Инфекция и сепсис

При ОПН происходят нарушения функции иммунной системы, снижаются показатели комплемента/опсонизации и поражается врожденная иммунная система. Риск развития инфекции выше при подострой ОПН и увеличивается с продолжительностью пребывания в РАВ. Инфекционные осложнения вызывают смерть у около 37% пациентов. Дифференциация сепсиса и гемодинамических изменений при ОПН сложная. У больных может не быть лейкоцитоза или лихорадки. Клинические или микробиологические (посев культур) признаки бактериальной инфекции выявляются у около 80-90% пациентов, в основном в легких (47%), крови (26%) и моче (23%). Как правило, выявляют грамотрицательные кишечные бактерии (например, Escherichia coli), а также стафилококки или стрептококки. У около 30% пациентов возникают грибковые инфекции, чаще всего вызванные видами Candida. Их обнаруживают позже, особенно после применения антибиотиков, часто в ассоциации с бактериальными инфекциями. Инфекция ухудшает течение как печеночной энцефалопатии, так и отека мозга.

Нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса

Нарушение баланса электролитов в сыворотке крови происходит на протяжении всего течения ОПН. Наблюдается уменьшение клиренса свободной воды с реабсорбцией натрия в почках и гипонатриемией. Вследствие этого наступает дефицит кальция в крови и тканях. Гипофосфатемия, как правило, вторична и является следствием почечной недостаточности. Длительное повышение уровня фосфатов в крови может ассоциироваться с худшим прогнозом при ОПН, вызванной APAP. Часто встречаются комбинированные кислотно-основные нарушения.

Гипогликемия

Нарушение функций печени приводит к гипогликемии у около 45% пациентов с ОПН, поскольку печень не способна мобилизовать гликоген, что приводит к нарушению глюконеогенеза. Уровень глюкозы в крови следует измерять часто. Для поддержания его нормального уровня может возникать потребность в внутривенном введении декстрозы.

Желудочно-кишечные кровотечения

При ОПН существует повышенный риск ЖКК. Назначение внутривенных антацидов снижает как заболеваемость, так и смертность, и должно считаться стандартом в лечении.

Возможные побочные действия и осложнения

-печеночная энцефалопатия; -отек мозга; -печеночная кома; -почечная недостаточность; -дыхательная недостаточность; -кардиоваскулярные расстройства; -расстройства кислотно-основного состояния и дисбаланс электролитов; -коагулопатия и кровотечение; -сепсис; -панкреатит; -портальная гипертензия; -асцит и печеночный гидроторакс; -спонтанный бактериальный перитонит;

Лечебная программа (приказ МЗ Украины №430 от 03.07.2006г.).

1. Инфузионная терапия: объем инфузии для детоксикации (с учетом персперационных и патологических потерь) 50-100 мл/кг с коррекцией электролитов и КОС. 2. Восстановление энергетических процессов, инфузия 10-20% глюкозы в суточной дозе 5-10 г/кг, препараты для снятия отека гепатоцитов; 3. Препараты, уменьшающие цитолиз - гепатопротекторы; 4. Препараты, снижающие уровень гипераммониемии; 5. Для уменьшения продукции аммиака, токсинов и для освобождения кишечника от азотсодержащих продуктов с ЖКТ: промывание желудка, сифонная клизма; для подавления кишечной флоры - антибиотики (неомицин, аминогликозиды, метронидазол). 6. Коррекция гипоальбуминемии; 7. При признаках ДВС-синдрома без кровотечения: гепарины под контролем коагулограммы; 8. Для коррекции геморрагического синдрома, кровотечения: свежезамороженная плазма, гемостатики; 9. Энтеросорбция; 10. Препараты для торможения протеолитического взрыва; 11. Антиоксиданты, мембраностабилизаторы; 12. При печеночной энцефалопатии: ограничение поступления белка до 40-60 г/сутки. Противосудорожная терапия;

13. При асците петлевые и дистальные диуретики, по показаниям - лапароцентез. При усложнении асцита бактериальным перитонитом: антибактериальная терапия; 14. Поддержка адекватной вентиляции, по показаниям проведения ИВЛ; 15. Методы экстракорпоральной детоксикации по показаниям; 16. Консультации специалистов: врача-инфекциониста, хирурга, невропатолога, токсиколога.

Специфическое лечение

Есть несколько причин ОПН, которые требуют специфического лечения. Доказано, что такое лечение во многих случаях является эффективным.

Передозировка ацетаминофена

Гепатотоксическое действие при передозировке APAP может быть существенно уменьшено путем применением антидота N-ацетилцистеина (НАУ). NAC, предшественник глютатиона, увеличивает его запасы, усиливает конъюгацию сульфатов и действует как заменитель глютатиона, который связывается с токсичным метаболитом APAP, N-ацетил-p-бензохиноном (НАРБ). Если НАУ назначить в течение первых 8-10 часов после острой передозировки АРАР, он может предотвратить тяжелое гепатотоксичное действие. Таким образом, общая смертность среди всех пациентов с передозировкой APAP меньше 1%.

ОПН, связанная с беременностью

Пациентов с ОПН и синдромом HELLP необходимо срочно госпитализировать в центры лечения печеночной недостаточности. После агрессивной перинатальной подготовки и стабилизации состояния необходимо проводить родоразрешение в как можно более короткие сроки. При этом материнская смертность, которая ранее достигала 50%, может быть снижена до 15%. Смерть плода наступает в 42-49% случаев, а ранние роды обеспечивают лишь минимальное улучшение этого показателя (36%). После родов состояние больных медленно улучшается, полное восстановление часто длится до месяца, при отсутствии дальнейших печеночных осложнений.

Аутоиммунный гепатит Применение кортикостероидов или иммуносупрессоров при таких обстоятельствах является неэффективным. В общем, если у пациентов с ОПН, вызванной AИГ, наступает ухудшение или показатели аминотрансфераз и билирубина в крови не улучшаются в течение 2 недель после начала лечения, смертность без пересадки печени составляет 100%.

Болезнь Вильсона При тяжелой болезни Вильсона и ОПН применение D-пеницилламина, триентина и цинка часто является неэффективным. Плазмаферез может помочь довести пациентов до пересадки печени, но сам по себе, этот метод не повышает уровня выживаемости. Смертность приближается к 100%, поэтому таких больных следует сразу направлять в трансплантологические центры.

Отравления грибами Нет рандомизированных контролируемых исследований по лечению отравлений бледной поганкой. Тяжелые случаи часто требуют трансплантации. Силибинин (20-50 мг/кг/сутки) или пенициллин G (250 мг/кг/сут) могут быть эффективными, если их назначить в ранние сроки после употребления грибов.