Клиническое течение и лечение

Ранние клинические проявления ОПН не являются специфическими. Уровень повышения аминотрансфераз в крови и скорость их восстановления до нормальных показателей не имеют прогностического значения. Фактически нормализация показателей аминотрансфераз при повышении уровня билирубина и PT/INR является признаком полного расстройства функций печени. Когда потеря массы гепатоцитов становится достаточно выраженной, как правило, развивается мультиорганная системная недостаточность (МСН) с последующим летальным исходом, вызываемым одним из многочисленных осложнений. Печеночная энцефалопатия и отек мозга

Печеночная энцефалопатия, вызванная ОПН, отличается от энцефалопатии при циррозе возникновением отека мозга. Основным механизмом этого процесса считается накопления в головном мозге токсинов, особенно аммиака. Уменьшение синтеза мочевины в печени, почечная недостаточность и нарушение функции скелетных мышц способствуют повышению уровня аммиака в крови. Повреждение гематоэнцефалического барьера позволяет токсинам свободнее попадать в спинномозговую жидкость. Детоксикация аммиака в мозге происходит в основном в астроцитах, при этом аммиак превращается в глютамин. Это приводит к накоплению лактата, снижению активности цикла трикарбоновых кислот, менее эффективному синтезу фосфорных соединений (например АТФ) и, как следствие, к увеличению размеров астроцитов и отеку мозга. Образование свободных радикалов в митохондриях астроцитов еще больше нарушает клеточные функции. Кроме того, возникают расстройства церебральной ауторегуляции, при этом головной мозг становится более чувствительным к изменениям периферического давления, что приводит к нарушению церебральной перфузии. Развитие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) при ОПН ассоциируется с прогрессированием печеночной энцефалопатии, поскольку повреждение гематоэнцефалического барьера приводит к проникновению в мозг воспалительных цитокинов. Повышение уровня аммиака в артериальной крови более 200 мкг/дл тесно коррелирует с вклинением ствола мозга и смертью.

Прогноз ухудшается с нарастанием тяжести печеночной энцефалопатии - так, при энцефалопатии 4 стадии отек мозга возникает у около 80% пациентов (таблица 2). Нарастание внутричерепной гипертензии еще больше нарушает мозговое перфузионное давление мозга (МПД), что приводит к ишемическим повреждениям или вклинению ствола мозга и является причиной половины летальных исходов при ОПН. Пациенты, которые выжили, могут страдать долгосрочными неврологическими расстройствами. Изменения физикальных показателей наступают только при наличии выраженного отека мозга, поэтому в целом их исследование не имеет значения в диагностике отека мозга. Компьютерная томография нечувствительна на ранних стадиях энцефалопатии, но показана при 3 и 4 стадиях. Простые терапевтические мероприятия, которые можно применять у всех пациентов, включают поднятие головного конца кровати на 30 градусов и минимизацию раздражителей. Активная гипервентиляция не снижает количества случаев отека головного мозга и не предотвращает вклинение ствола мозга. Также не доказано, что применение лактулозы улучшает показатели общего выживания при ОПН, однако, препарат может улучшить выживаемость, его следует применять при 1 и 2 стадиях печеночной энцефалопатии.

Таблица 2. Печеночная энцефалопатия (Conn HO. 1977, Larson AM, 2008, Amodio P et al., 2004, Montagnese S et al., 2002)
Степень	Психический статус	Рефлексы
I	Легкие личностные изменения	Нормальные
	Замедленное мышление	Апраксия
	Заторможенность	Легкий тремор
	Легкая дезориентация	Дискоординация
	Расстройства сна
II	Усиление заторможенности или апатии	Оживление рефлексов
	Легкая спутанность сознания	“Хлопающий” тремор-астериксис
	Дезориентация во времени	Атаксия
	Неадекватное поведение
	Адекватные ответ на вопросы
III	Сонливость, но есть возможность разбудить Сонливость с сохранением реактивности	Атаксия
	Предступор	“Хлопающий” тремор-астериксис
	Рассредоточение внимания	Нестойкий клонус
	Неадекватные ответ на вопросы	Патологические пирамидные рефлексы
	Существенная спутанность сознания
IVa	Кома	Стойкий клонус
	Есть реакция на боль	Децеребрация
IVb	Кома	Начало мышечной гипотонии
	Нет болевой реакции
Мозговая смерть	Нет реакции	Мышечная атония
		Отсутствие рефлексов