5.4.5. Устранение отека легких;

Для решения данной задачи используются следующие возможности:

• РЕЕР-терапия при ИВЛ, ВВЛ, CPAP,

• уменьшение (минимизацию вплоть до исключения) белковой нагрузки в программе инфузионно-трансфузионной терапии,

• внутривенно салуретики по потребности,

• ультрагемофильтрация,

• кортикостероиды, применять только при отсутствии противопоказаний, например при сепсисе.

5.4.7. Метаболическая терапия; Контроль гликемии

Важным аспектом комплексной ИТ любого критического состояния является постоян­ный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень глике­мии является фактором неблагоприят­ного исхода у больных в критическом состоянии. В этой связи необходимо стремиться к поддержанию уровня глике­мии в пределах 4,5 - 6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5 - 1 Ед/час для подержания нормогликемии (4,4 - 6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюко­зы проводят каждые 1 - 4 часа, в зависимости от клинической ситуации. При выполнении данного алгоритма регистрируется статистически значимое повышение выживаемости.

Антигипоксанты

В настоящее время для лечения и предотвращения гипоксических повреждений организма используются субстратные, регуляторные и пластические антигипоксанты.

Субстратные антигипоксанты

Макроэрги. Препарат экзогенного фосфокреатина (ФКр). Физиологической функцией ФКр считается обеспечение внутриклеточного транспорта энергии в кардиомиоцитах, клетках скелетной мускулатуры, головного мозга. На фоне действия экзогенного ФКр происходит уменьшение функциональных проявлений ишемии миокарда, аритмогенной активности ишемического очага, избыточной активации ПОЛ.

Неотон. Болюсно вводится 2 г препарата с последующей капельной инфузией в течение 2х ч со скоростью 3-4 г/ч. Поддерживающая терапия на протяжении последующих 5-ти дней составляет 4-8 г Неотона в сутки.

Соли янтарной кислоты. Под влиянием солей янтарной кислоты значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения.

Высокая антигипоксическая и антиоксидантная активность сукцинатов реализована в инфузионном препарате "Реамберин 1,5% для инфузий" (НТФФ "Полисан"). Дозирование – 400 мл в сутки.

Гамма-оксимаслянная кислота (гОМК) Доказано влияние гОМК на: обмен глюкозы с переориентацией на путь прямого окисления, снижение содержания лактата, увеличение содержания пирувата. Кроме того, гОМК может превращаться в янтарный полуальдегид, выполняющий роль окислительно-восстановительного буфера. Именно гОМК, являясь регулятором обмена с широкими возможностями, концентрирует главный эффект на улучшение субстратного обеспечения цикла трикарбоновых кислот и активации энергетического обмена.

Если исходить именно из субстратного, а не депримирующего эффекта оксибутирата натрия, то такой эффект возможен только при введении значительных доз препарата, достигающих 200-300 мг/кг больного инфузионно в сутки.

Регуляторные антигипоксанты

К ним относятся:

• витамины группы В - кокарбоксилаза, пиридоксин, цианкобаламин,

• тиоловые производные - амтизол,

• производные пиридина (Мексидол, Эмоксипим),

• депротеинизированный гемолизат крови,

• диметилсульфоксид.

У Амтизола обнаружен четкий положительный инотропный эффект, а также способность препятствовать гиперкоагуляции и развитию послеоперационной тромбофилии на фоне дефицита кислорода и энергодающих субстратов. Он обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, а также способен снижать интенсивность ПОЛ. Дозировка Амтизола: болюсная - 2-3 мг/кг, суточная - 5-8 мг/кг МТ на фоне наибольшей выраженности гипоксии.

Мексидол обычно используют при лечении острых нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторных энцефалопатий по 200-300-600 мг внутривенно микроструйно (5-7 мин) или капельно в первые 2-4 дня инсульта или в течение 5 дней после эпизода или в течение гипоксии. Мексидол отличается от эмоксипина тем, что к нему пришита молекула янтарной кислоты, поэтому применение этого препарата предпочтительнее.

В качестве клинически доступного регуляторного антигипоксанта может также рассматриваться депротеинизированный гемолизат крови молочных телят, содержащий широкий спектр низкомолекулярных веществ (гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты). Препараты такого гемолизата: Солкосерил Solco, Актовегин Nicomed.

Получен ряд интересных фактов при использовании Актовегина:

1. увеличение подачи глюкозы к мозговым клеткам в условиях кислородной недостаточности,

2. уменьшение выраженности отека мозга,

3. улучшение мозгового кровообращения при окклюзии магистральных сосудов,

4. быстрое уменьшение выраженности гипергликемии при коррекции сахарного диабета.

Активная фракция препарата дозозависимо повышает транспорт глюкозы до пятикратного увеличения. Соответственно возрастает и потребление кислорода, усиливается внутриклеточная утилизация.

Эти процессы приводят к ускорению метаболизма и повышению энергетических ресурсов нервной клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия, недостаток субстрата) и при повышенном потреблении энергии (регенерация), АКТОВЕГИН стимулирует энергетиче­ские процессы функционального мета­болизма и анаболизма.

Актовегин 2-4 грамма в сутки минимум 7 дней, максимум 2 недели.

Цитохром С. Применяется в дозах в 50-100 мг активного вещества на разовое внутривенное введение.

Свойства регуляторного антигипоксанта выявлены при применении диметилсульфоксида (ДМСО, Димексид). При парентеральном введении в дозе 0,5 - 1 г/кг МТ в сутки (в растворе с концентрацией не более 20%) Димексид оказывается одним из самых мощных антиоксидантов-scavenger. Раствор для инфузии приготавливается ex tempore из 100 % концентрата в 400 мл физраствора. Вводится внутривенно капельно со скоростью 5 млкг весачас.

Пластические регуляторы обмена

Рибоксин. Будучи производным пурина, нуклеозидом, инозин (Рибоксин) может проникать в активно функционирующие клетки (миоциты, гепатоциты, клетки почечных канальцев) и повышать их энергетический баланс. Имеются данные о способности инозина повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывая тем самым благоприятное влияние на энергодающие процессы, способствовать реституции клеточного повреждения. Предоперационное назначение Рибоксина повышает устойчивость к гипоксии, связанной с операцией на сердце или печени, при которой возникновение гипоксии органа будет неизбежной..

При назначении уже на фоне развившегося гипоксического состояния неотложного эффекта инозина ожидать нельзя, он будет отсроченным на несколько дней. Отсюда применение Рибоксина при острой гипоксии менее эффективно чем применение регуляторных и субстратных антигипоксантов [17].

ЦИТОФЛАВИН сочетает действие всех видов антигипоксантов (рибоксин, витамины В, янтарная кислота)!

Олифен. На проверку в клинических условиях Олифен оказался активным антиагрегантом тромбоцитов и его антигипоксические эффекты объясняются улучшением микроциркуляции и опосредованным благоприятным изменением кислородного режима тканей.

Применяемый в клинических условиях на фоне циркуляторной гипоксии (инфаркт миокарда) Олифен не оказывает благоприятного влияния на состояние нарушенной центральной и внутрисердечной гемодинамики. В отличие от многих регуляторных антигипоксантов, он не обладает антиаритмической активностью. Поэтому, Олифен не следует рассматривать как средство экстренной терапии. Применение Олифена в остром периоде инфаркта миокарда (resp. в периоде наибольшей выраженности гипоксии) не предотвращает основных осложнений в подостром периоде заболевания и возникновения постинфарктной стенокардии.

В тоже время, при длительно существующей и затяжной гипоксии (стабильная стенокардия, сосудистая недостаточность нижних конечностей) применение Олифена оказывало отчетливо благоприятный эффект как антиангинальное средство или эффективный корректор тяжелых проявлений ишемии нижних конечностей.

Милдронат (Grindex). Не снижает температуру тела и потребление О2, не стимулирует глюконеогенеза, почти вдвое уменьшает гликолиз и не обладает свойствами антиоксидантов.

По своей структуре милдронат является синтетическим аналогом предшественника биосинтеза карнитина - гамма-бутиробетаина. Установлено, что, как и карнитин, он участвует в энергетическом обмене клеток [22] и тем самым предупреждает активацию реакций гликолиза, которые доминируют в условиях тканевой гипоксии, потому обладает цитопротекторным действием.

Благоприятное действие Милдроната на течение послеоперационного периода при вмешательствах на открытом сердце или головном мозге не вызывает сомнения [14,16]. Оно особенно четко проявляется в тех случаях, когда его применение начато за 2-3 дня до операции и продолжено после нее. При разовом введении препарат оказывал оптимизирующее действие на систему мозгового кровообращения, когда имеются выраженные нарушения реактивности сосудов головного мозга. Одновременно при нестабильной гемодинамике после разового внутривенного введения Милдроната отмечался отчетливый подъем системного АД и улучшались качественные характеристики кровообращения.

Милдронат даже в небольших дозах (0,5 г при внутривенном введении) оказывает отчетливое благоприятное влияние на переносимость высокообъемного (детоксикационного или иммунокоррегирующего) плазмафереза у пациентов с резко сниженными резервами миокарда (постинфарктный кардиосклероз, синдром Дресслера в подостром периоде инфаркта миокарда). Имеются данные об отчетливом улучшении состояния больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и предотвращения возникновения желудочковых аритмий при курсовом применении Милдроната [12]. Как и в отношении инозина, антигипоксический эффект Милдроната в остром периоде инфаркта миокарда умеренный.

или

L-карнитин – 10% - 10 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7 дней. Предназначен для перевода метаболизма на утилизацию жиров, а не протеинов.