Острый верхушечный периодонтит

Клиническая картина. При развившемся серозном периодонтите появляются нерезкие, тупые, ноющие боли в пораженном зубе, усиливающиеся ночью. Надавливание на зуб во время смыкания челюстей становится болезненным. Боль обычно не иррадиирует, больной точно указывает на пораженный зуб. Затем появляется ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. Припухлости мягких тканей лица обычно не бывает. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся слегка болезненными. Воспалительные изменения слизистой оболочки рта отсутствуют, но иногда десна отечна. Отмечаются небольшая подвижность зуба и болевая реакция при вертикальной перкуссии. Такая клиническая картина характерна для серозной стадии воспаления, которая обычно непродолжительна.  С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, нередко иррадиируют в висок, ухо, глаз или шею. Боли усиливаются при физическом напряжении, от тепла и в горизонтальном положении тела. Пораженный зуб может быть подвижным, прикосновение к нему вызывает резкую боль. Сомкнуть зубы больной не может и поэтому часто держит рот полуоткрытым. Десна в области этого зуба гиперемирована и отечна. Надкостница альвеолярного отростка на ограниченном участке, соответствующем проекции верхушки корня зуба, инфильтрирована. Пальпация переходной складки и десны вдоль всего корня становится болезненной. У некоторых больных появляется отек мягких тканей лица, выраженный в различной степени. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны.  Из-за болей прием пищи затруднен, сон нарушен, появляются недомогание, общая слабость и разбитость. Выражение лица страдальческое, беспокойное. Температура тела 37,3—37,5 °С, у некоторых больных еще выше. Число лейкоцитов увеличивается до 9—11Х109/л. В формуле белой крови обнаруживается нейтрофилез за счет увеличения сегментоядерных (70—72%) и палочкоядерных (8—10%) нейтрофильных лейкоцитов. СОЭ увеличена до 12—15 мм/ч.  На рентгенограммах при остром серозном и гнойном периодонтите периодонтальная щель не изменена, деструкция костной ткани альвеолы не выявляется, Однако в некоторых случаях на 3—5-й день заболевания может наблюдаться нечеткость компактной пластинки альвеолы в области ее дна (Н. А. Рабухина, 1991).  Дифференциальная диагностика. Острый периодонтит следует дифференцировать от диффузного гнойного пульпита, нагноившейся околокорневой кисты, острого одонтогенного синусита верхней челюсти, периостита и остеомиелита челюстей. Острый гнойный периодонтит нужно отличать от диффузного гнойного пульпита, когда он сопровождается перифокальными воспалительными явлениями в периодонте. Однако при пульпите боль носит периодический, а при гнойном периодонтите — постоянный характер. При пульпите не возникает воспалительных изменений десны. Реакция зуба на холод резко положительна при пульпите и отсутствует при периодонтите. Различны также показатели электроодонтометрии.  Гнойный периодонтит имеет ряд общих симптомов с нагноившейся околокорневой кистой: самопроизвольные локализованные боли, болезненность при перкусии и смыкании зубов, припухлость и покраснение десны. В ряде случаев возникает припухлость и мягких тканей лица. Но при околокорневой кисте имеет место выбухание в области альвеолярного отростка, иногда кость на этом месте настолько истончена, что прогибается при пальпации, зубы смещены. Этих признаков не бывает при периодонтите. Для околокорневой кисты характерна резорбция кости, выявляемая путем рентгенологического исследования. При остром периодонтите такие изменения не определяются. Возникающие при остром одонтогенном синусите верхней челюсти самопроизвольные боли в зубах (одонталгии), иррадиирующие боли, по разветвлению верхнечелюстного нерва, болезненность при перкуссии зубов может создавать диагностические трудности. Отличительными признаками острого одонтогенного синусита является заложенность одной половины носа, наличие серозно-гнойных или гнойных выделений из носа, интенсивная головная боль, нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме.  Лечение. При лечении острого периодонтита прежде всего необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной области. Это в большинстве случаев приводит к стиханию воспалительного процесса, предотвращает распространение его на окружающие ткани, уменьшает боль, нормализует общее состояние больного. Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным процессом и в дальнейшем может быть вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага производят через канал корня. Для этого удаляют распад коронковой и корневой пульпы, раскрывают апикальное отверстие. Если зуб запломбирован, то пломбу удаляют бором (лучше с помощью турбинной бормашины). Иногда после вскрытия полости зуба через образовавшееся отверстие выделяется капля гноя, больной сразу же ощущает облегчение. Если этого не происходит, приходится освобождать канал корня от распавшихся тканей пульпы. Поскольку лечебные мероприятия болезненны, необходимо выполнять их под проводниковой или инфильтрационной анестезией 1—2% раствором тримекаина или лидокаина. После этого зуб подвергают эндодонтической терапии.  В случаях, когда дренировать гнойник в периодонте через канал корня зуба не удается или зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, зуб удаляют; отток экссудата происходит через лунку. Если гнойный периодонтит сопровождается ограниченным серозным периоститом, показано рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке у пораженного зуба. Это снимает напряжение в воспаленных тканях и создает условия для оттока серозного экссудата.  Рекомендуемая некоторыми авторами при остром и обострившемся периодонтите перфорация наружной стенки лунки на уровне верхушки корня зуба с дренированием периапикального очага позволяет сохранить зубы в тех случаях, когда консервативная терапия не эффективна. Н. Ф. Руцкий и соавт. (1998) сообщают о положительных результатах остеоперфорации соответственно верхушкам корня зуба у 27 пациентов при обострении хронического периодонтита, из них у 10 обострение воспалительного процесса произошло после выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба. Благодаря остеоперфорации удалось устранить воспалительный процесс у больных с ятрогенными осложнениями. Во всех случаях были сохранены запломбированные зубы.  Стиханию воспалительных явлений способствует введение 5—10 мл 0,5—1% раствора лидокаина или тримекаина под слизистую оболочку рта по переходной складке по типу инфильтрационной анестезии. Быстрая ликвидация острого воспаления в периодонте наступает в результате воздействия на афферентное звено чувствительных нервов раствором анестетика по типу проводниковой анестезии. По показаниям проводят антибактериальную терапию сульфаниламидными препаратами (сульфадимизин по 0,5—1 г через 4 ч или сульфадиметоксин в 1-й день 2 г, затем по 1 г в сутки). В целях уменьшения болей и других проявлений воспалительного процесса назначают анальгин, амидопирин, фенацетин, ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день или комбинацию этих средств.  У ослабленных больных с выраженными явлениями интоксикации можно применить лечение антибиотиками. В амбулаторных условиях удобнее вводить их внутрь — доксициклин (0,2 г в первые сутки, затем по 0,1 г 1 раз в сутки) или цефалексин (0,5— 1,0 г 4 раза в сутки).  Купированию воспаления свособствуют полоскания рта теплым (40—42 °С) раствором перманганата калия 1:3000 или 1—2% раствором бикарбоната натрия и физические методы воздействия (соллюкс, э, п. УВЧ и микроволновая терапия). При выраженном болевом синдроме хороший эффект оказывают диадинамические и синусоидальные модулированные токи, гелий-неоновые или полупроводниковые инфракрасные лазеры.  При правильном и своевременном лечении острого апикального периодонтита удается уменьшить или ликвидировать острые воспалительные явления. Участки периодонта, погибшие в результате острого воспаления, восстанавливаются или замещаются фиброзной соединительной тканью. 

2. Дефект коронковой части зуба. Клиническая характеристика

Самой распространенной формой поражения зубного аппарата являются дефекты коронок зубов. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, ано¬малии величины и формы, изменение цвета зуба. Причинами нарушения фор¬мы зуба могут быть кариес, повышенная стираемость твердых тканей зу¬бов, синдром Капдепона, острая и хроническая травма, гипоплазия эмали и дентина, клиновидные дефекты, трещины эмали и дентина. Аномалии вели¬чины и формы зубов проявляются в виде макро- и микродентии, зубов Фур-нье, Гетчинсона. Изменение цвета коронок зубов встречается при флюоро¬зе, после депульпирования и может быть врожденным. Появление дефектов коронок зубов вызывает определенные изменения в зубочелюстной системе как функционального, так и морфологического ха¬рактера. Морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы вслед¬ствие дефектов коронок зубов проявляются: 1) изменением анатомической формы зуба и, как следствие, нарушением его функции; 2) исчезновением контактного пункта и повреждением маргинального па¬родонта. Длительно существующие дефекты коронок зуба могут вызвать: 1) деформацию зубного ряда и, как следствие, изменение функции жева¬тельных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 2) одностороннее жевание и связанные с ним изменение функции жева¬тельных мышц и асимметрию лицевого скелета; 3) повреждение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов; 4) нарушение эстетики, а в связи с этим и изменение психики пациента. Клиническая картина при дефектах коронок зубов несложна. Пациенты жалуются на боли от термических и химических раздражителей или боли при попадании пищи в межзубный промежуток. Иногда жалобы отсутству¬ют. Сам дефект зуба выявляется при осмотре, а также с помощью зонда. При этом следует определить размеры повреждения, целостность полости зуба и состояние пульпы. Классификация полостей по Блэку: I. класс - локализация кариозной полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепных ямках резцов и моля-ров. II. класс - на контактных поверхностях моляров и премоляров. III. класс - на контактных поверхностях резцов и клыков без нару-шения Целостности режущего края. IV. класс - на контактных поверхностях резцов и клыков с наруше-нием режущего края. V. класс - в пришеечной области. Показания к применению вкладок: кариес зубов острая и хроническая травма зубов клиновидные дефекты гипоплазия эмали зубов патологическая стираемость зубов в качестве опоры для мостовидного протеза. Преимущества вкладок перед пломбами: Все пломбировочные материалы обладают усадкой. Ока есть и у ма¬териалов для изготовления вкладок, но она компенсируется материалом, на котором крепится вкладка. Пломбы могут изменять цвет зубов, оказывать токсическое действие (при нарушении техники пломбирования) Непрочность пломбировочного материала приводит к быстрому из¬нашиванию пломбы, а иногда и растворению в слюне. Пломбировочным материалом (кроме светоотверждаемых компози¬тов) сложно восстановить режущий край или контактный пункт зуба. Материалы для изготовления вкладок: сплавы золота (750 проба) серебряно-палладиевый сплав фарфор пластмасса композиционные материалы комбинированные вкладки (металл фарфор, металл 1- пластмасса)

3. Острые воспаления слюнных желез. Этиология, классификация. Эпидемический паротит. Клиника, диагностика, лечение

ОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛОАДЕНИТЫ) Классификация: 1. Острые воспаления слюнных желез. А. Сиалоадениты вирусной этиологии: эпидемический паротит, гриппозный сиалоденит. Б. Сиалоадениты, вызванные общими или местными причинами (после операции в брюшной полости, инфекционные, лимфогенный паротит, распространение воспалительного процесса из полости рта и др.). 2. Хронические воспаления слюнных желез. A.    Неспецифические: интерстициальный, перенхиматозный, сиалодохит. Б. Специфические: актиномикоз, туберкулез, сифилис. B.    Слюннокаменная болезнь. Острое воспаление слюнных желез Этиологически различают первичное и вторичное воспаление слюнных желез, однако это деление условное, так как в основе патогенеза лежат общие функциональные нарушения. Обычно страдает функция слюноотделения, что связано с поражением того или иного отрезка нервной системы. Патогенетическое значение нервной системы в развитии воспалительных процессов в слюнных железах подтверждают наблюдения И. П. Палова, отметившего после операций в брюшной полости снижение секреторной функции слюнных желез. Многие хирурги отметили это при овариотомии, вслед за которой возникали сиалоадениты. Различают несколько возможных путей инфицирования слюнных желез: стоматогенный, гематогенный, лимфогенный и по протяжению. Стоматогенный путь распространения инфекции в слюнные железы считают наиболее вероятным. Из полости рта инфекция распространяется как в протоки, так и в паренхиму слюнных желез при различных воспалительных процессах в полости рта или при попадании инородных тел в протоки желез. Однако при нормальной функции слюнных желез воспалительные явления в полости рта не сопровождаются воспалением слюнных желез. Сиалоадениты обычно возникают при неврогенном нарушении функции слюноотделения или инородном теле в протоках желез. Гематогенный путь считают недостаточно доказанным, так как в протоках слюнных желез всегда содержится микробная флора полости рта. При сиалоаденитах у больных сыпным тифом не удается обнаружить инфекционного тромбоза вен околоушной железы, который обычно указывает на гематогенный занос инфекции. Однако клиника доказывает тесную патогенетическую связь воспалительных заболеваний слюнных желез с общими или септическими процессами, особенно в области околоушной слюнной железы. Проникновение инфекциии в слюнные железы лимфогенным путем доказано. Многочисленные лимфатические узлы слюнных желез имеют связь с полостью рта и 'могут поражаться при одонтогенных воспалительных процессах. Однако в этих случаях первично возникает лимфаденит и вторично, по протяжению, вовлекается сама слюнная железа.

 

4. Специальные меры первичной профилактики заболеваний пародонта

складывается из первичной и вторичной профилактики. I. Первичная профилактика, направленная на предупреждение заболеваний пародонта, предусматривает реализацию следующих программ: 1. Организацию санитарно-просветительской работы по гигиеническому воспитанию населения. При этом оправдано привлечение средств массовой информации, показ видеофильмов, выпуск санлистов, использование возможностей комнат гигиены. При беседах с пациентами в комнатах гигиены врач-гигиенист должен напоминать о необходимости ухода за полостью рта, демонстрировать технику чистки зубов, проводин, контрольную чистку с использованием индикаторных средств. 2. Реализация программы рационального питания. Врач-стоматолог должен рекомендовать больному сбалансированное питание, которое предусматривает достаточное поступление питательных веществ, аминокислот, увеличение доли растительных нерафинированных масел, продуктов с активными метильными группами, оказывающими липотронныи эффект (овощи, молочные и морские продукты), витаминов, макроэлементов. 3. В программе первичной профилактики заболеваний пародонта должны участвовать все врачи-стоматологи, особенно стоматологи-терапевты. Задачи лечебно-профилактических мероприятий сводятся: 1) к контролю за гигиеническим состоянием полости рта пациентов; 2) проведению профессиональных гигиенических мероприятий; 3) своевременному лечению воспалительных изменений в тканях пародонта; 4) своевременному выявлению и лечению аномалий зубных рядов, рациональному ортопедическому лечению при наличии зубных рядов; 5) устранение факторов, способствующих развитию патологических изменений в пародонте (углубление предверия полости рта, тяжи, короткие уздечки), используя хирургические методы лечения. II. Вторичная профилактика. Целью вторичной профилактики является лечение ранних признаков патологических изменении в тканях пародонта с целью предупреждения их прогрессирования. Составными компонентами вторичной профилактики являются следующие: 1) Полноценный гигиенический уход за полостью рта пациента. 2) Исключение травматических факторов. 3) Использование реминерализующих средств для предупреждения кариеса. 4) Ретгенологический контроль, повторяемый через год, позволяющий выявить характер и интенсивность деструктивных процессов в костной ткани альвеолярного отростка. 5) Улучшение микроциркуляции, используя немедикаментозные методы, физиотерапевтические процедуры. В настоящее время эксперты ВОЗ и большинство исследователей считают, что правильный уход за полостью рта у больных с заболеваниями пародонта, в значительной мере содействует успеху проводимого лечения и предупреждает возникновение рецидивов.   При заболеваниях пародонта следует отдавать предпочтение лечебно-профилактическим зубным пастам, которые назначают с учетом показаний. Лечебно-профилактические зубные пасты Профилактика кровоточивости, образования зубного камня, профилактика и лечение гиперестезии. "Лесная", "Новинка-72", "Экстра", "Бело-розовая", "Чародейка", "Особая", "Ленинградская", "Северянка" "Новый жемчуг", "Арбат", "Чебурашка", "Бэмби", "Ромашка", "Астра", "Спутник", "Биодонт", "Азулена", "Азуленовая", "Северянка" “Localut”,"Colgate total", "Blend-a-med complete", "Рерsodent” (с фтором), "Оral-В"   Помимо чистки зубов, непременным условием гигиенического содержания полости рта является полоскание. Оно устраняет пищевые остатки, запах изо рта, меняет среду. Выпускаются гигиенические и лечебные эликсиры, ополаскиватели. Гигиеническими приемами, направленными на улучшение кровообращения, устранение застоя, вывод продуктов распада и тканевого метаболизма за счет активации обменных процессов, являются гидромассаж и аутомассаж, вакуумный массаж, гидрогазовакуумный массаж. Помимо перечисленных гигиенических рекомендаций для профилактики заболеваний пародонта, нередко возникает необходимость назначить специальный гигиенический режим. После хирургического вмешательства на пародонте предусматриваются щадящие гигиенические мероприятия. Первые 3 дня чистка зубов исключается. Кроме обычного полоскания полости рта после еды, рекомендуются полоскания растворами хлоргексидина, отварами ромашки, шалфея. Спустя 3-4 дня после операции можно осторожно чистить зубы мягкой щеткой с использованием нераздражаюших паст ("'Лесная". "Астра"). По мере заживления тканей после операции мероприятия по гигиене полости рта становятся более интенсивными. Нередко после операции возникает обнажение шеек зубов и появляется гиперчувствйтельность твердых тканей зубов. В этих случаях показано покрытие этих поверхностей фтор-содержащими препаратами, а больным рекомендуется пользоваться ополаскивателями для гиперчувствительных зубов.

№9

1. Лекарственные стоматиты. Происхождение, клиника, диф.диагностика, методы лечения, профилактика

Клинические проявления лекарственной аллергии в полости рта разнообразны. В зависимости от локализации патологических изменений на слизистую оболочку рта различают: катаральный, катарально-геморрагический, эрозивно-язвенный, язвенно-некротический стоматиты, хейлиты, глосситы; по степени распространенности поражений: фиксированные и распространенные медикаментозные стоматиты.

По данным литературы, в 2,47-4,24 % случаев у детей при медикаментозном лечении развивается болезненная реакция на лекарственные препараты. Ткани полости рта реагируют на побочное действие препаратов. Перечислено 35 препаратов, которые наиболее часто дают побочные действия. Реакции ткани полости рта при применении подобных препаратов протекают по типу язвенного стоматита (39,06 %); стоматита, развивающегося при активизации болезнетворной грибковой микрофлоры (32,38 %); ксеростомии, геморрагии (10,93 %) и гиперплазии десен (6,47 %); острого афтозного стоматита (5,32 %). Наиболее часто побочное действие оказывают цитологические средства (17,88 %), иммуномодуляторы (12-55 %), антибактериальные (10, 32 %), антигипертонические (4,04 %) препараты.

Во всех случаях возникновению аллергической реакции способствует прием сульфаниламидных препаратов или антибиотиков, назначенных по поводу острых респираторных заболеваний или пневмонии. По степени выраженности общих симптомов и характеру патологических изменений на коже и слизистых оболочках выявлено четыре формы лекарственной аллергии: легкая, среднетяжелая, тяжелая и очень тяжелая. Лекарственная аллергия протекает тяжело и в комплексе терапевтических мероприятий требует рационального местного лечения. Детей с тяжелыми и очень тяжелыми формами лекарственной аллергии необходимо госпитализировать в педиатрические стационары для выявления аллергического фактора и своевременного проведения комплексного лечения.

Катаральный и катарально-геморрагический стоматит, хейлит, глоссит. Указанные состояния являются наиболее легкой формой аллергии. Дети жалуются на зуд, жжение, нарушение вкусовой чувствительности, сухость и болезненность при приеме пищи.

У 1/3 больных поражения бывают изолированными, но у большинства детей, как правило, изменения слизистой оболочки рта сочетаются с поражением других органов. При осмотре полости рта отмечаются разлитая гиперемия, отек слизистой оболочки, на что указывают отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и щек. На языке происходит глубокая десквамация нитевидных сосочков - «лакированный язык». Наряду с гиперемией на слизистую оболочку рта отмечаются мелкоточечные геморрагии, механическое раздражение слизистой оболочки рта сопровождается кровотечением. Общее состояние не нарушено.

Дифференциальная диагностика проводится со сходными изменениями слизистой оболочки рта при гиповитаминозах С, В, заболеваниях ЖКТ, инфекционных и грибковых поражениях.

Лечение.

• Общее: отмена медикамента или замена его другим, антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, супрастин, тавегил), препараты кальция. Рекомендуется прием не раздражающей пищи и обильное питье.

• Местное: антисептические полоскания, обезболивающие препараты, кератопластики.

Эрозивно-язвенный стоматит, хейлит, глоссит. Это заболевание сопровождается болезненностью, усиливающейся при приеме пищи и разговоре. На фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки рта в области нёба, десен, губ, языка возникают пузыри с прозрачным содержимым, после вскрытия которых образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом.

Одиночные эрозии могут сливаться, образуя обширные эрозивные поверхности. Десневые сосочки гиперемированы, отечны, легко кровоточат. Появляется гипосаливация, неприятные ощущения в зеве, першение. Состояние ребенка может ухудшиться: появляется слабость, снижается аппетит, температура тела повышается до 38 °С. Поднижнечелюстные лимфатические узлы могут быть увеличены, болезненны при пальпации. Тяжесть течения заболевания зависит от распространенности патологических изменений на слизистую оболочку рта, наличия очагов хронической инфекции.

Дифференциальная диагностика проводится с острым герпетическим стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, пузырчаткой.

Лечение заключается в отмене непереносимого препарата и назначении антигистаминных средств. При тяжелом течении назначают кортикостероиды. Местное лечение: обезболивающие препараты, антисептическая обработка полости рта, аппликации на слизистую оболочку рта протеолитических ферментов, кератопластиков. Рекомендуется прием нераздражающей пищи и обильное питье.

Фиксированные медикаментозные стоматиты, чаще возникающие при повышенной чувствительности к сульфаниламидам, барбитуратам, тетрациклину, характеризуются появлением круглых или овальных пятен до 1,5 см, в центре которых формируется быстро вскрывающийся пузырь с серозным содержимым, вследствие чего образуются обширные сливающиеся эрозии.

После прекращения приема препарата в течение 10 дней процесс разрешается, но при повторном его приеме процесс рецидивирует обязательно на том же месте. У многих детей одновременно появляются аналогичные высыпания на наружных половых органах. Процесс сопровождается жжением, протекает без видимой воспалительной реакции, а ограничивается появлением распространенных напряженных пузырей.

Дифференциальная диагностика проводится с пузырчаткой и многоформной экссудативной эритемой.

Распространенные токсико-аллергические стоматиты характеризуются разнообразными клиническими признаками, возникают чаще всего вследствие приема антибиотиков.

Дети, как правило, жалуются на зуд, жжение, сухость во рту, болезненность при приеме пищи.

Так, при приеме биомицина, стрептомицина, пенициллина наблюдаются разлитая гиперемия, отек слизистой языка, щек, нёба, десен, губ, явления катарального гингивита. Может появиться «пенициллиновый язык», когда спинка его становится гладкой, блестящей, отечной; подобные изменения наблюдаются и на слизистой оболочке губ. На слизистую оболочку рта могут возникнуть пузырьки, вскрытие которых приводит к образованию эрозии.

Изменения в полости рта после приема антибиотиков тетрациклинового ряда характеризуются развитием глоссита, язык покрывается коричневым налетом, в углах рта появляются трещины, эрозии.

Синтомицин, левомицетин и биомицин, как правило, оказывают токсическое действие на ЖКТ, развивается гипосаливация, появляются неприятные ощущения в зеве, чувство першения, может развиться микотический стоматит.

Дифференциальную диагностику следует проводить с многоформной экссудативной эритемой, СКВ, синдромом Лайелла.

Лечение сводится к отмене медикаментозного препарата или замене его другим, предотвращению вторичного инфицирования аллергических поражений и изучению аллергического статуса данного ребенка.

Изучали функциональное состояние нейтрофилов у детей с медикаментозными поражениями слизистой оболочки рта по показателям активности ферментных систем миелопероксидазы и щелочной фосфатазы, участвующих в фагоцитозе. Исследования указали на неоднозначность результатов цитохимических реакций, отражающих функциональные особенности нейтрофилов периферической крови у детей с лекарственными поражениями слизистой оболочки рта. В ряде наблюдений результаты свидетельствовали о нарушении фагоцитарной функции клеток. Полученные данные необходимо учитывать при решении вопроса о проведении терапевтических мероприятий, направленных на активацию фагоцитарных систем организма больных детей с лекарственной аллергией.

2. Консервативные и ортопедические методы замещения дефеков. Показания и противопоказания к применению

3. Анкилозы ВНЧС. Этиология, патогенез, лечение

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава – фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

 

Классификация

1. По этиологии:

·       инфекционный,

·       травматический.

2. По морфологическому субстрату процесса:

·       костный (чаще у детей и юношей),

·       фиброзный (у лиц зрелого возраста).

3. По локализации процесса:

·       односторонний,

·       двусторонний.

4. По степени распространения спаек:

·       неполный, или частичный,

·       полный, или распространенный.

5. По характеру сопутствующих изменений костей лица:

·       с микрогенией,

·       без  микрогении.

 

Этиология.       Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отмечается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка.

Механизм развития костного анкилоза. Сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать – продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Клиника. Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.

Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе определяется едва заметная подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе.

При обследовании взрослого больного, у которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозами заметна ассиметрия  лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярная ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной. Подбородок смещен в больную сторону, которая вследствие размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательно определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон.

Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, характеризующаяся так называемым птичьим лицом, т.е. резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.

В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось  формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует.

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах. В этих случаях вследствие недостаточного раскрывания рта полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель; хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами.

Невозможность нормального приема и разжевывания пищи приводит к появлению гингивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественному поражению зубов кариозным процессом и веерообразному смещению зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за нарушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно  или сон сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность.

Рентгенологические признаки костного анкилоза: полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение.

Если анкилоз развился в раннем детстве, на рентгенограмме будет определяться укорочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, наличие непрорезавшихся моляров в области  ветви нижней челюсти.

Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.

При фиброзном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже  на всем своем протяжении она достаточно четко контурируется. Головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму. При осложненном (т.е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости.

Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно:

·       стойкое полное или частичное ограничение движений в височно -  нижнечелюстном суставе;

·       деформация мыщелкового отростка;

·       изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне;

·       наличие рентгенографических признаков анкилоза.

 

Лечение

Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) – исправление формы лица.

Лечение фиброзного анкилоза следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор калия йодида, лидаза, гиалуронидаза, 2 раза в неделю; на курс 5-6 инъекций). Под влиянием гидрокортизона  рассасываются фиброзные спайки внутри сустава (особенно молодые).

При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (редрессация) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией.

Лечение костного анкилоза осуществляется только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия.

Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:

1.    Экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;

2.    Остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;

3.    Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз, интерпозиция остеотомированных фрагментов различными биоматериалами.

4. Оценка гигиенического статуса стоматологического больного

Один из основных индексов (КПУ) отражает интенсивность поражения зубов кариесом. К означает количество кариозных зубов, П — количество пломбированных зубов, У — количество удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма этих показателей дает представление об интенсивности кариозного процесса у конкретного человека.  Выделяют три вида индекса КПУ:

КПУ зубов (КПУз) — число кариозных и пломбированных зубов обследуемого;

КПУ поверхностей (КПУпов) — число поверхностей зубов пораженных кариесом;

КПУпол — абсолютное количество кариозных полостей и пломб в зубах.

Для временных зубов используют следующие показатели:

кп — число кариозных и пломбированных зубов временного прикуса;

кп — число пораженных поверхностей;

кпп — количество кариозных полостей и пломб.

Удаленные или утраченные в результате физиологической смены зубы во временном прикусе не учитываются. У детей при смене зубов применяют сразу два индекса: кп и КПУ. Для определения общей интенсивности заболевания суммируют оба показателя. КПУ от 6 до 10 свидетельствует о высокой интенсивности кариозного поражения, 3-5 — умеренной, 1-2 — низкой.  Эти индексы не дают достаточно объективной картины, так как имеют следующие недостатки:

учитывают и вылеченные, и удаленные зубы;

могут со временем только возрастать и с возрастом начинают отражать бывшую в прошлом заболеваемость кариесом;

не позволяют учитывать самые начальные кариозные поражения.

К серьезным недостаткам индексов КПУз и КПУпов относится их недостоверность при увеличении поражений зубов за счет образования новых полостей в леченых зубах, возникновения вторичного кариеса, выпадения пломб и тому подобное.  Индекс CPITN применяется в клинической практике для обследования и мониторинга состояния пародонта. Этот индекс регистрирует только те клинические признаки, которые могут подвергнуться обратному развитию (воспалительные изменения десны, о которых судят по кровоточивости, зубной камень), и не учитывает необратимые изменения (рецессию десны, подвижность зубов, потерю эпителиального прикрепления). CPITN «не говорит» об активности процесса и не может быть использован для планирования лечения.  Главное преимущество индекса CPITN — простота, скорость определения, информативность и возможность сопоставления результатов. Потребность в лечении определяется на основании следующих критериев. КОД 0 или Х означает, что необходимости в лечении данного пациента нет.  КОД 1 указывает, что данному пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта.  КОД 2 указывает на необходимость профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета.  КОД 3 указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значений, равных или меньших 3 мм.  КОД 4 иногда можно успешно вылечить с помощью глубокого кюретажа и адекватной гигиены полости рта. Требуется комплексное лечение.  Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) используется для оценки тяжести гингивита. Существует несколько видов этого индекса, но наибольшее распространение получил индекс РМА в модификации Parma. Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) учитывается в зависимости от возраста: 6 – 11 лет - 24 зуба,  12 – 14 лет - 28 зубов, 15 лет и старше - 30 зубов. В норме индекс РМА равен нулю.  Насколько хорошо пациент следит за гигиеной полости рта помогает определить Гигиенический индекс Федорова-Володкиной. Индекс рекомендуется применять для оценки гигиенического состояния полости рта у детей до 5-6 лет. Для определения индекса обследуют губную поверхность шести зубов. Окрашивают зубы с помощью специальных растворов и оценивают присутствие зубного налета. Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда. Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверхностей, с последующим суммированием обоих значений.  Также распространен индекс эффективности гигиены полости рта (РНР). Для количественной оценки зубного налета окрашивают 6 зубов. Расчет индекса проводят, определяя код для каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка. Затем суммируют коды для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число зубов:  Для оценки состояния прикуса используется стоматологический эстетический индекс, который определяет положение зубов и состояние прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях. Его применяют с 12-летнего возраста.  Обследование проводят визуально и с помощью пуговчатого зонда. Индекс включает в себя определение следующих компонентов: 

отсутствие зубов;

скученность в резцовых сегментах;

промежуток в резцовых сегментах;

диастема;

отклонения в переднем отделе на верхней челюсти;

отклонения в переднем отделе на нижней челюсти;

переднее верхнечелюстное перекрытие;

переднее нижнечелюстное перекрытие;

вертикальная передняя щель;

передне-заднее соотношение моляров.

Стоматологический эстетический индекс позволяет проанализировать каждый из компонентов индекса или сгруппировать их по аномалиям зубных рядов, прикусу.

Распространенность кариеса выражают в процентах. Для этого количество лиц, у которых найдены те или иные проявления кариеса зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных в данной группе и умножают на 100.

Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в том или другом регионе или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют следующие оценочные критерии уровня распространенности среди 12-летних детей:

Уровень интенсивности     

 НИЗКИЙ - 0-30%          СРЕДНИЙ - 31 - 80%               ВЫСОКИЙ - 81 - 100%

Для оценки интенсивности кариеса зубов используют следующие индексы:

а) интенсивность кариеса временных (молочных) зубов: индекс кп (з) — сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом  и пломбированных у одного индивидуума;

индекс кп (n) — сумма поверхностей, пораженных нелеченным кариесом и пломбированных у одного индивидуума;

Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов кп(з) и кп(п) в группе обследуемых, следует определить индекс у каждого обследованного, сложить все значения и полученную сумму разделить на количество человек в группе.

б) интенсивность кариеса постоянных зубов:

индекс КПУ(з) — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного индивидуума;

индекс КПУ (п) — сумма всех поверхностей зубов, на которых диагностирован кариес или пломба у одного индивидуума. (Если зуб удален, то в этом индексе считают его за 5 поверхностей).

При определении данных индексов не учитывают ранние формы кариеса зубов в виде белых и пигментированных пятен. Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов для группы, следует найти сумму индивидуальных индексов и разделить ее на количество обследованных в данной группе.

в) оценка интенсивности кариеса зубов среди популяции. Для сравнения интенсивности кариеса зубов между различными регионами или странами используют средние значения индекса КПУ.

Методы оценки гигиены полости рта. Индексы состояния полости рта

Методы оценки зубных отложений

Индекс Федорова-Володкиной (1968) до недавнего времени широко применялся в нашей стране.

Гигиенический индекс определяют по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раствором, оценивают по пятибалльной системе и рассчитывают по формуле:К_ср=(∑К_u)/n

где К_ср. – общий гигиенический индекс очистки; К_u – гигиенический индекс очистки одного зуба; n – количество зубов.

Окрашивание всей поверхности коронки означает 5 баллов; 3/4 – 4 балла; 1/2 – 3 балла; 1/4 – 2 балла; отсутствие окрашивания – 1 балл. В норме гигиенический индекс не должен превышать 1.=

Индекс Грина-Вермиллиона(Green, Vermillion, 1964).Упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S) заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, не требует использования специальных красителей. Для определения OHI-S исследуют щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны.

Отсутствие зубного налета обозначается как 0, зубной налет до 1/3 поверхности зуба – 1, зубной налет от 1/3 до 2/3 – 2, зубной налет покрывает более 2/3 поверхности эмали – 3. Затем определяется зубной камень по такому же принципу.

Формула для расчета индекса.OHI – S=∑(ЗН/n)+∑(ЗК/n)

где n – количество зубов, ЗН – зубной налет, ЗК – зубной камень.

Налет:		Камень:
0	нет	0	нет
1	на 1/3 коронки	1	наддесневой камень на 1/3 коронки
2	на 2/3 коронки	2	наддесневой камень на 2/3 коронки
3		3	наддесневой камень > 2/3 коронки или поддесневой зубной камень, окружающий пришеечную часть зуба

Значение	Оценка индекса	Оценка гигиены полости рта
0 - 0,6	Низкий	Хорошая
0,7 - 1,6	Средний	Удовлетворительная
1,7 - 2,5	Высокий	Неудовлетворительная
	Очень высокий	Плохая

Индекс Силнес-Лоу (Silness, Loe, 1967) учитывает толщину налета в придесневой области на 4-х участках поверхности зуба: вестибулярная, язычная, дистальная и мезиальная. После высушивания эмали кончиком зонда проводят по ее поверхности у десневой борозды. Если к кончику зонда не прилипает мягкое вещество, индекс налета на участке зуба обозначается как – 0. Если визуально налет не определяется, но становится видимым после движения зонда – индекс равен 1. Бляшка толщиной от тонкого слоя до умеренного, видимая невооруженным глазом оценивается показателем 2. Интенсивное отложение зубного налета в области десневой борозды и межзубного промежутка обозначается как 3. Для каждого зуба индекс вычисляется делением суммы баллов 4-х поверхностей на 4.

Общий индекс равен сумме показателей всех обследованных зубов, деленной на их количество.

Индекс зубного камня (CSI) (ENNEVER и соавт., 1961). Определяется над- и поддесневой зубной камень на резцах и клыках нижней челюсти. Дифференцировано исследуются вестибулярная, дистально-язычная, центрально-язычная и медиально-язычная поверхности.

Для определения интенсивности зубного камня используется шкала от 0 до 3 для каждой исследуемой поверхности:

0 - нет зубного камня

1 - определяется зубной камень меньше чем 0.5мм ширины и/или толщины

2 - ширина и/или толщина зубного камня от 0.5 до 1мм

3 - ширина и/или толщина зубного камня более 1мм.

Формула для расчета индекса: ИнтенсивностьЗК=(∑кодов_всех_поверхностей)/n_зубов

где n – число зубов.

Индекс Рамфьерда (S. Ramfjord, 1956) как часть периодонтального индекса предполагает определение зубного налета на вестибулярных, язычных и небных поверхностях, а также апроксимальных поверхностях 11, 14, 26, 31, 34, 46 зубов. Метод требует предварительного окрашивания раствором бисмарка коричневого. Оценка в баллах производится следующим образом:

0 - отсутствие зубной бляшки

1 - зубная бляшка присутствует на некоторых поверхностях зуба

2 - зубная бляшка присутствует на всех поверхностях, но покрывает более половины зуба

3 - зубная бляшка присутствует на всех поверхностях, но покрывает более половины.

Индекс вычисляют путем деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.

Индекс Нави(I.M.Navy, E.Quiglty, I.Hein, 1962).Подсчитывают индексы окраски тканей в ротовой полости, ограниченной губными поверхностями передних зубов. Перед исследованием рот ополаскивают 0.75% раствором основного фуксина. Подсчет проводят следующим образом:

0 - отсутствие бляшки

1 - бляшка окрашивалась лишь у десневой границы

2 - выражена линия бляшки на десневой границе

3 - десневая треть поверхности покрыта бляшкой

4 - 2/3 поверхности покрыты бляшкой

5 - больше чем 2/3 поверхности покрыты бляшкой.

Индекс высчитывали в переводе на среднее число на один зуб одного субъекта.

Индекс Турески (S.Turesky, 1970).Авторы использовали систему подсчета Quigley-Hein на губных и язычных поверхностях всего ряда зубов.

0 - отсутствие бляшки

1 - отдельные пятна бляшки в пришеечном районе зуба

2 - тонкая непрерывная полоса бляшки (до 1 мм) в пришеечной части зуба

3 - полоса бляшки шире 1мм, но покрывает менее 1/3 коронки зуба

4 - бляшка покрывает больше 1/3, но меньше 2/3 коронки зуба

5 - бляшка покрывает 2/3 коронки зуба или больше.

Индекс Арним (S.Arnim, 1963) при оценке эффективности различных процедур гигиены полости рта определял количество бляшки, присутствующей на губных поверхностях четырех верхних и нижних резцов, окрашенных эритрозином. Этот район фотографируют и проявляют с увеличением в 4 раза. Очертания соответствующих зубов и окрашенных масс переводят на бумагу и эти участки определяют планимером. Затем вычисляют процент поверхности, покрытой бляшкой.

Индекс эффективности гигиены (Podshadley, Haby, 1968) требует применения красителя. Затем проводится визуальная оценка щечных поверхностей 16 и 26, губных – 11 и 31, язычных – 36 и 46 зубов. Обследуемая поверхность условно делится на 5 участков: 1 – медиальный, 2 - дистальный 3 - серединно-окклюзионный, 4 – центральный, 5 - серединно-пришеечный.

0 - отсутствие окрашивания

1 - имеется окрашивание любой интенсивности

Индекс рассчитывается по формуле:PHP=(∑кодов)/n

где n – число обследованных зубов.

Значение РНР	Эффективность гигиены
0	отличная
0.1 - 0.6	хорошая
0.7 - 1.6	удовлетворительная
	неудовлетворительная

Клинические методы оценки состояния десны

Индекс PMA (Schour, Massler).Воспаление десневого сосочка (Р) оценивают как 1, воспаление края десны (М) – 2, воспаление слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти (А) – 3.

При суммировании оценок состояния десны у каждого зуба получают индекс РМА. При этом число обследуемых зубов пациентов в возрасте от 6 до 11 лет составляет 24, от 12 до 14 лет – 28, а с 15 лет – 30.

Индекс РМА вычисляют в процентах следующим образом:

РМА = (сумма показателей х 100) : (3 х число зубов)

В абсолютных числах РМА = сумма показателей : (число зубов х 3).

Десневой индекс GI (Loe, Silness).У каждого зуба дифференцировано обследуют четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярная краевая десна, вестибулярно-медиальный десневой сосочек, язычная (или небная) краевая десна.

0 – нормальная десна;

1 – легкое воспаление, небольшое изменение цвета слизистой десны, легкая отечность, нет кровоточивости при пальпации;

2 – умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при пальпации;

3 – резко выраженное воспаление с заметным покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям.

Ключевые зубы, у которых обследуется десна: 16, 21, 24, 36, 41, 44.

Для оценки результатов обследования сумма баллов делится на 4 и на количество зубов.

0.1 – 1.0 – легкий гингивит

1.1 – 2.0 – гингивит средней тяжести

2.1 – 3.0 – тяжелый гингивит.

В периодонтальном индексе PI (Russell)состояние десны и альвеолярной кости вычисляется индивидуально для каждого зуба. Для подсчета используется шкала, в которой воспалению десны отводится относительно низкий показатель, и сравнительно больший – резорбции альвеолярной кости. Индексы каждого зуба суммируются, а результат делится на число зубов в полости рта. Результат показывает периодонтальный индекс пациента, который отражает относительный статус заболевания периодонта в данной полости рта без учета вида и причин заболевания. Среднее арифметическое индивидуальных индексов обследованных пациентов характеризует групповой или популяционный показатель.

Индекс болезни периодонта - PDI (Ramfjord, 1959) включает оценку состояния десны и периодонта. Исследуются вестибулярные и оральные поверхности 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов. Учитывается зубной налет и зубной камень. Глубина зубо-десневого кармана измеряется граддированным зондом от эмалево-цементного соединения до дна кармана.

ИНДЕКС ГИНГИВИТА

0 - отсутствие признаков воспаления

1 - легкое или умеренное воспаление десны, не распространяющееся вокруг зуба

2 - воспаление десны средней тяжести, распространяющееся вокруг зуба

3 - тяжелый гингивит, характеризующийся выраженным покраснением, отечностью, кровоточивостью и изъязвлением.

ИНДЕКС БОЛЕЗНИ ПЕРИОДОНТА

0-3 - определяется десневой желобок не глубже цементно-эмалевого соединения

4 - глубина десневого кармана до 3 мм

5 - глубина десневого кармана от 3 мм до 6 мм

6 - глубина десневого кармана более 6 мм.

CPITN (ВОЗ) – комплексный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении применяется для оценки состояния периодонта взрослого населения, для планирования профилактики и лечения, определения потребности в стоматологическом персонале, анализа и совершенствования лечебно-профилактических программ.

С целью определения показателя используется периодонтальный зонд специальной конструкции, имеющий на конце шарик диаметром 0.5мм и черную полоску на расстоянии 3.5мм от кончика зонда.

У лиц старше 20 лет исследуют периодонт в области шести групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на нижней и верхней челюстях. Если в названном секстанте нет ни одного индексного зуба, то в этом секстанте осматриваются все сохранившиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46 зубы.

Регистрация результатов исследования проводится согласно следующим кодам:

0 – здоровая десна, нет признаков патологии

1 – после зондирования наблюдается кровоточивость десны

2 – зондом определяется поддесневой зубной камень; черная полоска зонда не погружается в десневой карман

3 – определяется карман 4-5мм; черная полоска зонда частично погружается в зубо-десневой карман

4 – определяется карман более 6мм; черная полоска зонда полностью погружена в десневой карман.

Комплексный периодонтальный индекс - КПИ (П.А. Леус).У подростков и взрослых исследуют 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47 зубы.

Обследование пациента производится в стоматологическом кресле при адекватном искусственном освещении. Используется обычный набор зубоврачебных инструментов.

0	здоровый периодонт	3	зубной камень
1	зубной налет	4	патологический карман
2	кровоточивость	5	подвижность зуба

При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения, предпочтение отдается гиподиагностике.

КПИ индивидуума рассчитывается по формуле: КПИ=(∑кодов)/n

где n – число обследованных зубов.

Индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000г.)

Для оценки количества зубного налета у маленького ребенка (от прорезывания временных зубов до 3 лет) осматривают все зубы, имеющиеся в полости рта. Оценку проводят визуально или с помощью стоматологического зонда.

Количество налета необходимо определять даже в случае, если в полости рта ребенка присутствуют всего 2-3 зуба.

Коды и критерии оценки:

0 - нет налета

1 - налет присутствует

Расчет индивидуального значения индекса осуществляется по формуле:

Зубной налет = количество зубов, имеющих налет / количество зубов в полости рта

Интерпретация индекса

величина индекса	уровень гигиены
0	хороший
0,1 - 0,4	удовлетворительный
0,5 - 1,0	плохой

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС по Федорову-Володкиной (1971 г.)

Индекс рекомендуется применять для оценки гигиенического со-стояния полости рта у детей до 5-6 лет.

Для определения индекса обследуют губную поверхность шести зубов: 43, 42, 41, 31, 32, 33

Окрашивают указанные зубы с помощью специальных растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина и оценивают присутствие зубного налета с помощью следующих кодов:

 

1 - зубной налет не выявлен;

2 - окрашивание одной четверти поверхности коронки зуба;

3 - окрашивание половины поверхности коронки зуба;

4 - окрашивание трех четвертей поверхности коронки зуба;

5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба.

 

Для оценки зубного налета, присутствующего у данного пациента, складывают коды, полученные при осмотре каждого из окрашенных зубов, и сумму делят на 6.

величина индекса	уровень гигиены
1,1-1,5	хороший
1,6-2,0	удовлетворительный
2,1-2,5	неудовлетворительный
2,6-3,4	плохой
3,5-5,0	очень плохой

Для получения средней величины гигиенического индекса в группе детей складывают индивидуальные значения индекса для каждого ребенка и сумму делят на количество детей в группе.

УПРОЩЕННЫЙ ИНДЕКС ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА (ИГР-У), (OHI-S), J.C. Green, J.R. Vermillion (1964)

Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня.

Для определения индекса обследуют 6 зубов:

16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности

36, 46 - язычные поверхности

КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО НАЛЕТА

Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина).

0 - зубной налет не выявлен;

1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);

2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;

3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО КАМНЯ

Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда.

0 - зубной камень не выявлен;

1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;

2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;

3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.

Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверхностей суммированием обоих значений.

Формула для расчета:

ИГР-У = СУММА ЗНАЧЕНИЙ НАЛЕТА / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ + СУММА ЗНАЧЕНИЙ КАМНЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ

Интерпретация индекса

Значения ИГР-У	уровень гигиены
0,0-1,2	хороший
1,3-3,0	удовлетворительный
3,1-6,0	плохой
Значения показателей зубного налета	уровень гигиены
0,0-0,6	хороший
0,7-1,8	удовлетворительный
1,9-3,0	плохой

Индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) Podshadley, Haley (1968)

Для количественной оценки зубного налета окрашивают 6 зубов:

16, 26, 11, 31 - вестибулярные поверхности;

36, 46 - язычные поверхности.

В случае отсутствия индексного зуба можно обследовать соседний, но в пределах одноименной группы зубов. Искусственные коронки и части фиксированных протезов обследуют так же, как и зубы.

Обследуемая поверхность каждого зуба условно делится на 5 участков

медиальный

дистальный

срединно-окклюзионный

центральный

срединно-пришеечный

КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО НАЛЕТА

0 - отсутствие окрашивания

1 - выявлено окрашивание

Расчет индекса проводят, определяя код для каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка. Затем суммируют коды для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число зубов.

Индекс рассчитывается по следующей формуле:

РНР = СУММА КОДОВ ВСЕХ ЗУБОВ / КОЛИЧЕСТВО ОБСЛЕДОВАННЫХ ЗУБОВ

величина индекса	уровень гигиены
0	отличный
0,1-0,6	хороший
0,7-1,6	удовлетворительный
1,7 и более	неудовлетворительный

№10

1. Хронические периодонтиты. Клиника, диф.диагностика, методы лечения

ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИОДОНТИТЫ Хронические периодонтиты делятся на фиброзные, гранулирующие и гранулематозные. Хронический фиброзный периодонтит Хронический фиброзный периодонтит является одной из наиболее благоприятных форм продуктивного воспаления в паро-донте. Клинические симптомы выражены слабо. Лишь при обострении процесса больные отмечают небольшую болезненность зуба при разжевывании твердой пищи. Перкуссия зуба в. период ремиссии безболезненна.

Рентгенологически отмечается несколько расширенная пе-риодонтальная щель, ограниченная зоной склероза костной ткани. Щель не везде имеет одинаковую ширину, что связано с с утолщением периодонта, развитием в нем фиброзной ткани и иногда отложением на корне зуба избыточного количества цемента, который чаще определяется у верхушки, реже — на всем протяжении корня и обусловлен повышенной функцией цемен--тобластов. Некоторые авторы считают, что расширение зоны околокорневого периодонта является лишь следствием бывшего воспалительного процесса (зона рубцевания, регенерации). Микроскопически при фиброзной форме периодонтита обнаруживаются уменьшение количества клеточных элементов, разрастание грубоволокнистой фиброзной ткани и увеличение массы коллагеновых волокон. В отдельных участках периодонта имеют место мелкоочаговые инфильтраты и склероз сосудов. Лечение фиброзного периодонтита в основном консервативное. При безуспешности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение. Хронический гранулирующий периодонтит Хирургический гранулирующий периодонтит встречается значительно чаще, чем фиброзный, и отличается от последнего более активным течением процесса. Нередко эта форма хронического процесса является источником интоксикации организма. В ряде случаев, например после переохлаждения, большой кро-вопотери, острых инфекционных заболеваний, травмы периодонта во время лечения зуба, в области таких очагов хронической одонтогенной инфекции могут обостряться воспалительные явления. При хроническом гранулирующем периодонтите больные жалуются на умеренную боль в зубе при приеме твердой или горячей пищи и нередко на периодическое появление свища в области десны. Иногда они предъявляют жалобы на незначительную отечность и гиперемию десны. В ряде случаев субъективные ощущения в момент обращения к врачу могут отсутствовать. Клиническая картина. Как правило, зуб разрушен кариозным процессом, редко — интактен. Перкуссия зуба в вертикальном направлении вызывает незначительную боль. Слизистая оболочка может иметь нормальный вид, но чаще наблюдаются умеренная гиперемия и отечность. После надавливания на слизистую оболочку инструментом длительно сохраняется след. В период ремиссии свищевой ход в области слизистой оболочки на непродолжительное время закрывается. Однако при очередном обострении процесса на месте бывшего свища появляется гиперемия — отек слизистой оболочки. Свищ вновь открывается, из него в полость рта поступает гнойное отделяемое. Нередко из свищевого хода в преддверие рта выбухают грануляции.

2. Микропротезирование частичных дефектов коронковой части. Разновидности. Принципы препарирования. Материалы и технологии изготовления. Возможные осложнения

3. Хронические дистрофические и воспалительные заболевания слюнных желез. Клиника, диагностика,принципы лечения

4. Зубные отложения, происхождение, клиническое значение, профилактика

№11

1. Лейкоплакия. Этиология, патогенез, клиника, диф.диагностика, методы лечения, профилактика

Лейкоплакия полости рта считается предраковым заболеванием, выражается в ороговении слизистой оболочки рта или каймы губ и сопровождается воспалительным процессом данных областей.

У людей, страдающих никотиновой зависимостью, встречается никотиновая лейкоплакия полости рта (лейкоплакия Таппейнера). Появление лейкоплакии не гарантирует ее злокачественное перерождение, однако при неравномерной окраске ороговевших новообразований или при их локализации на языке риск образования злокачественной опухоли возрастает.