Вирусные пневмонии

Вирусные пневмонии возникают обычно в период вирусных эпидемий (эпидемии гриппа А и др.). В клинической картине преобладают признаки соответствующих вирусных инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, RS-вирус и др.). Наличие «чистых» вирусных пневмоний признается не всеми клиницистами [6, 12, 10 и др.]. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушение фагоцитарной активности, повреждение реснитчатого аппарата и др.), которые ведут к возникновению бактериальных пневмоний. Физикальная и рентгенологическая симптоматика скудные. Вирусные (или «поствирусные») пневмонии часто не распознаются даже у тех больных, где наблюдается «затяжное» течение острых респираторных инфекций и изменения в гемограмме.

Аденовирусная пневмония – встречается чаще у детей первого года жизни. Протекает тяжело. Начинается с катаральных явлений верхних дыхательных путей, конъюнктивита, повышения температуры тела. На 3-4 день состояние ребенка ухудшается, нарастает интоксикация, вялость, могут быть рвота, судороги, кашель частый, непродуктивный, коклюшеподобный. Выражена одышка. При аускультации – сухие, мелко- и среднепузырчатые влажные, а также крепитирующие хрипы. Изменения в легких могут иметь как очаговый так и сливной характер. При аденовирусной пневмонии возможно рецидивирующее течение.

Пневмония при респираторно-синтициальной инфекции. Чаще развивается у детей первых лет жизни. В основе – поражение межальвеолярных перегородок, скопление экссудата в альвеолах. Рентгенологически – определяются признаки интерстициального повреждения, возможны и ателектазы. С первых дней заболевания характерно острое начало, кашель, повышение температуры до высоких цифр, в течение 3-5 дней, с быстрым нарастанием признаков дыхательной недостаточности. RS-пневмонии, особенно у детей первого полугодя жизни, может предшествовать клиника бронхообструктивного синдрома или острого бронхиолита.

Цитомегаловирусная пневмония. Является одним из клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции, вызываемой Cytomegalovirus hominis, который относится к β–герпесвирусам. Цитомегаловирусная пневмония характеризуется развитием преимущественно интерстициального поражения легких. Течение пневмонии как правило затяжное. Заболевание начинается обычно исподволь, без выраженного начального токсикоза. На протяжении 8-10 дней у ребенка наблюдается субфебрильная температура, беспричинный сухой кашель, усиливающийся до коклюшеподобного. Это состояние часто принимают за банальный ринофарингит или трахеит. В дальнейшем развивается клиника интерстициальной пневмонии, появляется одышка, цианоз, вздутие грудной клетки. Аускультативные изменения в легких – минимальные. На рентгенограмме усилен сосудистый рисунок, иногда определяется кистообразное легкое. Очень часто присоединяется бактериальная инфекция с развитием манифестной формы очаговой бронхопневмонии, абсцесса легкого, гнойного плеврита.

План обследования детей с пневмонией:

1. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции.

2. Постановка туберкулиновой кожной пробы.

3. При интоксикации, выраженной гипертермии – бактериологический посев крови на стерильность.

4. Окрашивают мокроты или бронхиального аспирата по Граму и бактериологический посев (посев материала из носа – не информативен).

5. При плевральном выпоте – диагностическая плевральная пункция, с обязательным посевом содержимого на бактериальную флору.

6. Иммунофлюоресцентные методы исследования на некоторые вирусы.

7. Серологические методы исследования (РСК, РНГА).

8. В тяжелых случаях – бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом и определением вида возбудителя.

9. Общий анализ крови.

10. Определение показателей «острой фазы» воспаления (С реактивный протеин, ДФА, сиаловые кислоты)

Идентификация возбудителя пневмоний

Общеизвестно, что точный этиологический диагноз является основой успешного лечения ребенка с пневмонией. Согласно с данными специальной педиатрической литературы около 30% случаев пневмоний, даже в условиях использования адекватных методов исследования остаются этиологически не распознанными.

Основными методами определения вида возбудителя пневмонии являются:

• микробиологическое исследование мокроты бронхиального смыва, плеврального выпота, содержимого, полученного при бронхоальвеолярном лаваже с последовательным определением вида возбудителя;

• иммунологическое исследование:

-         выявление бактериальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации;

-         встречного иммуноферментного анализа (наиболее чувствительный метод);

-         реакции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод) и т.д.;

• серологическое исследование.

Последний метод исследования имеет высокий уровень чувствительности и специфичности однако, положительный результат может быть получен лишь к концу 4-й недели от начала заболевания, когда определяется четырехкратное и более высокое нарастание титра антител.

В случаях невозможности выполнения названных методов исследований показана бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, что доступно лаборатории медицинского учреждения любого уровня. При этом следует учитывать, что грам-положительные микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грам-положительным или грам-отрицательным микроорганизмам, что в определенной мере облегчает выбор антибиотика. В таблице 6.2 представлена морфологическая характеристика ряда возбудителей внебольничной пневмоний у детей.

Однако следует учитывать, что при сопоставлении данных бактериологического исследования и бактериоскопии, возможно, некоторое несовпадение. Так, при бактериоскопии, окрашенного по Граму мазка мокроты, ложноположительные результаты могут, наблюдаются у 2/3 обследованных, а ложноотрицательные – у 1/3. К тому же, такие возбудители, как Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, legionella spp., не могут быть выделены в случаях использования стандартного набора питательных сред.

Таблица 6.2

Морфологическая характеристика ряда возбудителей внебольничной пневмоний у детей

Микроскопическая картина	Возможный возбудитель
Грамположительные диплококки	Streptococcus pneumonia
Цепочки грамположительных кокков	Streptococcus spp.
Грозди грамположительных кокков	Staphylococcus spp.
Короткие грамотрицательные палочки	H. influenza
Грамотрицательная микрофлора	Klebsiella spp., Escherichia coli и др.