II. Учение о соединениях костей между собой

(SYNDESMOLOGIA).

Общие данные.

Кости человеческого тела соединяются между собой посредством плотной волокнистой соединительной ткани, эластической ткани и хряща.

Физические свойства названных образований таковы: плотная волокнистая (фиброзная) ткань отличается прочностью, упругость ее невелика; эластическая ткань несравненно более упруга, но не так прочна; в гиалиновом хряще сочетаются прочность и упругость; соединительнотканный хрящ в этом отношении ближе к фиброзной ткани.

Все соединения костей можно разделить на две группы; в первой связующая ткань представляет сплошную прослойку между костями; это – непрерывные соединения – синартрозы (synarthroses), большей частью малоподвижные или неподвижные. Подвижность их определяется растяжимостью той ткани, которая соединяет кости. Вторую группу составляют прерывные соединения более или менее подвижные, иначе сочленения, или суставы – junctura synovialis (articulatio) (diarthroses); здесь в ткани, соединяющей кости, имеется полость, непрерывность связи между костями нарушается.

2.1. Непрерывные соединения костей.

Различают непрерывные соединения костей двух видов: junctura fibrosa (syndesmosis) и junctura cartilaginea (synchondrosis).

В первом случае края или поверхности костей соединяются фиброзной тканью, во втором – кости связаны между собой хрящем. В больштнстве синдесмозов связующая ткань состоит из пучков клейдающих волокон и переходит без резкой границы в надкостницу. Примеры: связки между остистыми отростками позвонков, между диафизами костей предплечья, костей голени; последние имеют вид перепонок – membranae interosseae. Гораздо реже встречаются связки из эластической соединительой ткани, отличающиеся упругостью и желтоватым цветом, например, ligamenta flava – между дугами позвонков. Особый вид синдесмоза представляют швы, suturae: кости соединяются своими краями посредством очень тонкого слоя фиброзной ткани. Швы, отличаясь большой прочностью, составляют исключительную особенность черепа.

Кости соединяются гиалиновым (например, I ребро с грудиной) или соединительнотканным хрящем (межпозвоночные хрящи между телами позвонков). В юности juncturae cartilagineae весьма распространены в человеческом теле: сюда можно отнести прослойки хряща между диафизом и эпифизами длинных костей, между тремя частями грудины, между крестцовыми позвонками и т.д. С возрастом такие соединения исчезают: хрящ заменяется костной тканью. То же самое происходит с соединенительной ткнанью швов черепа при их окостенении. Таким образом, juncturae cartilagineae и синдесмозы могут переходить в костные соединения – синостозы, synostoses.

Переходной формой между непрерывными соединениями и сочленениями (articulatio) является полусустав, symphysis (hemiarthrosis) в толще хряща, соединяющего кости, щелевидное пространство – зачаток суставной полости (например, symphysis pubica).

2.2. Прерывные соединения костей – суставы( diartrosis).

Сустав, иначе сочленение – наиболее дифференцированный вид соединения костей; их суставные поверхности, facies articulares, покрыты хрящем, cartilage articuaris, и окружены фиброзной суставной капсулой, capsula articularis. Последняя геометрически замыкает щелевидное пространство – полость сустава, cavum articulare, содержащую незначительное количество синовиальной жидкости, synovia. Хрящ, покрывающий суставные поверхности, как правило, в глубоких слоях пропитан солями извести и очень прочно связан с костью; свободная поверхность его отличается гладкостью. Повторяя в общих чертах форму суставной поверхности костей, хрящ, располагается сравнительно тонким слоем (в среднем от 0,5 до 2 мм). Суставной хрящ сглаживает неровности и шероховатости суставных поверхностей, придавая им более соответствующую друг другу форму (конгруентность); в силу своей элластичности умеряя толчки и сотрясения.

Суставная капсула, capsula articularis, образованная соединительной тканью, начинается у самого края суставной поверхности. Толщина капсулы различна: в некоторых суставах она очень тонка, в других достигает значительной толщины; даже в одном и том же суставе редко бывает одинаковой на всем протяжении. Точно также варьирует степень ее напряжения: капсула одних суставов туго натянута, других – свободна и образует складки.

В капсуле всякого сустава различают два слоя – фиброзный и синовиальный. Первый (наружный) толще и гораздо прочнее; как показывает его название, он состоит из фиброзной, т.е. плотной волокнистой соединительной ткани; обыкновенно в поверхностных слоях преобладает продольный (от одной кости к другой) ход пучков, в глубоких направление их по преимуществу круговое. В некоторых местах фиброзный слой истончается почти до полного исчезновения и остающаяся здесь синовиальная оболочка обыкновенно образует при этом выпячивания наружу. С другой стороны, фиброзный слой имеет иногда местные утолщения – связки, ligamenta; такого рода связки обыкновенно являются частью капсулы, составляя вместе с ней одно неразрывное целое; отделить их друг от друга можно лишь искусственным путем. Форма, равно как толщина связок, весьма различны, смотря по особенностям сустава. Здесь анатомические отношения находятся в полном соответствии с функцией: в малоподвижных сочленениях фиброзный слой капсулы, отличается толщиной и напряженностью, в подвижных он тонок и слабо натянут. Связки, развиваясь в определенных местах капсулы, повышают в зависимости от характера и величины движений прочность сустава; при этом некоторые связки играют роль тормозов.

Соединенная тесно с фиброзным слоем синовиальная оболочка капсулы гораздо тоньше и нежнее его, построена из рыхлой соединительной ткани, содержащей богатую сеть кровеносных сосудов и много эластических волокон; слой, обращенный в полость сустава, содержит большое число неподвижных соединительнотканных клеток, которые по форме и расположению напоминают эпителий.

Если внутри сустава имеются связки или через полость его проходит сухожилие, то и они облечены тонким синовиальным покровом. На внутренней поверхности синовиальной оболочки, особенно у прекрепления капсулы к костям, располагаются тонкие, часто едва видимые невооруженным взглядом отростки – синовиальные отростки.

Внутренняя поверхность синовиальной оболочки в нормальном ее состоянии всегда увлажнена выделяемой ею жидкостью, синовией, обыкновенно содержащей элементы последней в стадии распада. Синовия представляет тягучую прозрачную жидкость желтоватого цвета, которая, смазывая внутреннюю поверхность капсулы и самые суставные поверхности, делает их скользкими и в значительной степени уменьшает трение между ними при движениях в суставе. Количество синовиальной жидкости в полости сустава в норме незначительно.

Суставная полость, cavum articulare, в нормальных условиях имеет вид щели, занятой тонким слоем синовии и ограниченной суставными поверхностями и синовиальной оболочкой. Форма и величина ее различны, в зависимости от характера суставных поверхностей и расположения капсулы. Таким образом, суставные поверхности костей, покрытые синовиальной жидкостью, находятся постоянно в непосредственном соприкосновении, удерживаемые в этом положении связочным аппаратом, напряжением мышц и атмосферным давлением.

Кроме описанных здесь образований, в некоторых суставах встречаются еще синовиальные и жировые складки, суставные губы, внутрисуставные связки и хрящи, сесамовидные кости; их следует рассматривать как вспомогательные или добавочные аппараты суставов.

Синовиальная губа – фиброзный хрящ, располагается в виде кольца по краю вогнутых суставных поверхностей (в тазобедренном, плечевом суставе), благодаря чему последние делаются обширнее и глубже; своим основанием она прикрепена к кости, непосредственно переходя в суставной хрящ, заостренный же край ее свободен или соединяется с капсулой.

Внутрисуставные связки, лежат внутри сустава, направляясь от одной кости к другой; они состоят из фиброзной ткани, покрыты синовиальной оболочкой.

Внутрисуставные хрящи – это пластинки различной формы из фиброзного хряща, располагающиеся между суставными поверхностями костей. Край мениска сращен с суставной капсулой. В центре он имеет отверстие или может быть сплошным (диск); в последнем случае получается сустав с разделенной полостью (например, нижнечелюстной сустав). Функция менисков разнообразна: они умеряют действие толчков и сотрясений, делают более конгруентной форму суставных поверхностей, содействуют разнообразию движений в суставе.

Сесамовидные кости заключены в капсулу и сращенное с ней сухожилие мышцы; одной своей поверхностью (покрытой гиалиновым хрящем) обращены в полость сустава. Самая большая сесамовидная кость находится в капсуле коленного сустава – коленная чашечка, patella.

Суставы с одной осью движения – цилиндрические.

Блоковидый сустав, articulatio ginglymus.

Суставная головка представляет отрезок цилиндрической поверхности, на другой кости имеется соответственной формы суставная впадина. Горизонтальная ось движения проходит через суставную головку, пересекая под прямым углом длинный размер кости. Вокруг боковые движения исключаются благодаря наличию на вогнутой суставной поверхности гребешка, которому на выпуклой поверхности соответствует бороздка; получается блок. Боковые связки сгибанию-разгибанию не препятствуют. Спереди и сзади капсула тонка и свободна. Пример: межфалагновые сочленения конечностей.

Винтообразный сустав, articulatio cochlearis представляет разновидность блоковидного, в нем блоковидная выемка (и соответствующий ей гребешок) расположены не в одной плоскости, а образуют винтовой ход. Пример: локтевой сустав.

Вращательный сустав, articulatio trochoidea. Суставные поверхности находятся сбоку, единственная ось движения направлена приблизительно длиннику кости. Вокруг этой оси кость вращается в ту или другую стороны. Примеры: сустав между локтевой и лучевой костями – ось проходит по длине предплечья, через головки луча и локтевой кости; сочленение между 1 и 2 шейными позвонками – ось движения совпадает с осью зубовидного отростка.

Суставы с двумя осями движения.

Эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoidea.

Суставная головка по форме приближается к отрезку эллипсоида, суставная впадина ей соответствует. Имеются две перпендикулярные друг другу оси, вокруг которых возможны сгибание и разгибание, приведение и отведение. Кроме того, эллипсовидному суставу свойственно периферическое движение. Капсула свободна. Пример: сустав между черепом (затылочной костью) и 1 шейным позвонком.

Седловидный сустав, articulatio sellaris.

По характеру движений и свойствам капсулы сходен с только что описаным, отличается от него формой суставных поверхностей. Как показывает название, они седловидны, т.е. каждая из двух сочленяющихся костей имеет поверхность в одном направлении вогнутую, в другом (перпендикулярном первому) выпуклую; при этом та и другая кости одновременно представляют и головку и впадину. Пример: сустав между пястной костью 1 пальца руки и большой многоугольной костью запястья.

Суставы с тремя (или многими) осями движения.

Шаровидный сустав, articulatio spheroidea.

Суставная головка представляет отрезок шара. Ей соответствует суставная впадина, имеющая, однако, значительно меньшие размеры, так что головка охватывается не более чем на треть своей окружности. Движения возможны вокруг трех взаимно перпендикулярных осей. Поскольку таких линий можно провести сколько угодно, то и число осей движения бесконечно, почему шаровидный сустав называется еще многоосным. Капсула очень обширна, не напряжена, добавочные связки отсутствуют, поэтому шаровидный сустав наиболее подвижен; в нем возможны движения во всех направлениях: сгибание, разгибание, приведение, отведение, периферические и вращательные. Пример: сустав между лопаткой и плечевой костью.

Особую разновидность шаровидного сочленения представляет ореховидный сустав, он отличается тем, что суставная сумка сравнительно глубока и, дополненная суставной губой, охватывает головку более чем на половину ее окружности, поэтому движения хотя и разнообразны, но в значительной степени ограничены. Пример: сустав между безыменной костью и бедром.

Плоский сустав, articulatio plana (amphiarthrosis).

Эти сочленения называют плоскими, так как суставные поверхности очень мало изогнуты; их рассматривают как отрезок шара с очень большим радиусом. Из-за ничтожной кривизны суставных поверхностей, взаимного соответствия их размеров, а также благодаря туго натянутой и прочной суставной капсуле, amphiarthrosis свойственны весьма малые движения, которые сводятся к ничтожной ротации и легкому скольжению одной суставной поверхности по другой; поэтому амфиортрозы называются малоподвижными или полуподвижными суставами. Примеры: суставы между плюсной и предплюсной, пястью и запястьем (за исключением сустава между пястной костью 1 пальца кисти и большой многоугольной костью).

Комбинированные суставы.

Эти суставы, анатомически совершенно обособленные, физиологически образуют одну систему, движения совершаются в них только одновременно. Примеры: 1) дистальное и проксимальное сочленения между локтевой и лучевой костями, 2) парные суставы между позвонками, 3) парный сустав нижней челюсти, 4) сустав головки и бугорка ребра.