1.6. Глазница

Глазница (orbita) составляет глубокий отдел глазничной области и является вместилищем глазного яблока, его мышц, кровеносных сосудов, нервов.

Являясь частью лицевого черепа, глазница имеет общие стенки с целым рядом анатомических образований мозгового черепа, лица, покровов головы. Она содержит не только части органа зрения, но и транзитные кровенос­ные сосуды и нервы. Целый ряд патологических процессов из глазницы может распространяться на соседние области и наоборот. Через стенки и вход в глазницу осуществляется большинство офтальмологических операций на глазном яблоке и ретробульбарных образованиях.

Все это определяет огромное клиническое значение данных по анатомическому строению и топографии глазницы.

1.6.1. Форма и размеры

Глазницу сравнивают с четырехгранной пирамидой, основанием обращенной кпереди, а верхушкой - назад и медиально. В глазнице различают четыре стенки: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную.

Продольная ось глазницы - линия, соединяющая сере­дину основания глазницы с ее верхушкой, - проходит в направлении спереди назад и медиально. Поэтому про­дольные оси левой и правой глазниц конвергируют, т. е. сходятся, в направлении кзади и следовательно, дивер-гируют кпереди. В результате между продольными осями левой и правой глазниц образуется угол, открытый кпере-

28

ди. Продолжения продольных осей глазниц пересекаются позади спинки турецкого седла.

Угол дивергенции осей глазниц различен у разных людей. У взрослых эти различия связаны прежде всего с различиями в форме черепа. У брахицефалов он несколько больше, чем у мезоцефалов, а у долихоцефалов он несколько меньше по сравнению с мезоцефалами.

Более значительны возрастные различия угла дивер­генции, состоящие в том, что у детей угол дивергенции несколько меньше и к переходу во взрослое состояние он увеличивается. Это клинически важный факт. Например, сходящееся косоглазие у детей с ростом ребенка может уменьшаться или же совсем исчезнуть под влиянием возрастного увеличения дивергенции продольных осей глаз­ниц. Во всяком случае это следует учитывать при решении вопросов, связанных с применением оперативных методов лечения косоглазия.

Не менее важны в клиническом отношении данные о размерах глазницы.

Глубина глазницы колеблется от 4 до 5,5 см, высота -от 3,3 до 3,9 см, ширина - от 3,4 до 4 см. При этом надо иметь в виду, что самая широкая часть глазницы находится на 1 см кзади от входа в нее.

Различия в глубине глазницы следует учитывать при зондировании ран глазницы, выполнении интраорбиталь-ной проводниковой анестезии. При введении в глазницу различных, в том числе и анестезирующих растворов, не рекомендуется вводить их на глубину более 4 - 4,5 см. Длина иглы (до канюли) не должна превышать 4 - 4,5 см.

Основание глазницы, обращенное кпереди, образует вход в глазницу. Вход - самая вариабельная часть глазницы. Форма входа в глазницу имеет вид более или менее закру­гленного четырехугольника. М.А.Даниленко и И. Я. Дейнека наблюдали в 15,3% случаев округлую форму глазницы, в 60% - квадратную и в 24,7% - овальную. Эти различия связаны с формой черепа. У брахицефалов чаще наблюдается максимальная (до 40 мм) высота входа в глазницу, тогда как у долихоцефалов - минимальная (25 -27 мм). Ширина входа в глазницу у брахицефалов равна 37,7 - 37,8 мм, у долихоцефалов - 40,8 - 41,3 мм.

Следует иметь в виду, что плоскость входа в глазницу не располагается строго во фронтальной плоскости. Лате­ральный край более других отодвинут кзади. Поэтому более

29

открытой глазница является с латеральной стороны, чем обеспечивается большее поле зрения и поле взора кнаружи. Кроме того, несколько кзади отступает и нижний край входа в глазницу по сравнению с верхним.

В связи с тем, что глазница более открыта с наружной стороны, во время хирургических операций при необхо­димости проникнуть в ретробульбарное пространство пред­почтительнее это делать с наружной стороны.

Таблица 3

Размеры глазницы по данным компьютерной томографии

(В. С. Сперанский и Т. М. Загоровская, 1996)

Размеры	Сторона	Min - Мах	X ±0 S
Глубина глазницы, мм	П Л	35,3-53,4 37,4-52,4	44,2+1,1 45,6±1,2
Ширина глазницы на уровне экватора глазного яблока,мм	п л	2,2-40,4 24,2-41,0	34,0+0,6 34,0+0,7
Угол между медиальной и латеральной стенками глазницы, градусы	п л	45,0-60,0 39,0-58,0	50,0±0,6 49,0±0,7

1.6.2. Стенки глазницы

Верхняя стенка почти целиком образована глазнич­ной частью лобной кости и только в заднем отделе -небольшим участком малого крыла клиновидной кости. Стенка представляет собой треугольной формы вогнутую кверху костную пластинку. В ее переднелатеральном углу, позади надглазничного края, имеется плоское вдавление, в котором расположена слезная железа. В переднемедиаль-ном углу находится небольшая ямка или ость - место про­межуточного прикрепления верхней косой мышцы глаза. Передняя треть верхней стенки содержит лобную пазуху -одну из придаточных пазух полости носа. У детей до 3 лет она еше неразвита. У взрослых лобная пазуха занимает главным образом переднемедиальную часть верхней стенки, но может в отдельных случаях простираться кзади до 2/3 глазницы, а в очень редких случаях достигать самых задних ее отделов.

30

Обычно средняя и задняя трети верхней стенки глаз­ницы составляют дно передней черепной ямки, и, следо­вательно, верхняя стенка отделяет глазницу от полости черепа н головного мозга.

В такой топографии заключен большой практический интерес, поскольку из полости черепа, лобной пазухи могут распространяться в глазницу патологические процессы (воспалительные, опухоли). Травматические нарушения целости верхней стенки глазницы следует рассматривать не только как орбитальные, но и как черепно-мозговые ранения.

Нижняя стенка глазницы образована преимущественно глазничной поверхностью тела верхней челюсти, спереди -небольшим участком скуловой кости и сзади, у вершины, -глазничным отростком небной кости. Основным клинико-анатомическим моментом топографии нижней стенки является разделение ею глазницы и гайморовой пазухи. Вследствие этого при острых и хронических гайморитах возможны симптомы вовлечения в процессе содержимого глазницы. Опухоли слизистой оболочки гайморовой пазухи могут прорастать в глазницу.

Латеральная стенка глазницы спереди образована глазничными поверхностями скуловой и лобной костей, а сзади - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Эта стенка отделяет глазницу от височной ямки, заполненной височной мышцей. Она служит местом оперативного доступа при широком вскрытии глазницы.

Медиальная стенка по своему анатомическому строению более сложна по сравнению с другими стенками. Ее составляют спереди назад: лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, глазничная пластинка решетчатой кости и тело клиновидной кости. Верхняя часть медиальной стенки образована лобной костью.

На медиальной стенке, особенно в области глазничной пластинки решетчатой кости, возможны участки, лишен­ные костной ткани, где стенка только соединительно­тканная, образованная двумя слоями надкостницы. Такие участки называют дегисценциями. На этой стенке имеются отверстия, в которых проходят кровеносные сосуды и нервы. Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок глазницы. Она отделяет глазницу от ячеек решетчатой пазухи, а сзади - от клиновидной пазухи.

31

Приведенные топофафо-анатомичсские особенности обуславливают относительную легкость вовлечения содержимого глазницы при воспалительных заболеваниях решетчатого лабиринта. Именно в этой стенке при тупых травмах черепа и глазницы легче всего могут образовываться трещины и надломы. При этом возможен своеобразный клинический симптом - эмфизема глазницы или век из-за проникновения воздуха из ячеек решетчатого лабиринта через трешину кости.

1.6.3. Отверстия глазницы

Глазница довольно широко сообщается с пограничными областями посредством ряда больших и малых отверстий, щелей, каналов. Большая часть из них содержит крове­носные сосуды и нервы.

Центральное положение в области вершины глазницы занимает отверстие зрительного канала, посредством кото­рого глазница сообщается с полостью черепа.

У взрослых диаметр зрительного канала 4,0 - 4,3 мм, его длина 5-6 мм. Канал с медиальной стороны образован телом клиновидной кости, с других сторон - соединением двух корней малого крыла клиновидной кости.

В зрительном канале проходят из глазницы в полость черепа зрительный нерв и в глазницу из полости черепа глазная артерия.

На границе между верхней и латеральной стенками глазницы в ее заднем отделе имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. Щель имеет вытянугую треугольную форму, острая вершина ее направлена вперед и латерально, основание - назад и медиально. Она образована телом клиновидной кости, ее большим и малым крыльями. М. Л. Краснов выделяет в верхней глазничной щели две части: внутреннюю, более широкую, стоящую косо-вертикально, и наруж1гуто, более узкую, идущую косо-горизонтально. Примерно посередине щели, на нижнем ее крае имеется костный шип, являющийся местом начала латеральной ножки латеральной прямой мышцы глаза.

Через верхнюю глазничную щель проходят следующие нервы и кровеносные сосуды: глазной нерв (n.ophthal-micus) - первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный (n.oculomotorius), блоковый (n.trochlearis), отводящий

32

(n.abducens) нервы, верхняя глазная вена (n.ophthalmica superior), или сосуд, образующийся от слияния верхней и нижней глазных вен, называемый sinus venosus ophthalmi-cus. В шел и может проходить непостоянный артериальный анастомоз от a.meningea шефа к a.ophthalmica или се ветви a.lacrimalis. Если он присутствует, то занимает самое латеральное положение. Остальное пространство верхней глазничной щели затянуто соединительнотканной пере­городкой.

Из-за сосредоточения в пределах верхней глазничной щели целого ряда нервов при патологических процессах в этой зоне наблюдается своеобразный симптомокомплекс (полный или неполный), носящий название "синдрома верхней глазничной щели" и включающий: птоз, неподвиж­ность глазного яблока, широкий зрачок, расстройства чув­ствительности в зоне иннервации глазным нервом, иногда нейропаралитический кератит, расстройство венозного кровообращения в глазнице, небольшой экзофтальм.

Между верхней и нижней стенками глазницы в ее заднем отделе располагается нижняя глазничная щель, которая располагается между телом верхней челюсти и краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости. Щель имеет клиновидную форму, заднемедиальный конец се шире, псрсднслатсральный уже. Ширина щели индивидуально изменчива от 1 до 10 мм.

Нижняя глазничная щель ведет из глазницы в заднем своем отделе в крылонебную ямку, в переднем отделе - в нижневисочную ямку. В норме щель закрыта соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна - это глазничная мышца (m.orbitalis).

Через нижнюю глазничную щель проходят межвенозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным спле­тением крылонебной ямки и глубокой веной лица. Кроме того, через эту же щель в глазницу проходят подглазничный нерв (n.infraorbitalis из n.maxillaris - второй ветви тройнич­ного нерва) и подглазничная артерия (a.infraorbitalis из a.maxillaris intema). В щели они залегают под надкостницей глазницы, затем нерв и артерия проходят вперед в одно­именной борозде нижней стенки глазницы. Борозда по направлению кпереди переходит в подглазничный канал, открывающийся на лицевой поверхности тела верхней челюсти одноименным отверстием.

33

Из нижневисочной ямки через нижнюю глазничную щель в глазницу входит скуловой нерв (n.zygomaticus), который тотчас делится на скулолицевой и скуло-височный нервы. Оба нерва входят в каналы скуловой кости через отверстия на латеральной стенке глазницы, а затем выходят под кожу скуловой области и области виска.

Важные отверстия располагаются на медиальной стенке глазницы, в области шва между лобной и решетчатой костью. Обычно их два - переднее и заднее решетчатые отверстия, но может быть и несколько. Переднее решетчатое отверстие располагается на 2 см кзади от свободного края глазницы.

Через эти отверстия в ячейки решетчатого лабиринта и полость носа из глазницы проходят передние и задние ре­шетчатые артерии, вены, нервы. Передние и задние решет­чатые отверстия сообщают глазницу с передней черепной ямкой, ячейками решетчатого лабиринта, полостью носа.

В самой переднемедиальной части глазницы распола­гается слезный канал, который сообщает глазницу с ниж­ним отделом полости носа и содержит носослезный проток.

1.6.4. Содержимое глазницы

В глазнице можно различать передний, или бульбар-ный, и задний, или ретробульбарный, отделы. В переднем отделе располагается глазное яблоко, отделенное теноновой капсулой от заднего отдела. В заднем отделе располагаются мышцы глаза, кровеносные сосуды, нервы. К содержи­мому глазницы относятся фасциальный аппарат и скопления жировой клетчатки, формирующие ретробульбарное жировое тело.

Клиническая анатомия всех анатомических образова­ний, составляющих содержимое глазницы, будет описана в последующих главах.

■34