Окончание консультации

Суммируйте содержание беседы

Выразите ваше понимание причин обращения за помощью

Дайте информацию или профессиональную рекомендацию

Выразите реалистичную надежду на изменение

Предоставьте клиенту возможность задать вопросы

Спросите клиента о соответствии произошедшего ожиданиям

Обсудите следующий шаг

Дайте домашнее задание

Читателю без опыта проведения начальных консультаций может показаться, что после того, как с клиентом установлен контакт и он подробно рассказал о собственной жизненной ситуации и существующих проблемах, дело по большей части уже сделано, а окончание беседы – это не такая уж сложная задача. Читатель же с опытом знает, что в действительности часто именно окончание консультации – самая трудная ее часть. Увы, поспешное, "смазанное" завершение беседы – одна из самых частых ошибок начинающих консультантов, которая может поставить под сомнение в целом весьма успешную консультацию. Успешное завершение консультации напрямую вытекает из начальной и средней стадий интервью, того, насколько они были продуктивны, а огрехи по ходу беседы могут стать явными как раз на этапе завершения консультации. Таким образом, именно этап окончания консультации нередко представляет собой наибольший вызов компетентности консультанта, его способности принимать клинические решения и интегрировать и осмыслять материал посредством суммирующих и интерпретативных формулировок.

Помимо практического опыта консультанта, на окончание начального интервью также влияют его личностные особенности. Д. Соммерз-Фланаган и Р. Соммерз-Фланаган (2006) отмечают, что «если нам присущи резкость и торопливость, это проявляется и в стиле прощания. Если мы не уверены в себе или сомневаемся в том, что все сделали правильно, мы можем медлить и «нечаянно» затянуть клиническое интервью. Если у интервьюера напористый характер, а клиент вместо окончания хочет о чем-то вам сообщить, клиницист может проявить раздражение и применить силовые методы для завершения встречи».

Многие авторы выделяют в качестве важной задачи завершающего этапа консультации подведение итогов консультации, т.е. сжатого и точного суммирования содержания беседы и/или выражения совместно достигнутого в ходе сессии понимания основной проблемы клиента.

Так, например, Файн и Глассер (2003) предлагают следующие варианты. «Первый способ – суммировать сказанное: «Подведем итог того, что мы обсудили». Второй способ – сформулировать какие-то выводы: «Мы выяснили, что вам не стоит ждать, пока ваша жена изменится, вам нужно разобраться в своих чувствах и решить, что делать». Еще один способ – вернуться к одной из ранее затронутых проблем: «Мы говорили о том, как трудно помочь вашей жене справляться с ее горем, пока вы еще не справились со своим». После таких заключительных замечаний можно добавить: «В следующий раз мы с этого и начнем»– или: В следующий раз мы поговорим о …”»».

Иначе говоря, на завершающем этапе консультации консультанту следует уделить внимание основным моментам в материале, наиболее важной информации, которой поделился клиент. В заключительном суммировании терапевт может сделать краткий обзор важных тем, затронутых в интервью; отметить выявленные по ходу беседы связи и выводы; суммировать чувства клиента.

Терапевт: «Наш с вами сегодняшний разговор был посвящен вашим отношениям с дочерью. Мы говорили о том, что ваши конфликты с ней в основном связаны с тем, что ей кажется, будто вы постоянно учите ее, вы же хотите выразить свое беспокойство за нее, помочь советом. В ходе нашего разговора мы с вами пришли к выводу, что если бы вы смогли по-другому выразить свои чувства, рассказали бы ей о своих тревогах и переживаниях, ваши отношения с ней, вероятно, изменились бы к лучшему. Ну что же, дело за вами!» (Алешина, 2000)

Вышеприведенный пример иллюстрирует то, каким может быть суммирование, когда у клиента запрос на разовую консультацию. Когда клиент нуждается в психотерапевтической помощи, суммирующая формулировка нацелена не на коррекцию установки или поведения в текущей жизни клиента, а на мотивирование к работе над существующими проблемами.

В итоговой формулировке проблемы клиента консультант может поместить главную проблему в межличностный контекст (т.е. отметить связь между возникновением проблемы и событиями в межличностной жизни клиента), контекст текущей жизненной ситуации (т.е. обратить внимание на текущие стрессы) или обстоятельств прошлого (акцентировать сходство между текущими переживаниями клиентами и конфликтной ситуацией в прошлом).

Мак-Вильямс (McWilliams,1999) считает, что клиенты имеют право знать рабочие предположения касательно природы их трудностей. По ее мнению, сообщение терапевтом своих предварительных выводов об истоках и функциях проблем пациента типично становится краеугольным камнем рабочего альянса. «Динамическая формулировка также должна содержать некоторые идеи о том, как терапия, обусловленная наличествующим предварительным пониманием, будет иметь дело с проблемами пациента. Идеи клинициста должны быть выражены с чувством надежды и ожиданием удовлетворяющего сотрудничества.

Терапевт: «То, что обратило на себя внимание касательно вашей депрессии, это то, как много потерь было в вашей жизни, которые вы не оплакали, и то, насколько ваша семья была не готова столкнуться с вашими чувствами печали. Ваша грусть и жалость к себе вызывали главным образом критику. Возможно, у вас есть гнев в связи с этим, который вызывает дискомфорт, и поэтому его трудно признавать. Мне кажется, что если мы сможем обратиться к горестным и гневным переживаниям, ваша депрессия может постепенно уменьшиться. Есть также основание считать, что некоторая депрессивность была присуща вашей семье и, похоже, у вас не было возможности обратиться к кому-то из близких с этими переживаниями, чтобы вам помогли справиться с ними и осознать, какие ситуации приводят к депрессивным чувствам и почему. Как это для вас?» (McWilliams,1999)

После формулировки проблемы можно спросить клиента: «Я правильно понял то, что вы считаете основной проблемой, над разрешением которой вы бы хотели работать?» Такой вопрос стимулирует мотивацию клиента и предваряет согласование с клиентом следующего шага. Чаще всего таким шагом является договоренность о следующей встрече или нескольких интервью, основным результатом которых должен стать заключенный терапевтический контракт. Консультанту стоит предложить клиенту определить время следующей встречи, однако, если клиент уклоняется от такой договоренности, ссылаясь на какие-то обстоятельства или говорит о необходимости подумать, это его право.

По мнению Грейсона, на завершающем этапе начальной консультации после краткого суммирования основных тем и предложения обсудить дальнейшие перспективы перед клиентом имеет смысл явно или неявно поставить вопрос: «Нужно ли ему приходить еще?» и не торопиться с высказыванием собственного мнения по этому поводу. Он считает, что лучше, если клиент сам решит, продолжить ли общение с терапевтом. Если же мнение клиента и терапевта не совпадает, то Грейсон предлагает клиенту отложить окончательное принятие решения относительно лечения, пока они не встретятся еще хотя бы один раз.

Безусловно, консультация консультации рознь. Так, например, если к концу средней стадии интервью клиент погружается в собственные чувства и начинает плакать или терапевт обращается к переживаниям клиента и тем самым «открывает» болезненную тему, то основной целью конечной стадии консультации может стать облегчение эмоционального отреагирования и его завершение к концу беседы. В большинстве случаев такое «закрытие» болезненных чувств возможно, в отдельных случаях требуются дополнительные специальные меры, такие как назначение встречи на следующий день или через день, предваряющее информирование о том, что поскольку были затронуты болезненные чувства, то весьма вероятно их появление между сессиями, что отчасти подготавливает клиента, или даже конкретные рекомендации.

Мак-Вильямс (McWilliams,1999) отдельно акцентирует в качестве одной из задач на заключительной стадии интервью выражение терапевтом реалистичной надежды. «Порой слова терапевта «Думаю, я могу вам помочь» вызывают удивление и облегчение. Я нередко говорю или имею в виду это в конце первого интервью, если у меня возникает предварительное понимание. Другие варианты этой фразы «Ваша проблема очень давняя и укоренившаяся. Думаю, я могу помочь достигнуть определенного прогресса в работе над ней, но это потребует длительного времени» или «Думаю, я могу помочь вам разобраться с давними проблемами в отношениях со значимыми другими, которые привели к вашим фобиям, но если вы хотите непосредственного облегчения от этих болезненных переживаний, возможно, вы захотите прежде или одновременно обратиться к другому специалисту, который специализируется на краткосрочном лечении фобических реакций» (McWilliams, 1999).

Как известно из психотерапевтической практики, о самом важном клиенты часто говорят именно в конце сессий, поэтому бывает полезно спросить: «Не упустили ли мы чего-нибудь важного, есть ли еще что-то, что вам хотелось бы добавить?» или «Может быть, есть вопрос, который я сегодня не задал, но который следовало бы задать?» Такой вопрос порой может привести к обнаружению новой важной информации, подробное рассмотрение которой может стать задачей следующей сессии. Такой вопрос несет сообщение клиенту о том, что клиницист заинтересован в обратной связи и показывает, что терапевт «не знает всего» и действительно стремится к сотрудничеству с клиентом. Предоставление клиенту шанса «поучить» терапевта передает ему уважение и способствует позитивному чувству развивающегося альянса между ними.

Голдстейн (Goldstein, 1997) отмечает потребность клиентов задавать определенные вопросы в конце первой консультации. «Если им не предложить этого, они обычно не задают их, по крайней мере, до конца часа. Когда же они задают их в конце сессии, то либо надо продлевать сессию, либо клиент уходит фрустрированным» (Goldstein, 1997). По мнению медицинского антрополога Хелмана (Helman, 1981), когда пациент обращается с какой-то проблемой к врачу, он ищет ответы на следующие вопросы: 1) что случилось? 2) почему это произошло? 3) почему со мной? 4) почему сейчас? 5) что случится, если ничего не делать с этим? 6) что мне нужно предпринять в связи с этим и к кому обратиться за последующей помощью? Какие-то из этих вопросов клиент может адресовать консультанту. Вы не обязаны иметь ответ на любой вопрос, но у клиента должна быть возможность спросить о том, что его волнует.

Впечатления клиента о первой встрече с терапевтом имеет определяющее значение для принятия решения о продолжении терапевтических отношений. Обращение к тому, как клиент себя чувствовал во время первой консультации, является еще одним шагом к вовлечению клиента в терапевтический процесс. Кроме того, на заключительной стадии консультации встает вопрос о соответствии между ожиданиями, с которыми клиент пришел и реального опыта консультации.

«Почувствовали ли вы сегодня, что я понимаю вас, вашу проблему?», «Наша встреча прошла так, как вы и предполагали» или «Насколько то, что произошло, соответствует ожиданиям, которые у вас были?» – вот те вопросы, которые позволяют обнаружить доселе скрытые впечатления, ожидания, чувства клиента и обсудить возможные разочарования. Такого рода вопросы дают информацию о том, как клиент интерпретирует произошедшее, помогают оценить степень вовлечения клиента и получить сигналы о том, намерен ли он прийти на следующую встречу. Чтобы задать такого рода вопрос, порой от консультанта требуется определенное мужество, поскольку обсуждение ожиданий – это зачастую трудный разговор о том, чего клиент не получил. Но это также потенциальная возможность для коррекции нереалистичных ожиданий от разовой встречи.

В конце беседы клиенты нередко обращаются с требовательной просьбой дать совет («Как мне, по вашему мнению, следует поступить в этой ситуации?»). Несмотря на возрастающее волнение клиента и “требование” сказать, что же ему делать в его жизненной ситуации, важно удержаться от совета. Хотя, давая явный или неявный совет, начинающий терапевт может почувствовать, что «он что-то сделал», в такой ситуации ему важно помнить, что роль консультанта состоит не в том, чтобы советовать клиенту, как ему поступить. Такие просьбы клиента – скорее повод для последующего исследования («Как клиент принимает решения? Почему данное конкретное решение дается ему с таким трудом?»). В ситуациях подобного рода терапевту важно сочувственно ответить на просьбу и объяснить, что вы можете помочь принять решение, но не решить за клиента. Советы лишают клиента возможности научиться принимать собственные трудные решения и брать ответственность за них.

Заключительная фаза беседы – это также время для того, чтобы предоставить клиенту релевантную информацию и дать профессиональную рекомендацию. Существуют проблемы, которые имеют несколько измерений, а то и вовсе выходят за пределы компетентности консультанта. Поэтому, помимо (или вместо) психологической или психотерапевтической помощи, клиент может нуждаться в профессиональной помощи другого специалиста: врача, психиатра, юриста, сексолога и т.д. либо в иных формах помощи, например, группы анонимных алкоголиков. Информирование клиента о доступных ему возможностях и проработка опасений по поводу обращения к тому или иному специалисту – это еще одна потенциальная задача конечной фазы первой консультации.

В конце консультации можно также дать домашнее задание. По мнению Грейсона, домашнее задание усиливает фокус и несет мотивирующее послание о том, что что-то конструктивное можно сделать незамедлительно. «Почему бы вам не отмечать те моменты в течение недели, когда проблема проявляется. Обращайте внимание на ситуацию и на то, как вы реагируете. Тогда в следующий раз мы сможем вместе исследовать эти примеры» – универсальный пример задания, которое можно дать практически в любом случае (Grayson, 2002).

Другой универсальный вариант домашнего задания может звучать следующим образом: «Так нередко бывает, что после беседы с психотерапевтом человек какое-то время продолжает думать о состоявшемся разговоре, при этом могут приходить новые мысли, возникают чувства или всплывают какие-то воспоминания. Было бы хорошо, если бы вы уделили этому внимание, может быть, даже, что-то записали, чтобы запомнить это, в следующий раз мы могли бы начать с этого».

Последняя трудность, с которой может столкнуться консультант,– это вопрос или откровение со стороны клиента, когда времени на ответ уже не осталось. «Иногда клиент придерживает шокирующее признание почти до конца консультации или даже до ее официального окончания и начинает выдавать такого рода информацию, уже подходя к двери. Психотерапевт не должен потворствовать такому поведению, т.е. обсуждать это с клиентом… В ответ на запоздалое признание нужно сказать: «Жаль, что у нас уже нет времени, чтобы это обсудить. Поговорим об этом на следующей встрече»» (Файн, Глассер, 2003). Вопросы и реплики клиента у двери – это интересный феномен, еще требующий своего исследователя. Такие вопросы могут, например, выражать страх или неудовлетворенное желание, а также быть формой прощания клиента. Так или иначе в этой ситуации уместен лишь короткий ответ и предложение вернуться к этому в следующий раз. «Если вы заканчиваете встречу в доброжелательной манере, своевременно и профессионально, вы тем самым сообщаете клиенту: “Я хорошо к вам отношусь и хочу вам помочь, но я не волшебник и не могу изменить ради вас мир“» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006).