Решение ситуационных задач Задача № 1. Пациентка д., 29 лет

1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных данных выделены следующие синдромы.

1) Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности.

Жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, сухость во рту в утренние часы, гипогликемические состояния в течение дня.

Данные анамнеза заболевания: дебют заболевания в 13 лет, в дебюте –выраженное снижение веса, выраженная гипергликемия, диабетический кетоацидоз.

Данные объективного обследования: нормальная масса тела ( ИМТ 23 кг/м²), клинические симптомы гипергликемии: кожные покровы и видимые слизистые оболочки суховаты, тургор тканей снижен.

1.1. Хроническая гипергликемия: гликемия до 13 ммоль/л.

2. Синдром диабетической микроангиопатии

2.1 Диабетическая ретинопатия:

Жалобы: на снижение зрения, больше на правый глаз, в течение последнего года.

Данные анамнеза: диагноз диабетической ретинопатии установлен 5 лет назад.

Данные офтальмоскопии: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, полнокровны, а:в = 1:3. На сетчатке OU – множественные мелкоточечные кровоизлияния и «ватные» экссудаты.

2.2. Диабетическая нефропатия.

Жалобы: отеки периорбитальных областей, преимущественно в утренние часы, периодически - отечность голеностопных суставов, повышение АД до 150/90 мм рт ст.

Данные анамнеза заболевания: 3 года назад была выявлена МАУ 100 мг/сутки; 1 год назад - суточная протеинурия 0,7 г. Повышение АД до 150/90 мм рт ст в течение последних 6 месяцев.

Об-но: периорбитальные отеки, пастозность голеностопных суставов. АД 145/95 мм рт ст.

Лабораторно: в ОАМ протеинурия 0,9 г/л, креатинин=0,086 ммоль/л.

2.3. Диабетическая нейропатия.

2.3.1. Центральная нейропатия: жалобы на снижение памяти, в анамнезе – гипогликемические комы.

2.3.2. Полинейропатия нижних конечностей: зябкость, снижение чувствительности в стопах, преимущественно в ночные часы.

2. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет типа 1, тяжелое течение, декомпенсация.

Диабетическая микроангиопатия: препролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохраненной азотвыделительной функцией. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0 ст. Центральная нейропатия. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма.

Гиперхолестеринемия.

Обоснование предварительного диагноза.

Сахарный диабет типа 1 диагностируется на основании синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности, хронической гипергликемии, диабетического кетоацидоза (в анамнезе) .

Тяжелой степени: на основании выраженных стадий микроангиопатических осложнений (препролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия на стадии протеинурии с сохраненной азотвыделительной функцией почек).

Декомпенсация: гликемия в течение суток от 3 до 13 ммоль/л.

Диабетическая микроангиопатия – на основании синдрома диабетической микроангиопатии.

Диабетическая препролиферативная ретинопатия: на основании жалоб на снижение зрения, данных офтальмоскопии (на глазном дне множественные мелкоточечные кровоизлияния, «ватные» экссудаты).

Диабетическая нефропатия: на основании жалоб на отеки периорбитальных областей и нижних конечностей, повышение АД; наличия неселективной протеинурии, артериальной гипертензии при сохраненной азотвыделительной функции почек.

Диабетическая нейропатия (предварительно): на основании типичной клинической симптоматики, усиливающейся в ночные часы.

3. План обследования:

1) Гликемический профиль (гликемия натощак, базально (перед основными приемами пищи), постпрандиально (через 2 часа после основных приемов пищи) исследуется неоднократно, в динамике на фоне обучения, коррекции инсулинотерапии.

2) Концентрация гликозилированного гемолобина (HbA₁c): ожидаемый результат – превышение целевого уровня (<7,0%).

3) К⁺, Na⁺ сыворотки.

4) Проба Реберга расчетным способом (оценка СКФ).

7. Ацетонурия.

6) Суточная протеинурия.

7) ЭКГ

8) Диагностика автономной диабетической нейропатии (после стабилизации уровня гликемии): клиноортостатическая проба (регистрация АД и ЧСС), тест с глубоким дыханием, проба Вальсальвы.

9) Оценка температурной (Tio-Therm), проприоцептивной, тактильной, вибрационной, болевой чувствительности.

10) Тиреотропный гормон 1 раз в год.

4. Тактика ведения: учитывая декомпенсацию СД типа 1, признаки прогрессирования микроангиопатических осложнений показана госпитализация в специализированное отделение для прохождения подбора адекватной терапии, обучения в школе “Диабет – образ жизни”, мониторинга гликемии.

План лечения:

1. Режим III.

2. Обучение в школе “Диабет – образ жизни”. Регулярный самоконтроль гликемии 4-8 раз в сутки (перед завтраком, обедом и ужином, перед сном (22⁰⁰), в 3⁰⁰), коррекция дозы инсулина и ХЕ в зависимости от уровня гликемии.

3. Диета – основной вариант диеты с исключением легкоусваиваемых углеводов (ОВД-1). Подсчет ХЕ (15-16 ХЕ в сутки).

Характеристика рациона: Исключение легкоусваиваемых углеводов (замена на некалорийные сахарозаменители на основе аспартама). Ограничение белка 0,8 г/кг/сутки. Медленноусваиваемые углеводы учитываются по ХЕ и, при использовании ИКД, распределяются на 3 основных (завтрак, обед, ужин) и 3 дополнительных (2-й завтрак, полдник, 2-й ужин) приемы пищи. Рацион обогащается растительной клетчаткой, что замедляет всасывание из ЖКТ глюкозы и жиров. Употребление поваренной соли – не более 3-4 г/сутки (блюда не досаливаются, исключаются соленые продукты). Ограничение животного белка – 0,8 г/кг/сутки.

Расчет базальной энергетической потребности (БЭП).

Рост 1,66 м; Вес 64 кг

Индекс массы тела 23 кг/м²

БЭП = масса тела х коэффициент для нормальной массы тела (64х20=1280 ккал/сутки)

Суточная калорийность = БЭП+%БЭП (% БЭП зависит от уровня физической активности): 1280 + (1/6х1280) = 1280+233 = 1513 ккал/сутки (≈1500 ккал/сутки)

Определение суточной калорийности, приходящейся на углеводы (60% при нормальной массе тела): 1500ккал х 0,6 = 900 ккал

Определение количества углеводов (1 г углеводов = 4 ккал): 900/4 = 225 г

Расчет ХЕ (1ХЕ=12 г углеводов): 225/12 = 18 ХЕ

Завтрак₁ = 3 ХЕ

Завтрак₂ – 1 ХЕ

Обед – 5 ХЕ

Полдник – 2 ХЕ

Ужин₁ – 4 ХЕ

Ужин₂ – 2 ХЕ

Расчет дозы инсулина.

Суточная доза = вес х 0,7 (60 х 0,7 = 42 Ед).

Базальная составляющая (50% - 20-21 Ед) распределяется на 2 равных инъекции – по 10 Ед перед завтраком и в 22 часа.

Расчет болюсной составляющей: суточная доза – доза на базисную составляющую (42-20=22 Ед).

Утренней инъекцией ИКД усваивается 4 ХЕ (завтрак ₁ + завтрак ₂) = 8Ед (4 ХЕ х 2 Ед). Дневная инъекция ИКД усваивает 7 ХЕ (обед + полдник) и составляет 10 Ед (7 х 1,5 Ед). Вечерняя инъекция ИКД утилизирует 6 ХЕ (ужин₁ + ужин₂), она составляет 8 Ед (6 х 1,5Ед).

3) Инсулинотерапия.

Коррекция инсулинотерапии с учетом динамики гликемического профиля: нарастание гликемии в вечерние и ночные часы и чрезмерное снижение в течение дня является основанием для перераспределения доз инсулина.

Rp.: Ins. Insumani Rapidis 5 ml (ana 100 IU) N2

D.S. По 8Ед-7Ед-6Ед за 30 минут до завтрака, обеда и ужина, последующая коррекция дозы по гликемии подкожно.

Rp.: Ins. Insumani Basalis 5 ml (ana 100 IU) N2

D.S. По 10 Ед перед завтраком, 10 Ед в 22 часа подкожно (под контролем гликемии в 3⁰⁰ и 8⁰⁰ ) с последующей коррекцией дозы по данным гликемического профиля.

4) Учитывая наличие нефропатии, АГ необходимо назначение ИАПФ. Целевой уровень АД (учитывая выраженность протеинурии) < 120/75 мм рт ст. Комбинированная гипотензивная и нефропротективная (замедление темпов прогрессии диабетической нефропатии): комбинация ИАПФ и верапамила SR.

ИАПФ замедляют прогрессирование нефропатии на протеинурической стадии, обеспечивают достижение целевого уровня АД и замедление темпов развития ХПН

Rp.: Tab. Reniteci 0,005 N 28.

D.S. По 1/2 таблетке за 30 минут до завтрака и в 21 час, с последующим увеличением дозы до 1т.-0-1т. (коррекция дозы по уровню АД).

При недостижении целевого уровня АД на фоне монотерапии показана комбинация с верапамилом-ретард.

Rp.: Tab. Verapamyli SR 0,09 N 30.

D.S. По 1-2 таблетки в сутки под контролем АД.

5) Учитывая диабетическую нефропатию, дислипидемию показано начало липидоснижающей терапии препаратом из группы статинов

Rp.: Tab. Liprimari 0,01 N 28.

D.S. По 1 таблетке в 21 час

Контроль АСТ, АЛТ, КФК, липидного спектра через 1 месяц (оценка безопасности и эффективности терапии, решение вопроса о необходимости коррекции дозы препарата).

6) Консультация окулиста лазерного кабинета, решение вопроса о проведении лазерной фотокоагуляции.

7) Терапия диабетической нейропатии: патогенетическая терапия препаратом α-липоевой кислоты:

Rp.: Thioctacidi 24 ml (600 Ed)

D.t.d. N 10.

S. Содержимое ампулы развести ex tempore в 200-400 мл физиологического раствора и вводить, защищая от воздействия света, внутривенно капельно 1 раз в день № 15-20 с последующим переходом на прием таблетированной формы.

Rp.: Tab. Thioctacidi 600 mg

D.t.d. N 30.

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки утром за 30 минут до завтрака.