Задача № 2. Больная л., 35 лет.

1. 1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных данных выделены следующие синдромы.

I. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности: дебют СД в возрасте 12 лет, в дебюте гипергликемия 30 ммоль/л, диабетический кетоацидоз; с момента установления диагноза получает препараты инсулина, в анамнезе 2 кетоацидотические прекомы.

Хроническая гипергликемия: в дебюте гликемия 25 ммоль/л, в динамике гликемия от 3,1 до 16 ммоль/л, глюкозурия в ОАМ 3 %, HbA₁c 10,5 %.

2. Синдром диабетической микроангиопатии.

2.1. Диабетическая ретинопатия:

2.1.1. Жалобы: снижение зрения на оба глаза, больше на правый,

2.1.2. Данные анамнеза: снижение зрения в течение 3 лет, препролиферативная ДР в течение 1,5 лет, 1 год назад - лазерная фотокоагуляция.

2.1.3. Офтальмоскопия: глазное дно: OU - множественные точечные геморрагии, “ватные” экссудаты, расширение вен, новообразованные сосуды, OD – преретинальное кровоизлияние в парамакулярной зоне.

2.2. Диабетическая нефропатия:

2.2.1 Жалобы на периодическое повышение АД до 160/90 мм рт ст.

2.2.2. Данные анамнеза заболевания: в последние 2 года в ОАМ протеинурия 0,4-1,2 г/л, суточная протеинурия 1-1,5 г.

2.2.3. Объективно: легкие периорбитальные отеки, отеки голеней до нижних третей, АД 160/90 мм рт ст.

2.2.4. Лабораторно: в ОАМ протеинурия 1,5 г/л.

2.3. Диабетическая нейропатия

2.3.1. Центральная нейропатия:

2.3.1.1. Жалобы на частые гипогликемические состояния без потери сознания, снижение памяти.

2.3.1.2. В анамнезе 3 гипогликемические комы.

2.3.2. Диабетическая полинеропатия нижних конечностей:

2.3.2.1. Жалобы на ощущения «ползания мурашек» и жжения в стопах в вечерние и ночные часы; жалоб со стороны стоп – в течение 6 лет, усиление – в течение 1,5-2 лет.

2.3.2.2. Объективно: на нижних конечностях пульсация на артериях определена на всех уровнях, кожа теплая.

3. Синдром гиперплазии щитовидной железы:

Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации размеры долей превышают размер дистальной фаланги 1 пальца пациентки.

II. Диагноз: Сахарный диабет типа 1, тяжелое течение, декомпенсация.

Диабетическая микроангиопатия: Пролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохраненной азотвыделительной функцией. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0 ст. Центральная диабетическая нейропатия. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма. Диффузный эутиреоидный зоб? Аутоиммунный тиреоидит?

III. План обследования:

1. Гликемический профиль (8-13-17-22 часа) в динамике на фоне коррекции инсулинотерапии.

2. Липидный спектр.

3. Суточная протеинурия.

4. Проба Реберга (или расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта).

5. Креатинин крови в динамике.

6. ОАК в динамике.

7) ЭКГ

8) Диагностика автономной диабетической нейропатии (после стабилизации уровня гликемии): клиноортостатическая проба (регистрация АД и ЧСС), тест с глубоким дыханием; в связи с наличием пролиферативной ретинопатии проба Вальсальвы противопоказана.

9) Оценка температурной (Tio-Therm), проприоцептивной, тактильной, вибрационной, болевой чувствительности.

10) УЗИ щитовидной железы (объем органа, эхогенность)

11) Тиреотропный гормон, антитела к ТПО.

План лечения:

1. Режим – III.

2. Диета – ОВД-1. Исключение легкоусваиваемых углеводов (сахар, мед); подсчет ХЕ (15-16 ХЕ в день). Ограничение белка 0,6-0,8 г/кг/сутки. Физиологическое распределение белков, жиров и углеводов: соответственно 16% : 24% : 60% калорийности суточного рациона, характеристика рациона – см. задачу № 1. Медленноусваиваемые углеводы учитываются по ХЕ, при использовании ультракоротких аналогов инсулинов человека прием пищи более свободный, без обязательных дополнительных приемов пищи (перекусов).

Расчет базальной энергетической потребности (БЭП).

Рост 1,62 м; Вес 56 кг

Индекс массы тела 21,5 кг/м²

БЭП = масса тела х коэффициент для нормальной массы тела (56х20=1120 ккал/сутки)

Суточная калорийность = БЭП+%БЭП (% БЭП зависит от уровня физической активности): 1120 + (1/6х1120) = 1120+186 = 1306 ккал/сутки (≈1300 ккал/сутки)

Определение суточной калорийности, приходящейся на углеводы (60% при нормальной массе тела): 1300ккал х 0,6 = 780 ккал

Определение количества углеводов (1 г углеводов = 4 ккал): 780/4 = 195 г

Расчет ХЕ (1ХЕ=12 г углеводов): 195/12 = 15 ХЕ.

Поскольку пациентке планируется назначение ультракороткого аналога инсулина, то предварительно усваиваемые углеводы м.б. распределены следующим образом:

Завтрак₁ - 3 ХЕ

Обед – 5 ХЕ

Ужин₁ – 4 ХЕ

Ужин₂ – 2 ХЕ

Расчет дозы инсулина.

Суточная доза = вес х 0,7 (56 х 0,7 ≈ 40 Ед).

Базальная составляющая (50% - 20 Ед) распределяется на 2 равных инъекции – по 10 Ед перед завтраком и в 22 часа.

Расчет болюсной составляющей: суточная доза – доза на базисную составляющую (40-20=20 Ед).

Утренней инъекцией ультракороткого инсулинового аналога усваивается 3 ХЕ = 6Ед (3 ХЕ х 2 Ед). Дневная инъекция ИКД усваивает 5 ХЕ, составляет 8 Ед (5 х 1,5 Ед). Перед 1-м ужином вводится 4 Ед (4 ХЕ в ужин₁ , коэффициент 1), перед 2-м ужином вводится 2-3 Ед (на 2 ХЕ).

3. Обучение в школе “Диабет – образ жизни”. Регулярный самоконтроль гликемии 4-8 раз в сутки (см. задачу № 1), коррекция дозы инсулина и ХЕ в зависимости от уровня гликемии.

4. Базис-болюсная схема инсулинотерапии, направленная на достижение компенсации СД, торможение прогрессирования осложнений.

Rp.: Ins. Levemir Flex Pen 3 ml (100 iu/ ml) N 5.

D.S. По 10 Ед перед завтраком, 10 Ед в 22-23 часа.

Rp.: Ins. NovoRapid Flex Pen 3 ml (100 iu/ ml) N 5.

D.S. По 6 Ед - 8Ед - 6Ед-2 Ед перед завтраком, обедом, 1 и 2 ужином соответственно. Коррекция дозы по уровню гликемии и ХЕ.

5. Комбинированная гипотензивная и нефропротективная (замедление темпов прогрессии диабетической нефропатии): комбинация ИАПФ и недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов (верапамила)

ИАПФ замедляют прогрессирование нефропатии на протеинурической стадии, обеспечивают достижение целевого уровня АД и замедление темпов развития ХПН.

Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов обладает собственным нефропротективным, а также гипотензивным эффектом.

Rp.: Tab. Reniteci 0,005 N 20

D.S. По 0,5 таб. 2 раза в день за 30 минут до завтрака и на ночь, постепенно увеличивая дозу под контролем АД (целевой уровень АД не более 125\75 мм рт ст.)

Rp.: Tab. Verapamyli SR 0,09 N 30.

D.S. По 1-2 таблетки в сутки под контролем АД.

6) При выявлении дислипидемии показана терапия статином

7) Консультация окулиста лазерного кабинета, решение вопроса о проведении лазерной фотокоагуляции.

8) Терапия диабетической нейропатии: патогенетическая терапия препаратом α-липоевой кислоты:

Rp.: Berlithioni 24 ml (600 Ed)

D.t.d. N 10.

S. Содержимое ампулы развести ex tempore в 200-400 мл физиологического раствора и вводить, защищая от воздействия света, внутривенно капельно 1 раз в день № 15-20 с последующим переходом на прием таблетированной формы.

Rp.: Caps. «Berlithion-300-oral»

D.t.d. N 60.

S. По 2 таблетки 1 раз в сутки утром за 30 минут до завтрака.