Цефалоспорины

В зависимости от спектра антимикробого действия и устойчивости по отношению к β-лактамазам, цефалоспорины делят на 4 группы (поколения, генерации). Конкретные антибиотики представлены в таблице 6.4. Следует заметить, что в лечении внебольничной пневмонии у детей первых трех лет жизни, которые вызываются грамотрицательной флорой эффективным является назначение цефалоспоринов III и IV поколения.

Таблица 6.4

Характеристика цефалоспоринов

	І-поколение	ІI-поколение	ІII-поколение	ІV-поколение
Препараты:	Цефалексин Цефадроксил Цефазолин Цефалотин Цефапирин Цефрадин	Цефамандол Цефалкор Цефметазол Цефоницид Цефоранид Цефотетан Цефокситин Цефуроксим	Цефиксим Цефоперазон Цефтазидим Цефтриаксон Цефтизоксим Цефотаксим Латамоксеф	Цефпиром Цефепим
Специфика антибактериальной активности:	Активность в отношении стафилококков (в т.ч. на пенициллиназообразующие штаммы) и стрептококков (кроме энтерококков)	Сохраняют активность в отношении грамположительной микрофлоры цефалоспоринов І поколения, при этом, более высокая активность против грамотрицательной микрофлоры (особенно в отношении: эшерихий, клебсиелл, сальмонелл, протея)	Высокая активность в отношении грамотрицательной микрофлоры, включая синегнойную палочку, а также анаэробов. Высокая устойчивость к действию β-лактамаз грамотрицательных бактерий. В отношении грамположительной микрофлоры уступают цефалоспоринам І и ІІ поколений	Сохраняют основные свойства цефалоспоринов ІІІ поколения, но при этом обладают более широким спектром антибактериальной активности, а также высокой активностью  в отношении анаэробов
Побочные эффекты (по частоте встречаемости)		-       аллергические реакции ( в т.ч. перекрестные с пенициллинами); -       диспепсия; -       флебиты (для внутривенных форм); -       гемолитические реакции (лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия).

Макролиды

В последние годы за рубежом проблема лечения внебольничных пневмоний во многом решена путем создания и использования новой генерации макролидов, которые явились эффективной альтернативой многим аминопенициллинам и цефалоспоринам. Эффективное действие «новых» макролидов определяется рядом преимуществ.

Во-первых, они эффективны не только в отношении наиболее распространенных современных (пневмококк, гемофильная палочка, мораксела) возбудителей внебольничных пневмоний, но и – микоплазм, хламидий и других микроорганизмов которые локализуются внутриклеточно и являются недосягаемыми для β-лактамных аминопенициллинов, цефалоспоринов, а также и аминогликозидов.

Во-вторых, макролиды способны накапливаться в паренхиме легкого, слизистой оболочке бронхов, трахеобронхиальном секрете с созданием высоких концентраций в альвеолярных макрофагах, нейтрофилах, что подчеркивает высокий уровень биодоступности современных препаратов за счет малой ионизации.

В-третьих, учитывая безопасность макролидов новой генерации, их целесообразно использовать в лечении пациентов с проявлениями аллергии к β-лактамным аминопенициллинам и цефалоспоринам.

Наконец, возможно их эффективное сочетание с цефалоспоринами ІІІ поколения в случаях развития осложнений внебольничной пневмонии.

Макролиды классифицируют по строению лактозного кольца:

14-членные – эритромицин, рокситромицин (рулид, роксид), кларитромицин (клацид);

15-членные – азитромицин

16-членные – спирамицин, мидекамицин .

Все перечисленные макролиды различаются по фармакокинетическим свойствам, по степени антибактериальной активности, переносимости и возможности взаимодействия с другими препаратами, что необходимо учитывать в случаях сочетанной патологии у больных.

Согласно современным исследованиям макролиды проявляют высокую активность в отношении грамположительных кокков (пневмококк, β-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, (кроме метициллинрезистентного), палочек коклюша и дифтерии, моракселы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионелы и др. Менее активны в отношении гемофильной палочки, бактероидов, боррелии. Не активны макролиды в отношении грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерии и псевдомонаса.

Среди наиболее частых ошибок при выборе стартового антибиотика для лечения внебольничной пневмонии у детей участковых педиатров -  выбор ампициллина  и других пенициллинов,  которые оказывают бактерицидное действие только на некоторые виды стафилококков, стрептококков и грамотрицательных бактерий. Педиатрами не учитывается тот факт, что к настоящему времени установлено значительное возрастание резистентности наиболее распространенного респираторного патогена – пневмококка к этим антибиотикам. К тому же упомянутые препараты не эффективны в отношении β–лактамазпродуцирующих штаммов микроорганизмов и не обладают влиянием на локализующихся внутриклеточно возбудителей, таких как хламидия, микоплазма, уреаплазма. Таким образом, совершенно очевидна одна из причин неэффективности лечения внебольничных пневмоний у детей связанная с использованием пенициллина, ампициллина, оксациллина, ампиокса, оспена и других.

Подобное, можно сказать и о повсеместном применении аминогликозидов, в частности гентамицина, при внебольничных пневмониях, что является совершено неоправданным ни с клинической, ни с микробиологической точек зрения. Гентамицин абсолютно не активен против наиболее распространенных пневмотропных возбудителей – пневмококка, гемофильной палочки, внутриклеточных агентов (хламидия, легионелла, микоплазма), β-гемолитического стрептококка. К тому же применение парентеральных антибиотиков в амбулаторных условиях, особенно у детей старшего возраста, считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приема внутрь.

Не совсем объяснимо упорное назначение детям при неизвестном возбудителе внебольничной пневмонии в качестве антибиотика первого ряда неэффективного в настоящее время цефазолина.

Равным образом «увлечение» педиатрами ко-тримоксазолом (триметапримом/сульфаметоксазолом – бисептолом), связанное, прежде всего с относительно невысокой ценой препарата, его доступностью и, что, обидно, недостаточной осведомленностью врачей с его нежелательными (сыпь, лихорадка), а порой пагубными поражениями (синдром Стивенса-Джонса, токсический эпидермальный некролиз – синдром Лайелла и др.) детского организма. К тому же к бисептолу высоко резистенты пневмококк и гемофильная палочка.

Нельзя не отметить, что ранее широко применявшийся с успехом макролид эритромицин, в настоящих условиях ввиду относительно небольшого спектра антибактериального действия, отчетливой тенденции к быстрой селекции резистентных микроорганизмов, недостаточной стабильности в кислой среде, ограниченного всасывания в желудочно-кишечном тракте и низкой биодоступности, должен быть резко ограничен, либо полностью исключен из арсенала антибактериальных средств для лечения внебольничных пневмоний у детей.

Педиатрам не следует забывать также, что препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин – торговое название – ципробат, ципринол; офлоксацин – таривид; и др.) для лечения пневмоний в детском возрасте резко ограничены.

Важно помнить, что в современных условиях при лечении внебольничных пневмоний вопросам безопасности уделяется не меньше, а больше внимания, нежели эффективности при назначении тех или иных антибиотиков. К тому же некоторые группы антибактериальных препаратов характеризуется идентичной эффективностью.

К сожалению, антибиотики, используемые в лечение пневмонии, не выбирают мишени для своего воздействия. Они уничтожают не только возбудителя, но и все другие микроорганизмы, которые к ним чувствительны. Естественно, в подобных условиях микробы приспосабливаются и изыскивают механизмы устойчивости. Назначение противомикробных средств при неинфекционных лихорадках, необоснованность применения их при заболеваниях вирусной этиологии, недооценка результатов микробиологических исследований, неадекватность курсов лечения и доз антибиотиков привело к заметному снижению эффективности ряда антибактериальных препаратов.