Глава 2 особенности ведения послеродового периода родильницы после кесарева сечения

2.1 Основные понятия послеоперационного периода

Послеоперационный период - время от окончания операции до момента выздоровления женщины.

Основной целью послеоперационного периода является улучшение течения процессов регенерации и адаптации, происходящих в организме; предупреждение, своевременное выявление и борьба с возникающими осложнениями. На состояние женщины в послеоперационном периоде особое влияние оказывает результат родоразрешения и состояние новорожденного. Рождение здорового ребенка способствует более благоприятному послеоперационному периоду, в отличие от неудачного исхода родов, так как женщина будет переживать психологическую травму. В последнем случае должны проводится беседы и родильницы изолируются от матерей с детьми.

Задачами медицинской сестры в послеоперационном периоде:

1. в раннем послеоперационном периоде (биологическая восстановительная реабилитация):

• предупреждение послеоперационных осложнений;

• своевременное выявление осложнений и оказание помощи;

• облегчение состояния женщины;

• восстановление здоровья в кратчайшие сроки;

2. в позднем послеоперационном периоде (социально-бытовая реабилитация) главной задачей является восстановление трудоспособности.

Послеоперационный период делится на три части: 

• ранний - в течение 3-5 суток после операции;

• поздний - в течение 2-3 недель после операции; 

• отдалённый - от 3-х недель до 2-3 месяцев после оперативного вмешательства.

Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам. После операции больная переводится в отделение анестезии, реаниматологии и интенсивной терапии, где имеются все условия для ее проведения, мониторного наблюдения за функционированием жизненно важных органов и систем, оказания экстренной помощи по всем направлениям. Интенсивное наблюдение за послеоперационной пациенткой подразумевает непрерывное наблюдение за общим состоянием, цветом кожных покровов, функционированием органов и систем. Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы, регистрирующие ЧСС, артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, ЧДД, насыщение крови кислородом и др. Периодическая информация включает функциональные, лабораторные и биохимические данные. В таком интенсивном слежении и обследовании нуждаются не все оперированные женщины. Объем исследований определяется всегда индивидуально (больные I—II—III степени тяжести, или легкие, средние и тяжелые): одним должен проводиться минимум данных исследований, другим - в максимальном объеме. Длительность послеоперационного периода зависит от:

• плановости или экстренности проведения кесарева сечения;

• возраста родильницы;

• правильности и тщательности подготовки к операции;

• травматичности операции;

• качества послеоперационного ухода за больной;

• наличия послеоперационных осложнений;

• последствий наркоза.

После операции родильница нуждается в особом внимании, уходе и обязательном выполнении акушеркой всех назначений врача.

2.2 Виды осложнений послеоперационного периода после кесарева сечения

Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется в достаточно большом диапазоне (6 - 20%), что связано с особенностями их учета.

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больной на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациентки.

Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы: исходящие от больных (высокие факторы риска по исходному состоянию), организационные (нарушение асептики и антисептики медперсоналом) и связанные с техникой вмешательств.

Большинство осложнений - гнойно-воспалительные заболевания, обусловленные внутрибольничным инфицированием, организационными неполадками и др. Медицинской сестре важно вовремя выявить послеоперационное осложнение у женщины. О них будет свидетельствовать ряд общих признаков: ухудшение самочувствия, беспокойство, бледность кожных покровов, депрессия. В таких случаях необходимо срочно сообщить врачу, зачастую требуется помощь смежных специалистов (хирурга, уролога, инфекциониста).

К наиболее частым послеоперационным осложнениям в акушерской практике относятся следующие: раневые, послеоперационные кровотечения, перитониты, тромбоэмболические осложнения.

Раневые осложнения

Среди всех других послеоперационных осложнений частота раневых осложнений наиболее высока. К ним относятся серомы, воспалительные инфильтраты, нагноения раны.

Серомы - это скопление в раневой полости серозного выпота соломенного цвета. Связано это с повреждением большого количества лимфатических сосудов из-за значительной отслойки жировой ткани от апоневроза. Лечение серомы заключается в эвакуации скопившейся жидкости при снятии одного из швов с дренированием раны и наложением давящих повязок, применение физиотерапевтических процедур.

Воспалительные инфильтраты - это пропитывание транссудатом окружающих рану тканей. Процесс развивается постепенно, к 3-5-м суткам послеоперационного периода. Появляется чувство боли и распирания в области раны, происходит выбухание тканей над швами. Возможна небольшая гиперемия кожи вокруг раны, субфебрильная температура, в ОАК - лейкоцитоз. Лечение важно начать своевременное, до нагноения раны. Необходимо снять несколько швов, через 1-2, ревизии зондом и дренировании раны после эвакуации ее содержимого.

Нагноение раны наблюдается при нарушении асептики и антисептики во время операции и при ведении послеоперационного периода. Чаще всего, очаг инфекции локализируется в подкожной клетчатке с распространением процесса на часть или на всю область швов. Клинически нагноение проявляется уже со вторых суток с максимальным развитием симптомов к 4-6 суткам. Отмечаются местные (отек, гиперемия, боль) и общие (повышение температуры, СОЭ, лейкоцитоз) симптомы интоксикации. При глубокой локализации процесса (под анепоневрозом) местные симптомы могут быть выражены слабо, что значительно затрудняет диагностику.

Лечение включает общее и местное воздействие. Проводится хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны. При этом края раны рассекаются, иссекаются некротизированные ткани и создаются условия для оттока отделяемого и отторжения вторично некротизировавшихся тканей. Важно промывание раны антисептическими растворами. Также вводятся антибиотики в толщу раны, воздействуя на нее ультразвуком, лазером.

Процесс заживления нагноившихся ран длится до 3 - 4 недель. Для его ускорения накладываются вторичные швы. Они показаны для полного очищения раны от некротических масс и гноя и появления островков грануляционной ткани. Это может иметь место через неделю после первичной хирургической обработки, через 2 недели при покрытии раны грануляциями до рубцевания или спустя 3 - 4 недели, когда выражен рубцовый процесс и производится экономное иссечение тканей. При наложении первичного отсроченного шва и раннего вторичного необходимо дренировать рану для избежания рецедива нагноения.

При лечении гнойных послеоперационных ран параллельно с местными воздействиями проводятся общие мероприятия: антибактериальная терапия, применение средств для повышения иммунитета, коррекция водно-электролитных отклонений, а также функционального состояния различных органов и систем.

Послеоперационные кровотечения

Послеоперационные кровотечения - наиболее опасное осложнение, которое может быть обусловлено различными причинами и проявляется клинически по-разному, в зависимости от интенсивности, скорости и локализации. Различают острую кровопотерю, синдром массивной кровопотери и геморрагический шок. В акушерской практике послеоперационные осложнения разделяют на следующие виды: из раны брюшной стенки, в свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку, из матки и из других источников.

Кровотечения из раны брюшной стенки могут быть наружными и внутренними, образовывая гематому. Причиной является недостаточно тщательный гемостаз. Наружные кровотечения обычно легко выявляются и устраняются. Внутренние кровотечения проявляются болями в области раны, напряжением и вздутием вокруг нее и общими симптомами. Нередко внутренние кровотечения обнаруживаются не сразу, а спустя определенное время, когда происходит организация и нагноение гематом. Лечение небольших кровотечений консервативное: пузырь со льдом на область раны, давящая повязка, дренированием с помощью турунд. При более выраженных кровотечениях и глубоко расположенных гематомах показано оперативное лечение. Снимаются швы с брюшной раны, тщательная ревизия раны и удаление гематом с наложением лигатур на кровоточащие сосуды или ткани с последующим послойным ушиванием. Ведение нагноившихся гематом проводится так же, как гнойных ран.

Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку осложнение, представляющее большую угрозу для жизни женщины. Они возникают в самом раннем послеоперационном периоде, но не всегда своевременно распознаются.

Причинами данных кровотечений чаще всего являются ошибки акушеров-гинекологов и технические трудности. Клиническая картина определяется исходным состоянием женщины и характером кровотечения (венозное, капиллярное, артериальное). Основные клинические симптомы характеризуются показателями гемодинамики и крови (ЧСС, АД, гемоглобин, гематокрит), ухудшением общего состояния (прогрессирующая бледность кожи и слизистых, симптомы раздражения брюшины боли в животе и вздутие). Распознавание внутрибрюшинного кровотечения является показанием для срочной релапаротомии. Чем раньше выполнено оперативное вмешательство, тем оно эффективнее. Параллельно проводится терапия по восстановлению ОЦК и коррекции всевозможных нарушений органов и систем.

Кровотечения из матки могут быть обусловлены повреждением сосудов и недостаточным гемостазом, а также нарушением ее сократительной активности. Лечение включает в себя открытый массаж матки, введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки. При отсутствии консервативных методов требуется гистерэктомия. Параллельно с указанными консервативными и оперативными мероприятиями, в послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия по восстановлению ОЦК.

Самые неблагоприятные и опасные последствия абдоминального родоразрешения - гнойно-септические осложнения, которые нередко становятся причиной материнской смертности после операции. Одним из самых тяжелых осложнений является перитонит.

Перитонит - диффузное поражение брюшины. В развитии перитонита принято выделять 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную.

Реактивная стадия, продолжающаяся около суток, характеризуется гипертермией до 37,8- 38 °C, гиперемией, отеком брюшины, экссудацией с образованием фибрина, нарушением проницаемости сосудов с геморрагическими проявлениями разной интенсивности, а также признаками начальной интоксикации. При осмотре больные возбуждены, жалуются на боли по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела, повышение температуры тела, озноб, тошноту, рвоту. При осмотре кожные покровы бледные с серым оттенком, отмечается тахикардия, язык сухой, обложен налетом. Живот напряжен, пальпация его резко болезненна во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника замедлена.

В токсической стадии, длящейся около суток, нарастают симптомы интоксикации, а местные проявления перитонита становятся менее выраженными. Состояние больных тяжелое, они становятся вялыми, адинамичными. Многократная рвота и выраженный парез кишечника приводят к нарушениям водно-электролитного баланса.

В терминальной стадии, наступающей через 2-3 суток, появляются симптомы, свидетельствующие о глубоком поражении ЦНС, сознание больных спутанное, черты лица заостренные, кожа бледно-серая, цианотичная, с каплями пота (лицо Гиппократа). Пульс становится слабым, аритмичным, отмечаются гипотония и брадикардия, выраженная одышка, олигоурия, рвота застойным содержимым, запор сменяется диареей.

Лечение должно быть оперативным независимо от стадии течения перитонита. Брюшная полость вскрывается продольным разрезом, что является важным для последующей санации и дренирования. Цель операции - удаление источника инфекции. Во время операции устраняют первичный инфекционный очаг - матку, удаляют воспалительный выпот, промывают брюшную полость антисептиками и устанавливают дренажи. После операции проводится антибактериальная (канамицин, ампициллин, диклоксациллин) и инфузионно-трансфузионная терапия (раствор Рингера - Локка, растворы альбумина, реополиглюкин и др.). Тактика ведения больной зависит от ее состояния, тяжести степени перитонита, поражения внутренних органов и систем. Только интенсивная терапия может привести к благоприятному исходу.