Процессы «минерализации», «созревания», «реминерализации» и «деминерализации» твердых тканей зубов.

В период формирования и функционирования зуба после прорезы­вания в твердых тканях происходят процессы, которые определяют как: «минерализация», «созревание», «реминерализация», «деминерали­зация».

Широко употребляемый в стоматологии термин "созревание" характеризует происходящие в твердых тканях зуба процессы после его прорезывания, в частности, в эмали за счет слюны (ротовой жидкости).

Механизм "созревания " твердых тканей зуба после прорезывания сложен, так же как и процесс минерализации. Они протекают син­хронно, связаны между собой, но не идентичны по сути. При «созре­вании» твердых тканей зуба происходят тончайшие гистологичес­кие изменения, в частности, уменьшается величина межкристаллических пространств, изменяются параметры элемен­тарной ячейки кристаллов. Процесс «созревания» эмали протекает физиологически, если присутствуют следующие условия:

1. правильное формирование зачатков зубов;

2. своевременное прорезывание зубов;

3. нормальная жевательная нагрузка и хорошая самоочищаемость зубов;

4. достаточная минерализующая и антибактериальная актив­ность слюны.

МИНЕРАЛИЗАЦИЯ - это насыщение твердых тканей мине­ральными веществами.

Минерализация твердых тканей зуба происходит в два этапа.

Первый этап минерализации осуществляется в антенатальном и внутричелюстном периодах развития зубов. Этот этап заверша­ется созданием трехмерной белковой матрицы и зон (ядер) первич­ной нуклеации, осаждением на активных центрах гидроксиапатита. Эмаль на первом этапе минерализации содержит в 25-100 раз боль­ше белка, чем зрелая. Преобладают белки нерастворимые и раство­римые в кислотах. Белки представлены, главным образом, бесструк­турным гелем, содержащим лишь ограниченное количество регулярных структур, имеют большую молекулярную массу, содер­жат много пролина и гистидина. В процессе созревания эмали боль­шая часть ее белка (более 90%) теряется и резко изменяется его аминокислотный состав вследствие увеличения содержания серина, аланина и др.

Содержание минеральных веществ - низкое, в частности, каль­ций составляет 0,97%, фосфатов 0,33% по массе.

Сроки начала минерализации твердых тканей молочных и постоянных зубов.

Наиболее интенсивное обызвествление молочных зубов происхо­дит в период от 4,5 до 9 месяцев внутриутробного развития. Сна­чала минерализуются коронки молочных резцов (с 4,5 мес), затем клыков и молочных моляров (с 7,5 мес). К моменту прорезывания коронки центральных молочных резцов обызвествлены на 4/5, боко­вых резцов - на 2/3, у клыков и первых молочных моляров минерали­зованы только бугры, а у вторых молочных моляров - только часть бугров. Первыми из зачатков постоянных зубов начинают минерали­зоваться первые моляры - на 9 месяце внутриутробного развития. На первом году жизни (с 5-6 мес.) происходит интенсивная их мине­рализация, которая заканчивается к 2-3 годам. На первом году жиз­ни ребенка начинается минерализация зачатков резцов и клыков, по­сле 2-3-х лет жизни в этот процесс вовлекаются зачатки премоляров и второго постоянного моляра.

Второй этап минерализации завершается после прорезывания зу­ба под действием ротовой жидкости. Этот этап еще называют "созревание" эмали. При прорезывании и несколько лет после проре­зывания эмаль является незрелой, слабо минерализованной. Процесс "созревания"(минерализации) твердых тканей зуба длительный и по­степенный, находится в прямой зависимости от поступления мине­ральных компонентов в эмаль, повышая ее резистентность к карие­су (рис. 3).

И. А. Падалка (1992) выделил виды эмали: незрелая, молодая, созревающая, зрелая.

Незрелая - эмаль фиссур и пришеечной области после прорезывания.

Молодая - эмаль бугров, режущих краев резцов и клыков в тече­ние нескольких месяцев после прорезывания.

Созревающая - это незрелая плюс молодая эмаль в течение не­скольких лет после прорезывания.

Зрелая - эмаль у лиц старше 30 лет.

Рис. 7. Формы фиссур по Э. М. Мельниченко.

В. К. Леонтьев (1984, 1989) в клинических условиях с помощью электрометрии показал, что процесс созревания эмали является ди­намичным и зависит от анатомической принадлежности зуба, мес­та его расположения, топографии участка зуба. Т. Н. Жорова (1989) определяла сроки окончательного созревания эмали всех групп зубов и отметила, что твердые ткани клыков созревают в 2 раза медлен­нее, чем резцов, созревание фиссур верхних и нижних премоляров за канчивается через 5 лет; верхних моляров - через 4-6 лет; нижних моляров - через 5-6 лет после прорезывания. Наиболее быстро созре­вает эмаль в области режущих краев и бугров зуба, в течение 4-6 ме­сяцев после их прорезывания. Минерализация, «созревание» эмали про­текает наиболее активно в течение 6-12 месяцев после прорезывания зуба. В сроки от 1 года до 3 лет после прорезывания происходит минерализация только эмали фиссур. Эмаль, выстилаю­щая фиссуры, по строению, как правило, не отличается от эмали расположенных рядом участков, однако межпризменные простран­ства чаще расширены. В области дна фиссуры образуется густая сеть за счет скопления органического вещества. Обычно от дна фис­суры к эмалево-дентинной границе идут эмалевые пластинки, пере­ходящие в межпризменное вещество эмали.

Темп созревания эмали фиссур зависит от их формы и глубины, степени омывания зубов слюной, закрытия их налетом, а также «культуры» употребления углеводов.

Э. М. Мельниченко (1998) выделяет 5 основных форм фиссур (рис. 7).

По глубине фиссуры делят на:

• неглубокие (до 1/3 толщины эмали),

• среднеглубокие (до 1/2 толщины эмали),

• глубокие (пронизывают почти всю толщину эмали, не доходя до дентина 100-150 мкм),

• полные (доходят до дентина).

По клиническим признакам И. Н. Кузьмина (1996) фиссуры де­лит на три типа:

1. тип - матовый цвет края фиссуры и свободное проникновение в неё зонда. Это состояние определяют как «открытую» фиссуру за счет недостаточной минерализации прорезавшегося зуба или демине­рализации фиссур «зрелого» зуба. Этот тип фиссур характерен для только что прорезавшихся зубов, особенно у детей, имеющих декомпенсированную форму кариеса.

2. тип - зонд проникает, фиксируется, но цвет фиссуры не изме­нен или имеется пигментация, что соответствует «открытой» глубокой фиссуре. Этот тип фиссур наблюдается в «зрелых» зубах, а также в прорезавшихся зубах у детей с низкой степенью активнос­ти кариеса.

3. тип - зонд не проникает в фиссуру, цвет ее не изменен или име­ется пигментация; в данном случае возможны варианты мелкой фиссуры или глубокой «закрытой» фиссуры.

РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ - это частичное или полное восстанов­ление минеральных компонентов, утраченных эмалью зуба за счет ротовой жидкости или вследствие воздействия на эмаль специальных реминерализующих растворов.

Различие этих процессов (реминерализации и минерализации) со­стоит в том, что при реминерализации, вследствие предшествую­щей кариозной атаке, каналы диффузно заполнены минералами, по­ступающими из подповерхностного слоя и поэтому невозможно поступление ионов из реминерализующих растворов в глубокие слои эмали. При первичной минерализации твердых тканей зубов мине­ральные вещества проникают и в глубокие слои эмали.

Реминерализация бывает естественной и искусственной.

Основное их различие заключается в том, что естественная реминерализация происходит под влиянием условий в полости рта: определенный состав и концентрация ионов ротовой жидкости, выработанный стереотип и ритм работы слюнных желез, сложившийся гомеостаз полости рта. В таких условиях набор ионов, участвующих в процессе реминерализации, нельзя регулировать, скорость процесса реминерализации определяется всей совокупностью факторов полос­ти рта и практически не контролируема. Но преимуществом есте­ственной реминерализации является постоянство и долговременность действия реминерализующих факторов.

При искусственной реминерализации создают среду для восста­новления оптимальных физиологических условий в полости рта с це­лью усиления процессов минерализации и снижения активности деми­нерализующих процессов. Преимуществом искусственной реминерализации является возможность выбрать реминерализующие средства дм каждого индивидуума в конкретной клинической ситу­ации.

Изучение процессов реминерализации началось примерно 80 лет тому назад. Положение о том, что реминерализующие средства мо­гут влиять на степень минерализации эмали, получило теоретичес­кое обоснование