Начало консультации

Сообщите об имеющемся в вашем распоряжении времени и назначении консультации

Проявляйте невербальными средствами ваше расположение и внимание

Чтобы помочь клиенту начать рассказ о причинах обращения за помощью, используйте открытые вопросы и поощрение

Отслеживайте ваши наблюдения и реакции на клиента

Используйте активное слушание: повторение, перефразирование и прояснение

Определите уместную степень контроля и структурирования беседы

Суммируйте жалобы клиента и определите главную проблему

Большинство клиентов ничего не знают о психотерапии, поэтому их представления о том, чего стоит ожидать от консультации специалиста, могут быть самыми разными, порой весьма нереалистичными. Это может создавать напряжение, на которое можно обратить внимание в самом начале консультации, сразу после того, как клиенту было предложено сесть. «Прежде чем мы начнем, есть ли у вас какие-то вопросы касательно самой консультации?» – вводный вопрос, который может помочь клиенту выразить свои ожидания от консультации и задать волнующий его вопрос. Такого рода вступление со стороны консультанта может также помочь уже в самом начале увидеть какие-то опасения клиента, затрудняющие начало беседы.

Консультацию также можно начать с информирования. Так, Фовлер и Пери (Fowler & Perry, 2005) считают, что в своем вводном замечании консультанту следует кратко сообщить о временной рамке интервью и его назначении, а также предложить очертание процесса интервью с акцентом на исследовании.

Терапевт: Перед тем как начать консультацию, я хотел бы сказать, что у нас с вами сегодня есть 50 минут на эту беседу. Наша цель на ближайшие 50 минут – лучше понять те трудности, с которыми вы столкнулись. Я буду слушать вас, задавать вопросы или комментировать сказанное вами. Эта первая встреча – своего рода совместное исследование вашей жизненной ситуации, а также причин существующих у вас проблем. Эта беседа также дает вам возможность увидеть мой способ работы и определить, насколько он подходит вам. Как вам такой план этой встречи?[4]

Подобное вводное замечание со стороны консультанта – это самое первое ориентирование клиента в неизвестной для него терапевтической ситуации, информирование клиента о ролях терапевта и клиента, о том, чего можно ожидать от первой встречи. Обычно подобное информирование немного успокаивает клиента. Кроме того, у него появляется возможность в самом начале спросить о чем-то, что его беспокоит.

Другой вариант начала консультации предложили Бэркхэм и Хобсон (Barkham & Hobson, 1989). На их взгляд, в самом начале первого интервью терапевту следует сфокусироваться на текущем аффекте и попытаться выразить свое понимание чувств клиента по поводу визита к терапевту с учетом физического и эмоционального напряжения, характерного для начала сессии. Для этого желательно использовать слова, cоответствующие привычному языку клиента («Вы, похоже, немного взвинчены?»). Тем самым терапевт обращает внимание на то, как клиент чувствует себя в кабинете терапевта, стремится к установлению эмоционального контакта.

После вышеприведенных попыток уменьшить напряжение наступает момент для приглашения клиента рассказать о причинах, приведших его на консультацию. Многие консультанты начинают беседу с открытых вопросов, предлагающих клиенту начать свой рассказ, например, с вопроса «С чем вы пришли?», «Чем я могу вам помочь?» или «Какая проблема привела вас сюда?» Иногда тревожный пациент начинает первым: «Я в первый раз на приеме у психотерапевта. С чего мне следует начать?» На это можно ответить: «Давайте начнем с причины обращения, с того, что вас беспокоит, что привело вас сюда». «Большинство пациентов сразу после ответов на стандартные вопросы станут излагать свою историю так, как, по их внутреннему ощущению, они должны это сделать… Разумно не вмешиваться в этот процесс, не делать резких, болезненных для пациентов замечаний, пока они не допустят вас до самых глубин своей боли» (Роут, 2003).

Некоторые терапевты предлагают начинать консультацию с вопроса: «Что заставило вас обратиться за помощью? Почему сейчас?», но, на мой взгляд, подобный вопрос стоит задать несколько позже, а в самом начале стоит задать менее конкретный вопрос и предоставить большую свободу клиенту.

Хорошими средствами установления контакта с клиентом на начальном этапе являются невербальное присутствие (кивки, доброжелательное и заинтересованное выражение лица и т.д.) и поощрения (реплики типа «Да», «Я слушаю», «Расскажите мне больше об этом»), которые передают расположение и заинтересованность терапевта и поощряют клиента к изложению своей истории.

Файн и Глассер (2003) отмечают, что при первой встрече с клиентом вы, как и любой другой человек, будете наблюдать и оценивать какие-то его характеристики. Прежде всего, вы, вероятно, обратите внимание на то, как настроен клиент, существуют ли признаки напряженности. Вы сразу отметите про себя какие-то бросающиеся в глаза особенности внешности или физические особенности, например, слишком высокий или слишком маленький рост, чрезмерную полноту или болезненную худобу, какие-то физические недостатки. Трудно не заметить и необычную манеру одеваться. Мы сразу же обращаем внимание на то, каким голосом говорит клиент, как он держится, какие он совершает движения. За несколько первых минут мы получаем огромное количество информации, большую часть которой мы обрабатываем автоматически, исходя из нашего прежнего опыта. Наконец, пропустив эту информацию через ваши человеческие и социальные пристрастия, вы, вероятно, определите для себя, насколько клиент вам нравится.

С одной стороны, ваши первые впечатления могут быть весьма ценной информацией, с другой стороны, задача консультанта состоит в том, чтобы сохранить безоценочное отношение и открытость во время слушания клиента.

В действительности не только мы наблюдаем и оцениваем клиента, но и клиент выносит свои суждения о нас. «На самом раннем этапе первичной консультации он должен решить, доверяет ли он психотерапевту: будет ли тот явно или неявно осуждать его; хватит ли у него мудрости понять, насколько глубока и сложна его проблема; достаточно ли он чуток, чтобы почувствовать, что стоит за словами клиента, действительно ли он его уважает. Клиент решает, может ли психотерапия и этот конкретный профессионал ему помочь» (Файн, Глассер, 2003). Уверенное, спокойное и тактичное поведение профессионала, соответствующие ожиданиям клиента вопросы и внимательное слушание – вот первые шаги к установлению доверительных отношений. Отношение и комментарии консультанта по ходу консультации, которые свидетельствуют о его специальных знаниях и опыте, что также работает на завоевание доверия.

«Естественно, пока клиент говорит, психолог не просто слушает, а работает. Условно можно выделить несколько направлений работы на этом этапе консультирования. Консультант: 1) поддерживает контакт с клиентом; 2) стимулирует его на дальнейший рассказ; 3) способствует направленному развитию беседы; 4) осмысливает то, что говорит клиент» (Алешина, 2000).

Время от времени бывает весьма полезно сверить свое понимание, формулируя сказанное клиентом собственными словами и давая ему возможность поправить ваше понимание. Вы поможете клиенту выразить его чувства и изложить его видение своей жизненной ситуации, если посредством повторения и перефразирования смысловых и эмоциональных сообщений будете последовательно демонстрировать ваше намерение как можно точнее и полнее его понять. Повторение ключевых слов высказывания или выражение своими словами сути сказанного клиентом поощряет его к раскрытию более глубоких уровней и измерений проблемы.

«Для того чтобы полноценно участвовать в диалоге с клиентом, консультанту следует помнить имена, названия, даты, различные детали, упоминаемые клиентом… Для того, чтобы не упустить что-то важное, консультант может попробовать кое-что записывать во время беседы» (Алешина, 2000).

Контроль за ходом беседы – это проявление ответственности консультанта. Только слушания, даже самого чуткого, в большинстве случаев недостаточно. Удерживание фокуса на определенных жалобах, симптомах, темах позволяет консультанту формулировать и проверять начальные гипотезы касательно природы проблем клиента, тем самым с максимальной пользой использовать время начальной консультации.

В первые 10–15 минут беседы, после структурирующей ситуацию информации и открытого вопроса о причинах обращения, консультанту на некоторое время бывает полезно занять пассивную позицию, а затем по ходу решать, как действовать в дальнейшем. Так, например, с болтливым, пространно рассуждающим, отвлекающимся на малозначимые детали или, в действительности, не полностью отвечающим на вопросы клиентом следует проявлять большую активность, чтобы время консультации не было съедено малозначимыми деталями. Задавая преимущественно открытые вопросы с таким клиентом, консультант предоставляет ему слишком большую свободу, делает беседу слишком неструктурированной и упускает возможность рассмотреть относящиеся к делу вопросы. И, наоборот, с клиентом, который последовательно излагает проблему, обогащая ее всё новыми и новыми измерениями, контроль со стороны терапевта может быть минимальным. Здесь наиболее уместным будет активное слушание и редкие вопросы и реплики консультанта. Однако и в данной ситуации не стоит забывать об ограничении времени и задачах консультации.

Итак, на начальной стадии беседы консультанту следует определить степень контроля и структурирующей активности, которая в значительной степени зависит от способности клиента предоставить релевантную информацию. Общее правило здесь – осуществлять минимальное структурирование, необходимое для продуктивного изложения и исследования личной истории клиентом.

По мере изложения клиентом причины обращения за помощью консультант начинает осуществлять диагностическую оценку жалоб, симптомов и проблем клиента.

«Спонтанно излагаемая жалоба имеет определенный сюжет, т.е. последовательность изложения жизненных коллизий, предшествовавших возникновению ситуации, о которой идет речь в жалобе, а также содержание и взаимосвязь этих коллизий. Сюжет – это форма жалобы, созданная самим клиентом, и для наивного слушателя сюжет исчерпывает все содержание жалобы. Например, клиент рассказывает о том, что предшествовало браку, как относились к браку родители, когда родили ребенка, чем он болел, как возникли первые осложнения и т.д. От анализа сюжет отличается тем, что его строение и содержание продиктованы не специалистом, собирающим нужные ему сведения, а самим клиентом и тем, что ему кажется важным» (Столин, 1989).

Слушая изложение жалобы клиентом, консультант начинает знакомиться с его субъективным видением проблемы, отмечает, что он акцентирует, а что игнорирует; оценивает, в какой степени он признает свой собственный вклад в сложившуюся ситуацию; делает предположение об ожиданиях клиента от разговора с консультантом, т.е. о его запросе.

«На этой фазе беседы часто выясняется: то, как интерпретирует свою ситуацию клиент, в чем и как он видит причины своих проблем» (Алешина, 2000). Файн и Глассер (2003) считают, что «независимо от того, в чем вы сами или другие люди видят проблему клиента, начать нужно с принятия его определения, вкупе с приводимыми им объяснениями и обоснованиями. Только так можно установить доверительные отношения с клиентом». Алешина (2000) отмечает, что «часто уже в процессе рассказа точка зрения клиента изменяется, он готовится к принятию нового взгляда на себя и окружающих, иной концепции происходящего». Иначе говоря, есть основания рассчитывать, что по мере того, как клиент будет углублять свое понимание проблемы, его позиция может измениться.

Если при описании своих проблем клиент прибегает к психиатрическим "ярлыкам" («Это мазохизм какой-то») и психологическим понятиям («Я, наверно, перфекционист»), это требует прояснения. Так, например, если клиент упоминает о депрессии, терапевт может спросить: «Вы сказали, что были в депрессии. Не могли бы вы более подробно описать, что именно вы чувствовали?» или «Какие у вас основания поставить себе такой диагноз?»

Главная жалоба или предъявленная проблема[5] в самом начале может иметь ту или иную форму, включая: симптом (например, бессонница); межличностный конфликт (например, серьезная ссора с партнером); некий стресс (например, потеря работы); эмоция (например, тревога); поведение (например, навязчивые действия) или что-то еще. Затем в процессе совместного исследования предъявленная проблема может трансформироваться в связную картину, имеющую целый ряд взаимосвязанных элементов. Задача консультанта состоит в выявлении значимых аспектов проблемы и в содействии осознанию клиентом взаимосвязей между ними. Отмечая, проясняя и связывая между собой жалобы и аспекты проблемы, клиент и консультант совместно продвигаются к формулировке главной причины обращения.

Пытаясь понять жалобы клиента, важно оценить масштаб и тяжесть текущих жалоб, а также отягчающие и смягчающие факторы, т.е. значимые обстоятельства возникновения/исчезновения проблемы и/или усиления/ослабления симптомов. Это можно оценить посредством следующих вопросов: «С чего все началось? Что предшествовало возникновению этого симптома?», «Как часто вас беспокоит данная проблема?», «В какие моменты вы чувствуете себя хуже всего?», «Что именно происходило с вами, когда вы ощутили ухудшение состояния?», «Бывают ли периоды, когда симптомы отступают, когда вы чувствуете себя значительно лучше?», «Как вы пытались справиться с этой проблемой?».

Собирая информацию о симптомах и проблемах, стоит помнить о таких ее аспектах, как продолжительность, протекание, частота проявления, интенсивность, влияние проблемы и симптомов на функционирование и благополучие клиента.

Подробное расспрашивание клиента о его симптомах может вызвать у некоторых клиентов тревогу и нетерпение. С клиентом, у которого присутствует ощущение, что его проблемы требуют срочного решения, по мнению Грейсона (Grayson, 2002), нужна поддержка в том, чтобы быть терпеливым («Когда вы настаиваете на том, что этим приступам тревоги нужно немедленно положить конец, вы только заставляете себя еще больше тревожиться»).

Еще один шаг в оценке предъявленной проблемы – определить сопутствующие симптомы. «Так, например, если предъявленная проблема – бессонница, то можно ожидать обнаружить также подавленное настроение, потерю интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности, что будет свидетельствовать о депрессии; повышение энергии и настроения – при мании; чрезмерное беспокойство – при генерализованном тревожном расстройстве, ночные кошмары и непроизвольные воспоминания травматических событий – при посттравматическом стрессовом расстройстве» (Hutchings & Virden, 2010), т.е. предъявленная проблема, может оказаться лишь частью слона или верхушкой айсберга и привести к обнаружению более серьезной, действительной проблемы.

Слушая клиента, консультант стремится свести воедино все то, что он видит и слышит, чтобы получить связную картину и добиться лучшего понимания клиента. Суммирование жалоб клиента или предъявленной проблемы и его видения сложившейся ситуации – уместное вмешательство на данном этапе консультации. Суммирования обычно продолжительнее, чем перефразирования, так как, пусть и в сжатом виде, вбирают в себя большее количество информации – значимые факты жизни, чувства и идеи клиента. Из суммирования часто вытекает тот или иной вопрос или необходимость что-то уточнить. Суммирование также можно использовать для подытоживания результата, достигнутого в ходе определенного отрезка беседы, для смены темы и логичного перехода к следующей задаче консультации.

Бывает, что клиент изначально предъявляет одну проблему, бывает, что выражает ряд жалоб. В обоих случаях к концу начальной стадии интервью консультанту важно определить фокус последующей консультации – главную проблему клиента. «Что вы считаете вашей основной проблемой?» – уместный вариант вмешательства в этот момент, особенно если планируется лишь одна или несколько терапевтических консультаций.

По мнению Файн и Глассера (2003), «определение проблемы – очень важный шаг в процессе терапии, от которого в значительной степени зависит то, к каким переменам вы будете стремиться в процессе вашего взаимодействия с клиентом и каковы будут средства их достижения. А это, в свою очередь, сформирует ожидание возможного результата терапии. В этом и состоит суть терапевтического контракта».

Грейсон (Grayson, 2002) отмечает, что типичный первый отклик на просьбу определить фокальную проблему – это все что угодно, кроме фокуса, например: «Ну, я бы хотел поработать над своим характером и моими отношениями с отцом, над самооценкой, а еще над склонностью все откладывать и…» В подобной ситуации Грэйсон использует дополнительные вопросы, заимствованные из ориентированной на решение краткосрочной терапии: «Но если бы могла измениться только одна вещь, но что позднее заставило бы вас порадоваться, что вы со мной работали, что это было бы за изменение?» В конце концов большинство клиентов, по его опыту, в состоянии назвать симптом или проблему, которая является для них основным приоритетом. В качестве следующего шага Грейсон рекомендует определить терапевтическую цель: «Как бы вы поняли, что вы достигли прогресса в отношении данной проблемы? Что бы изменилось?» «Цель привносит идею, что терапия – это не просто разговор, что сессии нацелены на то, чтобы помочь что-то изменить в подходе клиента к фокальной проблеме» (Grayson, 2002).

После определения главной проблемы и терапевтической цели консультант может перейти к задачам второй стадии консультации, однако хотелось бы оговорить, что подобным образом интервью разворачивается далеко не всегда. Во многих случаях вопрос о главной проблеме и терапевтических целях имеет смысл отложить до конца второй стадии консультации или и вовсе отказаться от этого в течение первой встречи, например, в ситуации, когда по ходу беседы возникает впечатление, что для диагностической оценки данного случая требуются дополнительные интервью или что, возможно, данному клиенту лучше порекомендовать другого специалиста.

Определение главной или фокальной проблемы – фокуса последующей терапевтической работы – является характерной особенностью любой краткосрочной психотерапии. Экономия времени в рамках краткосрочной терапии начинается с самой первой консультации, в ходе которой определяется мишень терапевтического воздействия. Наличие целого ряда проблем и неспособность клиента выбрать главную, как правило, свидетельствует о том, что клиенту вряд ли помогут терапевтические консультации или курс краткосрочной психотерапии, т.е. что он, по всей видимости, нуждается в длительной психотерапии или и вовсе в иного рода помощи.