2) Открытые повреждения грудной клетки подразделяются на не­проникающие и проникающие, сквозные и слепые.

Непроникающие ранения относятся к числу легких или сред­ней степени тяжести.

Неотложная помощь. Давящая асептическая повязка. Обезболивание по показаниям. Госпитализация в хирургический стационар.

Проникающие ранения. Критерием проникающего ранения яв­ляется повреждение париетального листка плевры, что сопровождается поступлением воздуха в грудную клетку и возникновением пневмоторакса. Данный синдром проявляется характерным симптомокомплексом в виде нарушения дыхания, работы сердечно­сосудистой системы, центральной нервной системы и др.

К достоверным признакам проникающих ранений грудной клетки относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и кровохарканье.

6.2. Переломы ребер

Переломы ребер бывают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и множественными, со смещением или без него. При смещении возможны осложнения в виде повреждения межреберных сосудов и нервов, плевры и легкого, с образованием различных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.

Диагностика строится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимосвязанном с дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. К достоверным признакам перелома ребер относятся наличие патологической недвижности отломков ребер, крепитация костных фрагментов и деформация грудной клетки (при множественных переломах). При множественных переломах может развиться шоковое состояние с признаками ОДН I—III стадии.

Ведущим дополнительным методом диагностики переломов ребер является рентгенография грудной клетки.

Неотложная помощь. Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Кислородотерапия. При наличии признаков шока — противошоковая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Перелом грудины обычно бывает на границе ее тела и рукоятки или мечевидного отростка. Возникает типичная локализованная боль, связанная с дыханием. Дифференциальная диагностика производится, в первую очередь, с ИБС.

Неотложная помощь: обезболивание производится в/м или в/в введением 2—4 мл 50% р-ра анальгина. При сильных болях показана новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Консультация хирурга.

6.3. Пневмоторакс

Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. Различают четыре вида пневмоторакса: открытый, закрытый, клапанный и напряженный.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС характеризуется наличием сво­бодного сообщения плевральной полости с внешней средой. В условиях нормы в плевральной полости постоянно имеется отрицательное давление — на выдохе минус 5 см, а на вдохе оно увеличивается до минус 10 см водного столба, благодаря этому происходит расправление легкого и поступление в него воздуха из атмосферы. При проникающем ранении грудной клетки (непременное условие — повреждение париетального листка плевры) внутриплевральное давление становится равным атмосферному, в результате этого легкое на стороне поражения спадается и уже не может при вдохе расправиться. Возникновение разницы в давлениях в плевральных полостях неповрежденной половины грудной клетки (отрицательное) и поврежденной (равно атмосферному) вызывает смешение средостения в здоровую сторону (область отри-

Схема открытого пневмоторакса

цательного давления) и его баллотирование при дыхании. Это со­провождается смешением сердца и аорты, перегибом и сдавлением крупных кровеносных сосудов и бронхов. Попадание воздуха в плев­ральную полость вызывает раздражение рецепторов плевры, что уси­ливает расстройство дыхания и кровообращения.

Кроме того, расстройства газообмена усугубляются в связи с возникновением феномена парадоксального дыхания. При вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из соответствующего бронха, а в него попадает лишь небольшая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с тем в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный СО, воздух поступает не только в трахею, но и обратно — в спавшееся лёгкое на стороне повреждения. При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный СО2 как бы перекачивается из сжатого легкого и обратно. Количест­во его довольно велико — 150—200 мл при каждом вдохе.

ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ плевральная полость не сообщается с внешней средой и объем воздуха, попавший в плевраль­ную полость в результате травмы груди или повреждения легкого, при дыхании не меняется. Если не происходит образования клапанного

Схема парадоксального дыхания и смещения средостения при открытом пневмотораксе.

механизма, закрытый пневмоторакс протекает относительно доброка­чественно: рана довольно быстро закрывается самостоятельно, а имею­щееся небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызы­вает угрожающего жизни состояния, однако требует неотложных мер.

ПРИ КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ воздух на вдохе сво­бодно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним.

При наружном пневмотораксе клапаном служат края раны грудной клетки. При вдохе рана раскрывается, пропускает воздух в плевральную полость, а при выдохе спадается и его отток прекращается.

Внутренний клапанный пневмоторакс обычно формируется при одновременном повреждении крупного бронха и лоскутной ране легкого. Данный лоскут начинает выполнять роль клапана. С каж­дым вдохом воздух поступает в плевральную полость, не имея пути выхода. При выравнивании внутриплеврального давления с атмосферным, внутриплевральный клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс.

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС является осложнением клапанного пневмоторакса и по своей сути является закрытым. Его отличием от закрытого пневмоторакса является высокое давление воздуха в плевральной полости. Напряженный пневмоторакс вызывает смешение средостения, коллабирование легких, быстрое нарастание подкожной эмфиземы. Общее состояние пострадавших с данной патологией, как правило, крайне тяжелое.

Гемоторакс определяется как скопление крови в плевральной полости. В зависимости от объема крови, выделяют малый, средний и большой гемоторакс:

—при малом гемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидкости ниже угла лопатки);

—при среднем объем крови до 1000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки);

—при большом объем крови более 1000 мл (кровь занимает всю или почти всю плевральную полость).

При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и крови (жидкости), последняя образует видимый рентгенологически горизнтальный уровень. Гемоторакс несет опасность для жизни нарастающим сдавлением легкого и прогрессирующей внутренней кровопотерей.

Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургический стационар.

Ранения с открытым пневмотораксом протекают тяжело. Больные беспокойны, обращает на себя внимание наличие выраженного акроцианоза, одышки. Дыхание поверхностное, учащенное. При глубоком вдохе боль резко усиливается. Отмечается компенсаторная тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или понижено. При осмотре грудной клетки заметно ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки, щадящее дыхание на сторо­не поражения, наличие раны и эмфиземы вокруг нее и слышимое на расстоянии присасывание воздуха через рану при вдохе и его выход из раны при выдохе. Перкуторно определяется тимпанит, а при наличии гемоторакса — тупость над его поверхностью. Аускультативно — резкое ослабление дыхания в проекции верхней доли легкого и почти полное его отсутствие в проекции нижних долей.

Неотложная помощь. Окклюзионная асептическая герметичная повязка на рану. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.

Ранения с закрытым пневмотораксом, протекают несколько легче, чем с открытым. Степень дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств находится в прямой зависимости от объема пневмоторакса. Аускультативно на стороне поражения отмечается ослабление дыха­тельных шумов, появляется амфорическое или бронхиальное дыхание. Надежным способом диагностики является плевральная пункция.

Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.

Ранения, осложненные клапанным (напряженным) пневмотораксом, протекают наиболее тяжело. Смешение средостения, перегиб крупных сосудов и бронхов сопровождается тяжелой сердечно-дыхательной недостаточностью. Отмечаются цианоз кожных покро­вов и видимых слизистых, признаки ОДН, тахикардия, артериаль­ная гипертензия в сочетании со снижением пульсового давления. Дыхательные движения на стороне поражения отсутствуют или ослаблены. На стороне поражения перкуторно определяется тимпанит и смешение сердечной тупости в здоровую сторону.

Неотложная помощь. Патогенетическим методом лечения является срочная декомпрессия. Плевральная пункция производится либо иглой с клапаном, либо наложением системы с подводным дренажем по Бюлау. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на но­силках, в полусидячем положении.

7.1.1. Классификация ожогов

Ожогом называют повреждение, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии. Соответственно различают термические и химические ожоги, ожоги электрическим током и лучевые поражения.

7.1.2. Определение глубины поражения

Определение глубины (степени) ожога

Степень ожога устанавливают по местным клиническим признакм. В нашей стране используется четырехстепенная классификация глубины ожогов.

Ожоги I степени

Поражается только эпидермис. Характерны гиперемия (эритема), отек кожи, жжение и боль. Воспалительные явления проходят в течение нескольких дней. Поверхностные слои эпидермиса слущиваются, и к концу первой недели наступает заживление.

Ожоги II степени

Поражаются эпидермис и сосочковый слой дермы, что проявляется выраженным отеком и гиперемией кожи, отслойкой поврежденных слоев эпидермиса с образованием пузырей, заполненных желтоватой жидкостью (экссудатом). Эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко-розовая болезненная раневая поверхность. Заживление наступает через 10-14 дней путем регенерации кожного эпителия из сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса. Рубцовых изменений после заживления не возникает, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться.

Ожоги III степени

В зону термического поражения включается сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными многие дериваты кожи (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы). Характерно образование либо сухого светло-коричневого (при ожоге пламенем), либо белесовато-серого влажного (при ожоге паром, горячей водой) струпа. Под струпом нередко заметны мелкие розовые очаги -это сохранившие жизнеспособность сосочки дермы. Пузыри толстостенные, заполненные кровянистым экссудатом и обычно нагнаивающиеся. По мере отторжения или гнойного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи. Заживление наступает в течение 3—6 недель. На месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том числе келоидные.

Ожоги III б степени

Омертвевают вся толща кожи, а часто и подкожная жировая клетчатка. Из омертвевших тканей формируется струп: при ожогах пламенем - сухой, плотный, темно-коричневого цвета, при ожогах горячими жидкостями, паром — бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции. Отторжение струпа сопровождается гнойно-демаркационным воспалением. Очищение ожоговой раны от омертвевших тканей завершается через 3—5 недель с образованием гранулирующей раневой поверхности.

Ожоги IV степени

Гибель тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, нередко с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные затеки, флегмоны, артриты).

Ожоги I, II III a степени (поверхностные) обычно заживают самостоятельно при консервативном лечении за счет сохранившихся

эпителиальных клеток. Ожоги Шб и IV степени (глубокие) всегда требуют оперативного восстановления кожного покрова из-за гибели всех эпителиальных элементов кожи. При определении глубины ожога учитывают также природу агента, вызвавшего ожог, и условия его возникновения. Так, воздействие пламени (при пожаре), погружение в кипяток (при падении в канализационные колодцы), как правило, приводят к глубоким ожогам; ошпаривание кипятком (в быту), напротив, — к поверхностным.

Диагностические пробы

Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного надавливания пальцем свидетельствуют о тяжелом поражении (не менее 3a степени). Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5-7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОШАДИ ОЖОГА

Правило девяток. Вся поверхность кожного покрова взрослого человека в процентах условно разделена на участки, кратные 9. Голова составляет 9% общей поверхности тела, верхняя конечность— 9%, нижняя конечность - 18%, передняя и задняя поверхности туловища — 18%. Оставшийся до 100% один процент поверхности тела приходится на половые органы и промежность.

Правило ладони. Площадь поверхности ладони пораженного условно составляет 1,0—1,1% общей поверхности тела. Процент поражения определяет число уместившихся на обожженной поверхности ладоней.

Определение тяжести ожоговой травмы

В качестве интегрального показателя тяжести ожога используют индекс Франка - условный показатель, согласно которому 1 % поверхностного ожога эквивалентен 1 единице, а 1% глубокого поражения — 3 единицам. Например, у пораженного с ожогом 20% от поверхности тела, из которых 10% занимает ожог II степени, а 10%-ожог IIIб степени, индекс Франка равен 40 (1x10+3x10=40).

7.1.3. Доврачебная помощь при ожогах

1. Извлечение пораженных из горящих строений и техники требует практических навыков, смелости и решительности.

2. Воспламенившуюся одежду следует немедленно сбросить. Если это не удается, то горящий участок одежды плотно накрывают полой пальто, шапкой, другими подручными средствами. Погасить горящий участок на одежде можно засыпав его сырой землей, песком, глиной. Нередко удается прекратить горение одежды катаясь по земле.

3. Следует охладить обожженную поверхность (проточная холодная вода, лед и т.д.). Охлаждение способствует обезболиванию, а также уменьшает глубину поражения, т.к. глубжележащие ткани повреждаются разогретыми термическими агентами покровными тканями (кожей).

4. Обезболивание – для этого используют все имеющиеся анальгетики.

5. На обожженную поверхность накладывают асептическую повязку из табельных перевязочных средств, а при их отсутствии используют любую чистую ткань (полотенце, нательное белье и др.). Перед наложением повязки нельзя очищать обожженную поверхность от прилипшей к ней одежды, прокалывать пузыри.

6. У пораженных с ожогами лица и дыхательных путей поддерживают их проходимость, насильственно раскрывая рот и вводя воздуховод.

7. Находящимся в бессознательном состоянии вследствие отравления угарным газом обеспечивают покой, обрызгивают лицо водой, расстегивают воротник, а при резком ослаблении или прекращении дыхания проводят искусственную вентиляцию легких.

8. При общем перегревании кладут на голову холодный компресс, снег или лед.

9. Транспортируют обожженных в положении лежа на носилках, но не на пораженной стороне. Транспортной иммобилизации при ожогах не требуется. Во время транспортировки, особенно зимой, пораженных защищают от охлаждения.

7.2.1. Причины отморожений и их классификация

Кроме длительного воздействия низкой температуры на ткани тела, в развитии отморожений немаловажное значение, имеют и отягощающие факторы, способствующие проявлению и усилению действия охлаждения. При очень низких температурах (ниже —30°С) решающую роль играет действие холода, а при более высоких температурах большое значение приобретает сочетание холода с влажно­стью воздуха и скоростью ветра. Важны другие обстоя­тельства, способствующие возникновению и усилению от­морожений, хотя главной их причиной является все же низкая температура внешней среды.

Погодные условия, способствующие отморожению. Среди метеорологических факторов, способствующих отморожению, существенное значение следует придавать воздействию не только низких температур, но и влажности. В сентябре—октябре отморо­жения конечностей бывают чаще, чем в марте, хотя в указанные месяцы температура воздуха выше, чем

в марте. Это обстоятельство прежде всего следует свя­зать с повышенной влажностью в осенние месяцы. Весь­ма отягощающим фактором, способствующим отморо­жениям, является также быстрое изменение темпера­туры. Весенние оттепели и осенние заморозки, внезапно на­ступившие, могут способствовать возникновению отморо­жжений.

Увеличение количества влаги в воздухе понижает его теплоизоляцию и приводит к уве­личению тепловых потерь. Помимо того, при повышенной влажности снижаются теплоизоляционные свойства одежды и обуви.

Из других климатических факторов следует отметить силу ветра. Известно, что увеличение скорости движения воздуха способствует охлаждению человека. Охлаждаюший эффект ветра определяется не только физически­ми закономерностями усиления теплоотдачи, но и в зна­чительной мере теплоощущением человека. Замечено, что люди легче переносят морозную погоду, если воздух сух и малоподвижен, чем температуры, близкие к нулю, при которых имеет место повышенная влажность или силь­ный ветер. Необходимыми условиями возникновения от­морожений в этих случаях являются длительность экспо­зиции и повышенная влажность конечностей, возникаю­щая вследствие промокания обуви.

Немаловажное значение в возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности человека. Способность к быстрой акклиматизации, генетическая обусловленность переносимости холодового воздействия играют не последнюю роль. До­статочно отметить, что население северных районов редко подвергается отморожениям. При этом нужно подчерк­нуть важность как акклиматизации, так и тренирован­ности.

Состояние теплоизоляционной защищенности конечно­стей. В указанное понятие входит не только значение теплоизоляционного материала в возникновении отморожений конечностей, но и степень применения его к тому или иному участку конечности. Тесная обувь нередко способствует развитию отечности, нарушению кровообра­щения в стопе. В условиях повышенной влажности и при ношении тесной обуви отморожения выявляются значительно чаще, а при промокании обуви глубина пора­жения тканей увеличивается. Даже малейшая неисправность одежды и обуви на одной конечности по сравнению с другой при дли­тельном пребывании на холоде может приводить к отморожению.

Следует под­черкнуть, что в возникновении отморожений имеет значе­ние локальное давление, а не сдавление конечности на всем протяжении. Указанное обстоятельство подтвержда­ется тем, что, как правило, повреждается не подошвен­ный свод, а чаще всего пальцы и пятки.

Общие нарушения организма, способствующие возникно­вению отморожений. К категории общих нарушений от­носятся изменения, предшествующие и сопутствующие холодовой травме конечностей.

Несомненно, что в определенных жизненных ситуа­циях исходное состояние организма пострадавшего спо­собствует отморожению конечностей. Так, неподвиж­ность больного, спутанность сознания, отсутствие ори­ентации, вызванные различными экстремальными со­стояниями (шок, ранение, тяжелая травма, коллаптоидное состояние), ограничивая движения пострадавше­го, приводит к общему охлаждению и отморожению конечностей.

Отсутствие критического отношения к своим дей­ствиям, тяжелые склеротические нарушения сосудов мозга у стариков сопутствуют возникновению отморо­жений. Возникновению, тяжелому те­чению отморожений конечностей способствуют как пе­реутомление и истощение, так и недостатки физического развития. В результате многих причин могут возникать гипо- и адинамия, которые приводят к ограничению дви­жений в конечностях, развитию отморожений и общего охлаждения.

Нередко причиной, способствующей возникновению отморожений, являются хронические заболевания, сопро­вождающиеся сердечно-сосудистой недостаточностью. Физическое переутомление как результат тяжелой фи­зической нагрузки (длительные пешие или лыжные пере­ходы) в условиях пониженной температуры также во многом способствуют возникновению поражений тканей холодом, что объясняется истощением энергетических ресурсов организма и усилением теплопотери.

Среди факторов, понижающих сопротивляемость организма к охлаждению, на первом месте стоит алкогольное опьянение. Около 74% пострадавших получили отморожения конечностей в состоянии выраженного алкогольного опьянения.

Действие алкоголя следует рассматривать как способствующее повышенным теплопотерям (излучением и конвекцией) из-за расширения кожных сосудов. Тепло отчасти теряется и за счет повышенного испарения пота. В больших дозах алкоголь угнетает функции терморегуляторного центра. В практике чаще всего встречаются такие ситуации, когда человек в состоянии глубокого наркотического алкогольного сна длительное время пребывает на морозе и получает отморожения, чаще всего конечностей и лица как частей тела, наименее защищенных от действия низких температур.

Местные нарушения, способствующие возникнове­нию отморожений. Прежде всего следует указать на случаи повторных отморожений конечностей, приводящих к локальному холодовому повреждению тех участков, которые ранее подвергались термическому воздействию холодом. Это положение достаточно известно не только специалистам, занимающимся лечением отморожений, но и самим больным, у которых встречались повторные холодовые поражения на незащищенных частях лица.

Травмы конечностей различного характера и их по следствия, в особенности контрактуры, также способствуют более быстрому возникновению отморожений. Чрезмерное сгибание и сдавление конечностей при управлении санями и передвижения на лыжах (сжимание палок в руках) содействуют раннему развитию отморо­жений.

Сдавление сосудистых стволов при сидении на кор­точках, длительное расслабление мускулатуры при вы­нужденном положении военных в окопах также могут приводить к отморожениям. Разумеется, при указанных состояниях главенствующее значение имеют низкая тем пература и влажность, однако при прочих равных условиях адинамия и сдавление конечностей ускоряют и утяжеляют воздействие холода.

Классификация

Под термином отморожение следует понимать дли­тельное понижение тканевой температуры, возникающее как остро, так и хронически (ознобление).

Принято различать два периода отморожений — дореактивный и реактивный.

Продолжительность дореактивного периода может исчисляться от нескольких часов до суток. С началом согревания конечности начинается период реактивный.

В дореактивном периоде кожа поврежденной конечности может иметь различный цвет. Чаще всего она бледна, изредка цианотична. На ощупь кожа холодна, в зависимости от тяжести поражения может быть мало чувствительной или совсем нечувствительной. В области отморожения могут ощущаться жжение, парастезии. Боль не всегда является характерным симптомом; по мере прогрессирования отморожения возникает чувство онемения. В этот период трудно определить степень по­ражения тканей.

Дореактивный период длится до нормализации темпе­ратуры конечности. В процессе согревания конечности, восстановления кровообращения, функции конечности наступает реак­тивный период. Наблюдаются потепление конечности, по­краснение поврежденных областей. Нередко возникают чувство покалывания, желание почесать область отморо­жения. Появляются боли, а позднее и отечность тканей. При более глубоком отморожении болевой фактор мо­жет не нарастать, кожа пораженного участка принимает различные оттенки (от выраженной гиперемии или циа-нотичности до мраморного вида). Однако выраженность отека и цвет кожи не всегда характеризуют глубину холодовой травмы. В первые часы, а иногда и сутки неред­ко трудно установить степень поражения.

В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено четырехстепенное деление этого вида травмы.

Отморожение I степени. Экспозиция холодового воз­действия обычно невелика. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при отогревании сменя­ется гиперемией. Изредка возможны синюшность или даже мраморная окраска, которые, впрочем, могут быть свойственны и более глубокому поражению. Для врача, имеющего даже незначительный опыт в диагностике сте­пени отморожения, обычно диагноз поражения I и II сте­пени не представляет затруднений. После согревания так­тильная и болевая чувствительность сохранена. Движе­ния в пальцах кисти и стопы активные. Нередко на поврежденных участках температура выше, чем на интактных.

Отморожение II степени. Наиболее характерно обра­зование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по составу к плазме. Если пузыри не образуются в 1-е сутки, то в дореактивном периоде кожа поврежденных участков может быть блед­ной, а после отогревания конечности чаще всего гиперемированной с цианотичным оттенком. Однако по цвету кожных покровов трудно дифференцировать отмороже­ние I и II степени. Диагноз отморожений II степени не вызывает сомнений при образовании пузырей со свет­лым содержимым. Если же оно темного цвета, то следует думать о холодовом поражении III степени.

Пузыри нередко могут образовываться на 2-й день. В отдельных случаях пузыри появляются спустя 3—5 дней после холодовой травмы. Образование пузырей в эти сроки является свидетельством более глубокого по­ражения кожи, однако не тотального, как при III степе­ни. Дно вскрытых прозрачных пузырей представляет со­бой сосочково-эпителиальный слой кожи, чаще всего по­крытый фибрином и чувствительный как к болевому, так и температурному воздействию. Омертвение кожи при поражении II степени может проходить в роговом, зер­нистом или еще более глубоком сосочково-эпителиалыюм слое. Ростковый слой не поврежден, что спосиоствует пол­ному восстановлению утраченных элементов кожи спустя 1—2 нед. Ногти отпадают, но затем вновь отрастают. Регенерация утраченных участков ткани происходит пол­ностью, грануляции и рубцы не образуются. Отек тканей может появляться при отморожении всех степеней. Сте­пень его выраженности зависит от сроков получения холодовой травмы. Однако следует отметить, что при от­морожении III и в особенности IV степени он чаще бывает более выраженным. Его граница и распространен­ность более выражены в проксимальных отделах холодового поражения конечностей.

Отморожение III степени. Характерны более длитель­ная экспозиция и чаще более отрицательное воздействие холода. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым. Если они еще не образовались, то в реак­тивном периоде кожа поврежденных сегментов конечно­стей чаще всего багрово-цианотичного цвета. На ощупь она холодна (в отличие от повреждения I—II степени). Анатомически зона омертвения тканей располагается в подкожной жировой клетчатке, ввиду чего регенерация дермы становится невозможной.

При такой степени поражения после отторжения струпа развиваются грануляции и, если пострадавшему не пересаживается собственная кожа, образуются соеди­нительнотканные рубцы. Регенерация ногтей не происхо­дит. В единичных случаях они могут восстанавливаться, но в крайне искаженном виде. Отек развивается в 1-е сутки, а иногда спустя несколько часов после отогре­вания конечности. Поврежденные участки нечувствитель­ны к аппликациям этилового спирта и механическим раздражениям.

Отморожение IV степени. Возникает при длительной холодовой экспозиции. Нередко сочетается с III и даже II степенью отморожения.

Граница поражения в глубину при IV степени прохо­дит на уровне костей и суставов. Температура кожи при повреждении данной степени в первые часы реактивного периода значительно снижена. Внешне поврежденный сегмент конечности резко цианотичен, редко с мраморным оттенком.

Развитие отека происходит спустя 1—2 ч и более. Он, почти как правило, увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечностей. В последующем развивается мумификация или, реже, влажная гангрена тех или иных отделов кисти или стоп. Для клиницистов существенное значение имеет указание на границу по­вреждения и уровень демаркации.

По аналогии с ожогами можно оценить холодовую травму I и II степени как поверхностную, III и IV сте­пени — как глубокую.