, образуя рабочую сторону (рис. 44 в). Пища, находящаяся в это время между зубами, сдавливается, а при возврате в центральную окклюзию и смещении в другую сторону растирается. На противоположной стороне (балансирующая на рис. 44 в) зубы смыкаются разноименными буфами. За этой фазой быстро происходит следующая, и зубы соскальзывают в первоначальное положение, то есть в центральную окклюзию. При этих попеременных движениях и происходит растирание пищи. Связь между сагиттальными резцовым и суставным путями и характером окклюзии изучалась многими авторами. Бонвиль на основании своих исследований вывел законы, явившиеся основойпостроения анатомических артикуляторов. Наиболее важные из законов: 1) равносторонний треугольник Бонвиля со стороной, равной 10 см (рис. 45); 2) характер бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от величины резцового перекрытия; 3) линия смыкания боковых зубов искривляется в сагиттальном направлении; 4) при движениях нижней челюсти в сторону на рабочей стороне — смыкание одноименными буфами, на балансирующей — разноименными. Американский инженер-механик Ганау в 1925-26 гг. расширил и углубил эти положения, обосновав их биологически и подчеркнув закономерную, прямо пропорциональную связь между элементами: 1) сагиттальным суставным путем; 2) резцовым перекрытием; 3) высотой жевательных буфов; 4) выраженностью кривой Шпее; 5) окклюзионной плоскостью. Этот комплекс вошел в литературу под названием «артикуляционной пятерки Ганау» ( рис. 46).
Закономерности, установленные Ганау в виде так называемой «пятерки Ганау», можно выразить в виде нижеследующей формулы.
3. Флегмоны и абсцессы ЧЛО. Этиология. Общая клиническая характеристика. Методы местного лечения
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. Околочелюстные абсцессы и флегмоны возникают чаще всего в результате распространения гнойного процесса из около верхушечных очагов при обострении хронического периодонтита, реже при остром периодонтите, при затрудненном прорезывании зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, в случаях инфицирования лунки удаленного зуба (альвеолите), обострении пародонтитов, при гнойном периостите альвеолярного отростка или тела челюсти, при остром одонтогенном остеомиелите, ангинах, переломах челюстей.
Абсцессы челюстно-лицевой области - (гнойник, нарыв) ограниченный гнойный очаг, возникающий в результате воспаления, вызываемого патогенной микрофлорой. В начальных стадиях абсцесс представляет собой плотную, болезненную припухлость с четко ограниченными краями. Если гнойник расположен поверхностно, то отмечается повышение температуры окружающих тканей над ним, их уплотнение и покраснение. В центре очага может быть зыбление (флюктуации) за счет скопления гноя. При глубоких очагах гиперемия может отсутствовать, а флюктуацию трудно определить.
Абсцессы сопровождаются повышением температуры тела, общей слабостью, головными болями, плохим аппетитом. Процесс образования абсцесса заканчивается на 5-7-е сутки, общие и местные симптомы уменьшаются, боли затихают, температура снижается. В отдельных случаях очаг вскрывается сам, гной изливается наружу и ткани заживают с образованием рубца. Если гнойник опорожняется не полностью, то может остаться долго не заживающий свищ при этом есть опасность распространения процесса на соседние органы и ткани, что может послужить причиной возникновения флегмоны, остеомиелита, сепсиса, тромбоза черепно-мозговых синапсов, абсцесса мозга, легких и других заболеваний, которые могут привести к смертельному исходу (особенно у ослабленных больных).
Абсцессы следует дифференцировать с туберкулезными поражениями лимфатических узлов и лицевых костей, с актиномикозами шейно-лицевой области. Нельзя забывать и о пульсирующих гематомах, ложных аневризмах и об опухолях (особенно об опухолях в стадии распада, сопровождающихся нагноениями).
Лечение. При абсцессах - покой, постельный режим, согревающие компрессы с мазью Вишневского. При бурном развитии абсцесса показан разрез со вскрытием гнойника. Абсцессы вскрываются остроконечным скальпелем (необходимо учитывать расположение кровеносных сосудов, нервов и слюнных желез, чтобы не вызвать серьезные кровотечения, повреждения нервов и слюнных желез). После разреза и эвакуации гноя рану дренируют резиновыми трубками или полосками с последующим наложением повязок с антисептиками и гипертоническими растворами. Проводятся ежедневные перевязки. Внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты. Рекомендуется щадящая диета, богатая витаминами.
Во всех случаях, когда нет уверенности в правильной диагностике и в успехе лечения, больного следует направить в специализированное стоматологическое лечебное учреждение.
Флегмона - острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной и др.) В начальных стадиях развития флегмоны прощупывается плотный инфильтрат, не имеющий четких границ. По мере развития процесса появляются очаги флюктуации. Флегмоны сопровождаются явлениями общей интоксикации - высокая температура тела, разбитость, слабость, потеря аппетита, плохой сон. Воспалительные явления быстро прогрессируют с образованием отеков, обезображивающих лицо больного (асимметрия и деформация лица, подчелюстной области, шеи). Лицо осунувшееся и бледное. Характерен быстрый подъем температуры до 39-40оС, тогда как при абсцессах чаще наблюдается субфебрильная температура. Флегмоны способны распространяться во все области лица, головы и шеи, при этом возникают опасные для жизни осложнения: асфиксия, ослабление сердечной деятельности, тромбоз шейных и других вен, абсцесс мозга, медиастенит, сепсис.
Лечение при флегмонах требует от врача специального опыта, поэтому больных следует незамедлительно направлять в специализированные стоматологические учреждения. В стационаре (чаще под общим наркозом) производится вскрытие флегмон широкими разрезами, после чего тупым путем расслаиваются мышцы и фасции на всю глубину очага поражения, что создает условия для максимального оттока экссудата, Рана дренируется, накладываются повязки с антисептическими и гипертоническими растворами. Назначаются инъекции антибиотиков, сульфаниламиды, специальная диета.
Абсцесс крыловидно-челюстного пространства возникает при затрудненном прорезывании зуба мудрости как осложнение остеомиелита нижней челюсти.
Клиническая картина. Прощупывается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Характерны затрудненное болезненное глотание, резкое ограничение открывания рта.
Лечение. Производят проводниковое обезболивание, затем разрез слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки, затем тупо расслаивают ткани в направлении ветви нижней челюсти, При неэффективности внутриротового разреза производят чрезкожный разрез в области угла нижней челюсти, из которого тупым путем проникают в крыловидно-челюстное пространство к гнойнику.
Абсцесс одонтогенный. Возникает при распространении в близлежащие ткани инфекции от зубов (периодонтит, пародонтит, затрудненное прорезывание зуба мудрости, остеомиелит, травма челюсти). Абсцесс чаще всего формируется в подкожной клетчатке под слизистой оболочкой полости рта, под надкостницей, может локализоваться в толще мягких тканей (языка, щеки и т. п.). Возможно развитие процесса вследствие гнойного расплавления лимфатического узла.
Клиническая картина зависит от локализации процесса и сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, местной болью, отеком мягких тканей и асимметрией лица. При образовании флегмоны клинические симптомы проявляются более резко, нарастает интоксикация организма (показано срочное оперативное лечение в условиях стационара).
Абсцесс поднадкостничный (периостит гнойный) возникает при периодонтите, когда воспалительный процесс переходит от верхушек корней зуба через толщу кости под надкостницу. Гной скапливается под надкостницей у основания альвеолярного отростка.
Клиническая картина. Обычно наблюдается асимметрия лица (припухлость с пораженной стороны). В полости рта в области причинного зуба переходная складка сглажена, гиперемирована, болезненна при пальпации. Температура тела субфебрильная.
Лечение. Обезболивание. Вскрытие гнойника рассечением надкостницы до, кости, дренирование раны резиновой полоской. Полоскание теплым раствором антисептика (фурацилин, перманганат калия). Щадящая диета. После снятия острых явлений необходимо решить вопрос о лечении или удалении причинного зуба.
Абсцесс позадичелюстной области образуется при распространении инфекции от зубов мудрости в клетчатку позади бугра верхней челюсти.
Клиническая картина. В позадичелюстной области определяются отек и инфильтрат, который может распространяться в сторону ветви нижней челюсти. Глотание и открывание рта затруднены, наблюдается резкая болезненность при пальпации. Температура тела может быть повышена до 38-39оС.
Лечение. Разрез по переходной складке. Тупым инструментом проникают за бугор верхней челюсти, опорожняют гнойник и дренируют рану резиновой полоской.
Абсцесс твердого нёба возникает при распространении инфекции от корней зубов верхней челюсти.
Клиническая картина. Ограниченная припухлость, гиперемия слизистой оболочки твердого нёба, резкая болезненность при пальпации, возможна самопроизвольная боль. Температура повышена до 38оС.
Лечение. Вскрытие абсцесса разрезом до кости, дренирование раны резиновой полоской. После стихания воспалительного процесса - лечение или удаление причинного зуба.
Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области возникают при затрудненном прорезывании зубов мудрости или распространяются из щечной области и околоушной слюнной железы.
Клиническая картина. Наблюдаются припухлость в околоушно-жевательной области, боль, ограниченное открывание рта, гиперемия кожи. Имеется тенденция к распространению процесса в височную и подвисочную области. Если очаг воспаления расположен глубоко, то гиперемии кожи может и не быть, но характерно резкое ограничение открывания рта.
Лечение. Направление больного в стационар для оперативного лечения.
Абсцесс и флегмона подчелюстной области чаще всего возникают при распространении инфекции от нижних больших коренных зубов.
Клиническая картина. При развитии воспалительного процесса в области подчелюстного треугольника появляется припухлость ниже бокового отдела тела нижней челюсти. При абсцессе инфильтрат захватывает лишь часть (передний или задний отдел) подчелюстного треугольника. Здесь иногда удается прощупать увеличенные, болезненные, лимфатические узлы. В дальнейшем может произойти некоторое отграничение инфильтрата, размягчение в его центральных участках и истончение мягких тканей над формирующимся абсцессом. В отличие от этого, при флегмоне довольно быстро, иногда в течение 2-3 суток от начала заболевания, инфильтрат распространяется на весь подчелюстной треугольник. Лимфатические узлы не прощупываются. Нарастает воспалительный отек, часто переходящий на нижний отдел щечной околоушно-жевательной области и боковую поверхность шеи. Кожа, покрывающая подчелюстной треугольник, инфильтрирована и не собирается в складку, иногда краснеет, в каком-либо участке намечается флюктуация.
Лечение. Направление больного в стационар для оперативного лечения.
Абсцесс и флегмона подъязычной области и дна полости рта возникают при распространении инфекции от зубов нижней челюсти при периодонтите, пародонтите, остеомиелите нижней челюсти, воспалительных заболеваниях подъязычной области.
Клиническая картина. При развитии процесса в подъязычной области отмечаются резкие боли при глотании и при движении языка. Значительно ограничено открывание рта. Речь затруднена, язык отечен, покрыт налетом, отдавлен припухлостью к нёбу, не помещается в полости рта. Слизистая дна полости рта отечна, гиперемирована. Состояние больного тяжелое: температура тела 39-40ОС, общее недомогание, потеря аппетита, озноб, тахикардия, головная боль. Лимфатические узлы, находящиеся в подчелюстной и подбородочной областях, увеличены, болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при ощупывании подчелюстной и подбородочной областей флюктуация, как правило, не определяется.
При переходе гнойного процесса из подъязычной области в клетчатку между мышцами основания языка, а так-же на подбородочную и подчелюстные области развивается флегмона дна полости рта. Прощупывается плотный разлитой инфильтрат в обеих подчелюстных и подбородочной областях. Язык увеличен, приподнят к нёбу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно: больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Инфильтрат может распространяться в позадичелюстную, окологлоточную области и на шею.
Лечение абсцесса подъязычной области хирургическое. Производят проводниковое обезболивание язычного нерва, затем на участке наибольшего набухания тканей в области челюстно-язычного желобка производят разрез слизистой оболочки длиной около 1,5-2 см, дренируют рану. При флегмоне больного необходимо срочно направить в стационар для оперативного лечения.
Абсцесс и флегмона щечной области возникают при распространении гнойного процесса при периостите от коренных зубов верхней и нижней челюстей.
Клиническая картина. При остро развивающемся абсцессе щечной области отмечаются пульсирующие боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают отек окружающих тканей, асимметрия лица. В толще щеки при ощупывании определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком. Через 3- 5 дней происходит размягчение инфильтрата.
При флегмоне щеки вначале возникает большой инфильтрат с выраженной припухлостью окружающих тканей. Наблюдаются резкая асимметрия лица, отек века, глазная щель сужена или закрыта, носогубная складка сглажена, слизистая оболочка щеки отечна, на ней видны отпечатки зубов. Температура тела до 39-40ОС. Возможно распространение гнойного процесса в клетчатку, расположенную в области жевательной мышцы, подвисочной и височной областях, а также на крыловидно-челюстное пространство.
Лечение. Вскрытие абсцесса. При флегмоне необходимо направить больного в стационар для оперативного лечения.
Абсцесс и флегмона языка возникают в результате травмы острыми краями зубов, некачественными протезами, пищей, как осложнение язвенного стоматита.
Абсцесс языка начинается с нарастающей припухлости в переднем или боковом отделе языка. Боль при глотании, иногда отдающая в ухо. Подвижность языка ограниченна, речь затруднена. Подчелюстные лимфоузлы увеличены. При пальпации в толще языка определяется болезненный инфильтрат округлой формы, в котором в поздних стадиях определяются очаги размягчения и флюктуация. Часто происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают.
При флегмоне корня языка увеличиваются его размеры, ограничивается подвижность. Иногда язык не помещается за зубным рядом, выдается вперед. Рот полуоткрыт. Слизистая языка покрасневшая, иногда синюшная, спинка и боковые поверхности покрыты сероватыми налетом. Глотание затруднено, иногда невозможно. Температура - до 40ОС, возможны затруднение дыхания и асфиксия.
Лечение. При флегмоне корня языка больной должен быть госпитализирован. При возникновении асфиксии - трахеотомия.
4. Гигиена полости рта и ее роль в профилактике стоматологических заболеваний
№8
1. Острый верхушечный периодонтит. Клиника, диф.диагностика, методы лечения, профилактика
Периодонтит — воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели (периодонте). По причине, вызвавшей воспаление, различают периодонтит инфекционный, травматический и медикаментозный. Чаще возникает инфекционный периодонтит, когда при пульпите или некрозе пульпы патогенная флора через верхушечное отверстие корня зуба распространяется в периодонт. Травматический периодонтит возникает при воздействии на периодонт однократной, но значительной травмы в результате ушиба, а также при неоднократно повторяющейся микротравмы зубов-антагонистов в случае неправильно наложенной пломбы, искусственной коронки, которые увеличивают высоту зуба, вредных привычках (перекусывание ниток, удерживание зубами гвоздей). В зависимости от патологоанатомических изменений, а также клинической картины, верхушечные периодонтиты классифицируют следующим образом:
I. Острый периодонтит.
1. Серозный (ограниченный и разлитой).
2. Гнойный (ограниченный и разлитой).
В клинических условиях разграничение острого периодонтита на серозный и гнойный весьма условно, поэтому совершенно обоснованно некоторые авторы выделяют «смешанную» форму — серозно-гнойный периодонтит.
II. Хронический периодонтит.
1. Фиброзный.
2. Гранулирующий.
3. Грануломатозный.
III. Хронический периодонтит в стадии обострения.