1. Перенесенные заболевания:

Гепатит

Герпес

2. Наличие хронических заболеваний:

Кожные заболевания

Эпилепсия

Аллергия

Эндокринные заболевания. Диабет

Очаги хронической инфекции

(миндалины, зубы, черепные пазухи,

почки, придатки, легкие и т.д.)

Частота простудных заболеваний

Как заживают порезы, раны, ссадины Вид рубцов

Время кровотечения

Какие лекарства принимает: Аспирин

Барбитураты

Гормональные препараты. Другие

З.Сердечно-сосудистая патология:

Водители ритма

Гипертоническая болезнь,

АД

Mensis:

День последней менструации

_{OXY MEGASTATION}

_\

Оксимикродермабразия Мезотерапия без игл

i .-

• восстановление гладкости и эластичности кожи

• улучшение тонуса кожи, создание лифтингового эффекта

• разглаживание мимических и возрастных морщин

• лечение шрамов, растяжек, рубцовой ткани

• лечение пигментации и других дефектов кожи

• лечение проблемной кожи сакне

_{OXY LIFE PLUS}

Мезотерапия без игл Вакуумная терапия

• удаление целлюлита и эффекта «апельсиновой корки»

• лечение растяжек и коррекция фигуры

• лечение мимических и возрастных морщин

• устранение раздражений кожи после микродермабразии

• восстановление кожи после лазерных и хим.пилингов

• лечение купероза, псориаза, розовых угрей и т.д.

■ .- i

ij

МЕЗОТЕРАПИЯ В ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИИ

281

Р егулярность цикла

Склонность к дисхромиям:

Гиперпигментации

Гипопигментации

Порог болевойчувствительности

Status localis:

Морщины, их глубина, локализация

Птоз тканей

Тургор

Цвет кожи

Наличие рубцов, дисхромий, ксантелязм:

Площадь

Рельеф

Интенсивность окраски_ 4-я, 5-я страницы.

Процедурный лист

Порядковый номер процедур	№1	№2	№3	№4 и далее
Дата
Препараты	1. 2. 3. 4	1. 2. 3.	1. 2. 3. 4.	1.
Состояние кожи перед началом процедуры
Состояние кожи после процедуры

Особая отметка для пациента:

Ознакомлена с возможными побочными эффектами и осложнениями, техникой проведения процедуры, стоимостью лечения. Согласна на проведение курса мезотерапии. Число, подпись.

19 Заказ № 307

282 О. С. ОЗЕРСКАЯ

Приложение 2.

СОГЛАШЕНИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ МЕЗОТЕРАПИИ

я,

1. Ознакомлен(а) с техническими особенностями процедуры мезотерапии и даю свое согласие на ее проведение в области

2. Д аю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после процедуры для сравнительной оценки результатов.

3. Осведомлен(а), что курс лечения проводится в несколько (6- 10) сеансов с последующими поддерживающими процедурами и требует сопутствующего и последующего ухода за кожей в домашних и клинических условиях.

4. Предупрежден (а), что процедуру сопровождает болез­ ненность в местах введения препарата.

5. Предупрежден (а), что после процедуры могут возникнуть кровоизлияния, отечность, гиперпигментация, гиперемия (покраснение) кожи, небольшие корочки в местах вкола.

6. Предупрежден (а), что в некоторых случаях процедура может вызвать токсико-аллергическую реакцию.

7. Осведомлен (а), что процедура мезотерапии не является радикальным лечебным мероприятием, следовательно, ее эффек­ тивность ограничивается лишь улучшением вида очагов целлюлита, локального отложения жира, морщин и состояния кожи и волос.

8. Предупрежден (а), что несоблюдение рекомендаций косметолога по домашнему уходу за кожей освобождает Центр от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.

Ознакомил врач

_200 г Пациент.

Дата

МЕЗОТЕРАПИЯ В ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИИ 283

Приложение 3.

ДОГОВОР о предоставлении услуг эстетической медицины

Гражданин Российской Федерации

., проживающ по адресу

паспорт серии № , выдан __

именуемый в дальнейшем «Заказчик», с одной стороны, и

именуемое в дальнейшем

«Исполнитель», в лице Генерального директора (Главного врача) ,

действующее на основании Устава, с другой стороны, заключили Договор о нижеследующем: