лица с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (пневмоканиозами);

3. лица, перенесшие тяжелые операции и травмы;

5. женщины в послеродовом периоде;

6. мужчины старше 45 лет, курильщики.

7. лица с асоциальным поведением

Предрасполагающие факторы:

• тяжёлые условия труда,

• недостаточное питание

• неудовлетворительные жилищные условия

Показатели эпидемиологичесой обстановки по туберкулезу:

• Инфицированность - % отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных - определяет ситуацию по туберкулезу среди детского населения. По данным ВОЗ, проблемы туберкулез не существует в той стране, где инфицированность детей до 14 лет составляет 0,1%. В нашей стране – 2,5%.

• Заболеваемость – число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года на 100 000 населения - объективно характеризует уровень диагностической работы на территории.

• Болезненность - общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на 100 000 населения- в наибольшей степени зависит от качества и своевременности терапевтических мероприятий.

• Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 000 населения.

5. Представления о патогенезе и патологической анатомии.

Туберкулезом может поражаться любой орган, кроме волос и ног­тей, но преимущественно поражаются легкие, туберкулез легких составляет 85-90 %, туберкулез других органов-10-15 % -

При большинстве форм туберкулеза МБТ в организме человека вызывают специфические изменения в сочетании с неспецифическими реакциями.

К неспецифическим реакциям ( «маски туберкулёза»)относятся параспецифические реакции в различных органах и тканях (подобные реакции могут возникать и при некоторых других заболеваниях, например при системных заболеваниях соединительной ткани):

• узловатая эритема на передней поверхности голеней – плотные, безболезненные узлы с покраснением кожи над ними,

• артриты,

• кератоконъюнктивиты,

• дистрофические изменения со стороны миокарда,

• увеличение печени и селезенки.

К специфическим изменениям относятся туберкулезное воспаление в виде формирования туберкулезного бугорка или очага.

Формирования туберкулезного бугорка (очага).- в месте внедрения МБТ вступает в контакт с макрофагами. При неблагоприятных условиях макрофаг разрушается, выделяющиеся при этом биологически активные вещества мобилизируют макрофаги из других тканей, активируют лимфоциты. Вокруг центра контакта МБТ с макрофагами (первичного аффекта) образуются гигантские клетки Пирогова-Лангханса; их окружают (эпителиодные клетки (они формируются из В-лимфоцитов). Все это окружено другими лимфоцитами.

Такое «сообщество» формирует гранулему, или туберкулезный бугорок.

Исход

При высокой резистентности организма человека туберкулезный бугорок может рассосаться или подвергнуться обызвествлению

При снижении резистентности – развивается экссудативная тканевая реакция с сформированием туберкулезный очага или инфильтрата, которые могут подвергнуться специфическому казеозному (творожистому) распаду с образованием полости (каверны).

При заживлении туберкулезного очага массы казеозного распада уплотняются, обезвоживаются, там откладываются соли кальция, очаг замещается фиброзной тканью, развивается рубец.

Для туберкулёза характерно волнообразное течение заболевания с периодами обострения и затихания.

При обострении процесса характерны клинические фазы: 1- уплотнении; 2- рубцевание; 3.- обызвествлене

Для стихания туберкулёзного процесса характерны клинические фазы: 1-инфильтрации; 2- распада; 3-обсеменения.

Фокус специфического туберкулёзного воспаления в месте внедрения и оседания МБТ называется первичным аффектом. Но локализация первичного аффекта не всегда определяется воротами инфекции, т.к. МБТ могут разноситься с током крови или лимфы по всему организму.

6. Особенности иммунитета при туберкулёзе.

Формирование иммунитета на первичное инфицирование МБТ или вакцинацию ВЦЖ происходит параллельно размножению микобактерий и развитию специфической воспалительной реакции. По мере нарастания иммунного ответа размножение МБТ замедляется, уменьшается вызванная ими воспалительная реакция.

Достаточно выраженный иммунитет формируется через 8 недель.

Для вторичного туберкулёза характерно наличие приобретённого при первичном инфицировании иммунитета. Приобретённый иммунитет снижается при заболеваниях лимфатической системы, беременности, голодании, приёме иммунодепрессантов, алкоголизме, наркомании, онкологии, сахарном диабете

Вопросы к самоподготовке:

1. Причины роста туберкулеза в нашей стране.

2. Основные исторические открытия по туберкулезу.

3. Возбудители туберкулеза. Свойства микобактерий туберкулеза.

4. Причины туберкулеза. Пути передачи инфекции.

5. Основные контингенты населения, наиболее уязвимые по туберкулезу.

6. Основные показатели, определяющие эпидемиологическую обстановку по туберкулезу

Лекция 2 Принципы и методы диагностики туберкулёза. Туберкулинодиагностика.

Цель: Сформировать представления, знания по принципам и методам диагностики туберкулёза. Добиться осмысления значения туберкулинодиагностики и ФЛГ обследования для раннего выявления туберкулёза.

Добиться осознания роли медсестры при диагностике туберкулёза.

Уровни усвоения:

Представления:

• Современные методы диагностики туберкулёза.

Знания:

• Этапы диагностики туберкулёза.

• Особенности сбора информации о пациенте при подозрении на туберкулёз.

• Дополнительные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

• Инструментальные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

• Значение ФЛГ обследования органов грудной клетки (флюорографии органов грудной клетки) для раннего выявления туберкулёза.

• Роль медсестры при плановом ФЛГ обследовании.

• Приказ № 324 от 22/11 1995 г. по проведению туберкулинодиагностики.

• Понятие о туберкулине, туберкулинодиагностике.

• Проба Манту и цели её применения.

• Понятие об инфицированности.

• Понятие о вираже.

• Значение туберкулиновых проб.

• Контингент лиц, подлежащих туберкулинодиагностике

• Документация проведения туберкулиновых проб.

план:

1. Этапы диагностики туберкулёза.

2. Особенности сбора информации о пациенте при подозрении на туберкулёз.

3. Лабораторные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

4. Инструментальные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

5. Туберкулинодиагностика.

6. Значение туберкулинодиагностики для выявления первичного туберкулёза у детей и подростков.

1. Этапы диагностики туберкулёза

Необходимость проведения диагностических мероприятий для выявления туберкулеза регламентирована определенными документами на уровне государства:

• Приказ № 324 от 22/11 1995 г. «По проведению туберкулинодиагностики».

• Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03. 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации»;

• Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1. 1295-03 от 22. 04. 2003 г. № 62.

Если в диагностике туберкулеза основная задача возлагается на врача, то важная роль в отборе пациентов, нуждающихся в проведении обязательного диагностического минимума, а также в подготовке пациентов к различным исследованиям отводится медицинской сестре

Цель ранней диагностики туберкулёза:

• выявление начальных форм в результате первичного заражения, особенно детей и подростков,

• выявление обострений послепервичных очагов в результате суперинфекции или зндогенной реактивации у лиц, ранее перенесших инфекцию, особенно среди лиц пожилого возраста или ослабленных различными болезнями.

Этапы диагностики туберкулёза.

2. Особенности сбора информации о пациенте при подозрении на туберкулёз

При сборе информации о пациенте медсестре необходимо знать основные клинические проявления туберкулёза.

Изучение жалоб. Жалобы больного, их состояние и клинический статус зависит от формы заболевания, его распространения и темпов заболевания

Больные туберкулезом часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Такое течение туберкулеза называют – скрытым.

Основные симптомы на ранних этапах развития туберкулёза:

• нарастающие явления интоксикации,

• потеря трудоспособности,

• потливость,

• длительный субфебрилитет.

• нередко первым проявлением туберкулёза бывает кровохарканье или постепенно усиливающийся кашель, вначале сухой, затем с мокротой.

При сборе анамнеза заболевания и жизни - медсестре необходимо расспросить больного о времени появления изменений в состоянии его здоровья и их динамике, перенесенных ранее операциях и травмах. Важно выяснить, не относится ли пациент к группе лиц повышенного риска.

Это, как правило, больные:

• с часто повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей.

• с атипично протекающими и медленно рассасывающимися пневмониями.

• с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

• перенесшие плеврит

• с профессиональными пылевыми заболеваниями.

• сахарным диабетом

• с хрон. надпочечниковой недостаточностью.

• язвенной болезнью желудка и 12 – перстной кишки.

• алкоголизмом

• наркоманией

Необходимо обратить внимание на факторы, снижающие иммунный статус организма:

• продолжительный приём глюкокортикоидов, лучевая терапия

• длительный гемодиализ,

• перенесённый только что грипп,

• вирусный гепатит,

• СПИДом

• аборты, роды,

• операции по трансплантации.

• явенная болезнь,

• наркомания,

• ВИЧ-инфекция

Важными являются сведения о месте жительства больного, его профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры.

Эпид. анамнез

Необходимо обратить внимание на:

• ранее перенесённый туберкулёз. Наблюдение и лечение в п/тубдиспансере.

• результаты реакции Манту у детей и подростков в динамике.

• наличие контакта с туберкулёзными больными дома, по месту учебы, работы: в каком возрасте был контакт, его длительность и массивность

• наличие больных туберкулезом животных.

При объективном исследовании: внешний вид пациента чаще не изменен, но могут быть:

• акроцианоз,

• снижение тургора,

• сухость кожных покровов

• деформация грудной клетки,

• деформация концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол.

3. Лабораторные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

Исследование крови.

В клиническом анализе крови обычно наблюдаются небольшие изменения: умеренный лейкоцитоз, умерено ускоренное СОЭ, небольшой сдвиг лейкоцитов влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов), лимфоцитопения, может быть моноцитоз, эозинопения, гипохромная анемия.

Исследование мокроты.

Выявление микобактерий в мокроте имеет важное эпидемиологическое и клиническое значение. При первом обращении больного к врачу с подозрением на туберкулёз, необходимо исследовать подряд не менее трёх порций мокроты.

Важную роль в микробиологической диагностике туберкулеза играет правильный сбор мокроты. Если медицинская сестра не обучит пациента грамотно собрать мокроту, то эффективность бактериологического выявления туберкулеза снижается. Поскольку инструктаж и подготовка пациента к исследованиям входят в обязанности медицинской сестры и включаются ею в план сестринского ухода за пациентом, ей необходимо знать правила сбора мокроты (приложение № 1)

Методы исследования мокроты на микобактерии туберкулеза:

1.бактериоскопический; 2.бактериологический; 3.биологический.

Кроме мокроты объектами исследования на МБТ могут быть моча, кал, спинномозговая жидкость, экссудат из полостей..

Правила сбора мочи на бактериологичекое исследование см. приложение №2

Бактериоскопический метод - основной метод выявления микобактерий туберкулеза. Этот метод удобен для диагностики не только в диспансере, но и в условиях поликлиники, а также для диагностики туберкулеза у нетранспортабельных больных с длительным кашлевым анамнезом.

Бактериологический метод (культуральный)- производится посев на питательные среды (твердая яичная среда).

Рост культуры происходит от 14 до 90 дней. Высокочувствительный метод, для определения бактериовыделения достаточно чтобы в 1мл. мокроты содержалось от 20 до 100 микробных клеток. Также при помощи этого метода можно определить чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. По данным бактериологического исследования проводится количественная оценка бактериовыделения:

• скудное – до 10 колоний на среде;

• умеренное – 10-50 колоний на среде;

• обильное (массивное) – больше 50 колоний на среде.

Биологический метод - заражение инфицированной мокротой животных (морских свинок), обладающих высокой чувствительностью к микобактериям туберкулеза. Применяется этот метод в научно-исследовательских институтах.

4. Инструментальные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза

Рентгенологические методы

• Рентгенологическое исследование – метод основан на различной проницаемости для рентгеновских лучей тканей различной плотности, отличается чрезвычайно высокой информативностью, позволяя изучить анатомические особенности органа, его положение, размеры, наличие опухолей и воспалительных процессов.

Для диагностики туберкулеза применяются:

• рентгеноскопия, рентгенография (боковая и обзорная),

• флюорография,

• томография (послойное рентгенологическое исследование),

• компьютерная томография (получение изображения поперечных слоев человеческого тела толщиной от 2 до 10 мм).

• Флюорография - основной метод массовый диагностики с целью раннего выявления туберкулеза среди взрослых и подростков.

Массовые профилактические обследования населения проводят с 14 лет. Проведение флюорографического обследования населения регламентируется постановлением МЗ РФ о введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза СП 3.1.1295-03» от 22. 04. 2003 г. № 62 и контролируется санитарно-эпидемиологической службой.

Население, не относящееся к обязательным контингентам и группам риска, проходит флюорографическое обследование не реже 1 раза в 2 года.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) флюорографию проходят:

Медицинская сестра, в силу своей деятельности, наиболее часто и большее время находится в контакте с пациентами, в ее компетенции проводить разъяснительную работу о целесообразности регулярных флюорографических обследований в интересах пациента.

• Рентгенографию органов грудной клетки проводят при обнаружении изменений на флюорограмме в первый раз.

Детям до 14 лет и беременным женщинам во второй половине беременности при наличии показаний для умень­шения влияния облучения также назначают рентгенографию.

Рентгеновское обследова­ние проводят не только в период установления диаг­ноза, но и в период лечения для контроля динамики процесса под влиянием ле­чения, а также после выздо­ровления или стабилизации процесса, чтобы не упус­тить возобновление или прогрессирование туберкулезного процесса. Наиболее частая локализация туберкулезного процесса - верхняя доля легкого.

Эндоскопический метод - при туберкулёзе лёгких чаще всего используется бронхоскопия - это ме­тод визуального иссле­дования (осмотра) внутренней поверхно­сти трахеи и бронхов с помощью бронхо­скопа.

Цели бронхоскопии:

• диагностическая: установление или уточнение диагноза при опухолях, гнойных заболеваниях, туберкулезе, взятие биопсии;

• лечебная: удаление из бронхов инородных тел, удаление мокроты (санационная бронхоскопия), местное применение лекарств.

При необходимости, вовремя бронхоскопии осуществляют забор материала для бактериологического и гистологического исследований.

Бронхоскопия врачебная манипуляция, медицинская сестра осуществляет подготовку пациента, а также ассистирует врачу в проведении данной процедуры. (приложение №3)

Биопсия

Используется для получения материала для гистологического и цитологического исследований. Делают биопсию бронха, плевры, легкого, лимфоузлов.

5. Туберкулинодиагностика.

Туберкулинодиагностика – метод изучения инфицированности организма микобактериями, а также реактивности организма инфицированных или вакцинированных людей.

Метод основан на определении туберкулиновой аллергии, т.е. повышенной чувствительности организма к туберкулину, развившейся в результате заражения вирулентными микобактериями туберкулёза или вакцинации БЦЖ.

Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности организма замедленного типа и является иммунологически специфической.

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований детского населения на туберкулез, а также для дифференциальной диагностики туберкулеза.

Туберкулин – это препарат, содержащий продукты жизнедеятельности разрушенных микобактерий туберкулёза.

Действующее начало препарата – туберкулопротеин, который по характеру воздействия на организм является аллергеном. Вызывает при постановке внутрикожной пробы у инфицированного или вакцинированного БЦЖ организма специфическую аллергическую реакцию замедленного типа (ГЗТ) в виде местной реакции - гиперемии и инфильтрата (папулы).

Туберкулин впервые был получен Р. Кохом в 1890 году.

Старый туберкулин Коха - АТК (Alttuberkulin Koch) - фильтрат 6-8 недельной культуры микобактерий туберкулёза, сгущённый выпариванием до 1/10 объёма название

Туберкулин содержит не живые или мёртвые микобактерии туберкулёза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии.

Более специфичным является очищенный от белковой среды сухой туберкулин ППД-Л (очищенный, белковый дериват, Л – туберкулин Линниковой).

Отечественный препарат выпускается во флаконах по 5мл, который содержит 50 доз или 3мл, содержащий 30 доз.

В 0,1 мл содержится 2ТЕ туберкулина. 1 флакон (5мл) используется на 25 человек.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность

Специфичность заключается в том, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойствами полноценного антигена, и поэтому не могут вызывать аллергическую реакцию (сенсибилизацию) у незаражённого туберкулёзом или невакцинированного БЦЖ человека.

Для туберкулинодиагностики применяют следующие препараты туберкулина:

• альттуберкулин Коха,

• ППД-Л очищенный туберкулин в стандартном разведении,

• сухой очищенный туберкулин

• тест – систему иммуноферментную для определения антител к микобактериям.

В проведении туберкулинодиагностики роль медицинской сестры заключается не только в техническом осуществлении этого метода, но и в умении ориентироваться в результатах туберкулиновых проб и их значении, а также в умении вести разъяснительную работу о необходимости и значимости туберкулинодиагностики.

В практике применяются следующие туберкулиновые пробы:

1. накожные 2. внутрикожные 3. Подкожные 4. уколочные

Пирке (1907г.) Манту (1909г.). Коха (1890г.), Гиффа

Выраженность реакции на туберкулин зависит от:

• массивности туберкулезной инфекции,

• чувствительности организма к инфекции,

• реактивности организма,

• дозы туберкулина.

У больных с активным туберкулезом реакция на туберкулин более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Проба Коха с подкожным введением туберкулина. Используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Вводят туберкулин подкожно в плечо или угол лопатки. Оценивают пробу Коха по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакций. У больного с активным туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 часа появляются:

• местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм,

• общая реакция (повышение температуры тела, недомогание),

• очаговая реакция (при туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, обнаружение МБТ в мокроте; туберкулёзе почек – появление лейкоцитов и МБТ в моче и т.д.)

Проба Пирке - это накожная градуированная проба. Применяется в основном у больных туберкулезом детей, для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Используют альттуберкулин в различных концентрациях 100 %, 25 %, 5 % и 1 %.

Наносят каплями на кожу предплечья, ланцетом делают скарификацию кожи, реакцию оценивают через 48 часов. Реакция положительная при инфильтрате 3 мм и более на 100 % туберкулин. Положительная реакция на все концентрации - говорит об активном первичном туберкулезе.

Проба Манту - используется как основной метод туберкулинодиагностики при массовых обследованиях детей и подростков на туберкулез.

Для проведения пробы используется туберкулин 2 ТЕ ППД-Л (очищенный белковый дериват по методу Линниковой), в 0,1мл. - содержится 2 ТЕ (туберкулиновые единицы).

Выпускают также туберкулин по 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 миллилитре

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью:

• раннего и своевременного выявления больных туберкулезом детей и подростков;

• выявления лиц, с повышенным риском заболевания туберкулезом;

• для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ;

• для определения инфицированности населения МБТ.

6. Значение туберкулинодиагностики для выявления первичного туберкулёза у детей и подростков

В целях раннего выявления туберкулеза у детей и подростков туберкулинодиагностику (пробой Манту) проводят:

Выполнение пробы Манту – зависимая манипуляция, ее осуществляет по назначению врача специально обученная медсестра, имеющая допуск (сертификат) к проведению туберкулинодиагностики. Правила проведения пробы Манту см. приложение №4

Т уберкулин вводится в кожу средней трети внутренней поверхности предплечья в дозе 0,1 мл препарата

Проба Манту делается

• в чётные годы обследования на правом предплечье,

• в нечётные – на левом.

Оценка пробы Манту.

Результат оценивают через 72 часа.

И нфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья т.е. поперечный размер.

Гиперемия измеряется только при отсутствии инфильтрата.

Критерии оценки результатов пробы Ману

При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, так как может быть искажена истинная чувствительность к туберкулину.

Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2-3 месяцев.

При проведении массовой туберкулинодиагностики проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам, поэтому в день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей и подростков.

К неинфицированным МБТ относятся лица с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

К инфицированным по результатам пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки в следующих случаях, когда в динамике при ежегодном наблюдении:

• установлена впервые положительная реакция (вираж туберкулиновой реакции).

• отмечается стойко сохраняющаяся реакция (4 года) в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более;

• отмечается усиление сомнительной или положительной реакции с увеличением папулы на 6 мм и больше или, усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более;

• гиперергическая реакция.

Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.

Перечисленные группы детей и подростков необходимо в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направить на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства, так как считаются лицами, имеющими повышенный риск заболевания туберкулезом.

С помощью внутрикожной пробы Манту выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия. При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными микобактериями туберкулеза или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать:

• интенсивность туберкулиновой реакции,

• срок после последней прививки БЦЖ,

• число проведенных ранее прививок,

• наличие и размер поствакцинального рубца,

• наличие или отсутствие контакта с больным

• наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания.

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и не резко выраженные реакции с диаметром 2-11мм. Такие реакции при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению через 6 месяцев и более после прививки БЦЖ.

Противопоказания для постановки пробы Манту:

• кожные заболевания,

• острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов),

• аллергические состояния,

• эпилепсию,

• срок до 1 месяца после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы.

• карантин по детским инфекциям в детских коллективах,

Регистрация результатов пробы Манту у детей и подростков фиксируется в следующих учётных документах

В этих документах медсестра записывает:

• дата постановки туберкулиновой пробы (число, месяц, год)

• сведения о туберкулине (вводимая доза, серия)

• использование правой или левой руки

• результаты пробы Манту

В целях клинической диагностики применяется проба Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности организма к туберкулину:

• Определение туберкулинового титра

• Эозинофильно – туберкулиновая проба (после введения туберкулина определяется количество эозинофилов)

• Гемо - туберкулиновая проба ( после введения туберкулина определяется количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ)

• Белково - туберкулиновая проба (после введения туберкулина определяются белковые фракции).

Гистологические методы диагностики применяют только тогда, когда больной не выделяет МБТ (микобактерии туберкулёза).

Современнные инструментальные методы исследования позволяют получить материал из глубоких отделов лёгких: внутрилёгочная биопсия, трансбронхиальная пункция, торакотомия (в тяжёлых случаях).

В препарате находят признаки специфического воспаления, характерные для туберкулёза: гигантские клетки Пирогова – Лангханса, эпителиоидные клетки, лимфоидные клетки.

Вопросы к самоподготовке:

1. Субъективное обследование пациента.

2. Объективные методы обследования пациента.

3. Методы исследования мокроты на МБТ. Правила забора мокроты.

4. Рентгенологический метод диагностики: виды, кратность обследования.

5. Понятие о туберкулинодиагностике.

6. Туберкулин, его виды.

7. Техника проведения пробы Манту.

8. Принципы оценки пробы Манту.

9. Показания и противопоказания к постановке пробы Манту.

10. Проба Пирке и Коха, цели и способы постановки.

Лекция 3

Классификация туберкулёза

Первичный туберкулёз.

Сестринский процесс при различных клинических формах

первичного туберкулёза.

Цель: Сформировать представления, знания, необходимые для осуществления сестринского процесса при первичном туберкулёзе.

Уровни усвоения:

Представления:

• Основы Российской классификации туберкулёза

Знания:

• Понятие о первичном туберкулёзе.

• Распространение первичного туберкулёза.

• Факторы, способствующие возникновению и развитию первичного туберкулёза.

• Способы и пути заражения первичным туберкулёзом.

• Контингенты лиц, подверженных заболеванию первичным туберкулёзом.

• Основные клинические проявления первичного туберкулёза: интоксикации детей и подростков, первичного туберкулёзного комплекса, лимфаденита, бронхоаденита первичного туберкулёза.

План лекции

1. Российская классификация туберкулёза.

2. Понятие о первичном туберкулёзе.

3. Факторы, способствующие возникновению и развитию первичного туберкулёза.

4. Особенности первичного туберкулёза у детей и подростков.

5. Основные клинические формы первичного туберкулёза.

6. Клинические проявления интоксикации детей и подростков, первичного туберкулёзного комплекса, лимфаденита (бронхоаденита).

7. Обследования при первичном туберкулезе:

8. Осложнения и исходы первичного туберкулёза.

9. Понятие о диссеминированном туберкулёзе

10. Основные проблемы пациентов и родственников при первичном туберкулёзе.

11. Особенности первичного туберкулёза у лиц пожилого возраста и стариков.

1. Российская классификация туберкулёза

В 1994 году была принята современная классификация туберкулеза, которой пользуются все фтизиатры России (приложение № 5)

Особенностью этой классификации является включение в неё вновь казеозной пневмонии и милиарного туберкулеза в связи с увеличением частоты этих форм после 1990 года (в 1973 году из-за исключительной редкости эти формы были исключены из классификации).

В российской клинической классификации туберкулеза выделяют 4 части:

А. Основные клинические формы.

Б. Характеристика туберкулезного процесса, которая включает в себя локализацию, фазу процесса и бактериовыделение.

В. Осложнения туберкулеза.

Г. Характеристика исхода и остаточных изменений после излечения туберкулеза.

2. Первичный туберкулез

Первичный туберкулез – это такой туберкулез, который развивается сразу после инфицирования или на фоне отсутствия реакции на прививку БЦЖ.

Первичный туберкулёз охватывает время от проникновения в организм микобактерий туберкулёза до полного заживления туберкулёзного очага.

Особенности первичного инфицирования

• у большинства людей не сопровождается нарушением самочувствия и какими-то симптомами болезни.

• в этот период (в течение одного года) велик риск заболевания туберкулезом, особенно при неблагоприятных социальных и эпидемиологических условиях.

• У большинства детей и подростков, вакцинированных БЦЖ, заражение (инфицирование) МБТ обычно не вызывает заболевания и заканчивается формированием устойчивого иммунитета.

• В неблагоприятной эпидемиологической обстановке у невакцинированных детей и подростков, а также при массивном заражении микобактериями туберкулеза и при ослаблении организма первичное инфицирование может вызвать заболевание.

Особенности первичного туберкулёза:

• В месте внедрения МБТ (в бронхе, в коже и т.д.) формируются специфические туберкулезные гранулемы, из которых формируется туберкулезный очаг в том или ином органе, иногда со специфическим казеозным некрозом. Появляются клинические признаки поражения какого-либо органа.

• МБТ выделяют большое количество токсинов, которые воздействуют на все системы организма, наступает туберкулезная интоксикация, в результате чего развиваются функциональные нарушения со стороны практически всех систем: центральной и вегетативной нервных систем, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта ( токсико-аллергические реакции).

• Появление в первые положительной реакции (вираж) или гиперергической реакцией на туберкулин,

• Склонность к лимфогенной или гематогенной распространенности (диссеминации) инфекции,

• Склонность к казеозным воспалением внутригрудных и других лимфатических узлов

• Первичный туберкулез у детей является основной формой, т.к. в результате анатомо-физиологических особенностей детского организма у них отмечается высокая чувствительность на внедрение МБТ и их токсины.

• Среди больных туберкулезом подростков и лиц молодого возраста, выявляется в 10 – 20% случаев.

3. Факторы, способствующие возникновению и развитию первичного туберкулёза.

Первичный туберкулез чаще встречается у детей и подростков:

• которым не проводили вакцинацию или ревакцинацию БЦЖ,

• с признаками с признаками иммунодефицита,

• перенесших различные соматические и инфекционные заболевания,

• с хроническими заболеваниями лёгких и др.

Имеют значение факторы, снижающие иммунитет (неполноценное питание, неблагоприятные жилищные условия, курение, наркомания и др.)

4. Особенности первичного туберкулёза у детей и подростков.

• Часто не бывает резко выраженных локальных проявлений туберкулёза.

• Начальные проявления туберкулёзной инфекции выражаются общими симптомами интоксикации.

• Появление и усиление (обычно в течение 1 – 5 лет) положительных туберкулиновых реакций.

• Поражение лимфатической системы.

• Вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек (плевриты).

• Высокая сенсибилизация тканей и систем к возбудителю туберкулёза с возможной генерализацией процесса.

• Возникновение неспецифических (токсико – аллергических) реакций: кератоконъюктивиты, узловатая эритема, скрофулодерма и др.

• Склонность специфического воспаления к казеозному некрозу с последующим обызвествлением и самозаживлению.

• В современных условиях стирается грань между клиникой первичного и вторичного туберкулёза у детей в препубертатном и подростковом возрасте. У впервые инфицированных детей этой группы туберкулёз лёгких протекает не только в виде бронхоаденита или первичного туберкулёзного комплекса, но и в виде ограниченных очаговых и инфильтративных форм.

5. Основные клинические формы первичного туберкулёза лёгких:

Выделяют следующие формы первичного туберкулеза:

• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков;

• Первичный туберкулезный комплекс;

• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

• Миллиарный туберкулёз лёгких

6. Первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков (первичный туберкулез без ясной локализации, «латентный» туберкулёз) - представляет собой клинический синдром, возникающий при наличии в организме ребёнка (подростка) свежей первичной туберкулёзной инфекции.

Особенности

• У детей и подростков относится к самой ранней форме первичного туберкулеза.

• Развивается сразу после первичного инфицирования МБТ.

• Не удается определить локализацию очага специфического воспаления.

• Сопровождается лишь явлениями интоксикации, поэтому данную форму часто называют первичным туберкулезом без ясной локализации.

Интоксикационный синдром – обязательный и ведущий признак заболевания.

Продукты жизнедеятельности микобактерий туберкулеза оказывают на организм токсическое воздействие, в результате которого нарушаются функции различных органов и систем:

Основные клинические проявления:

1. со стороны ЦНС и психоэмоциональной сферы:

• изменение поведения ребенка, он становится раздражительным или заторможенным,

• быстрая утомляемость, ухудшение памяти, снижается успеваемость, умственная и физическая работоспособность,

• нарушаются сон и аппетит.

2. со стороны вегетативной нервной системы:

• повышенная потливость, особенно по ночам,

• общая слабость, особенно по утрам и в первой половине дня,

• частые головные боли,

• субфебрилитет.

3. склонность к частым острым или хроническим воспалительным заболеваниям.

4. небольшое увеличение периферических лимфатических узлов различных групп, (подчелюстных, шейных, подмышечных, локтевых).

5. может быть увеличение печени, иногда увеличение селезёнки

6. при длительном интоксикационном синдроме (6 – 12 месяцев и более) отмечается:

- снижение массы тела

- отставание в физическом развитии

Исход: первичная туберкулезная интоксикация в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

Первичный туберкулезный комплекс.

Первичный туберкулезный комплекс - характеризуется развитием воспалительных изменений в лёгочной ткани (первичный аффект), поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденит и лимфатических сосудов (лимфангиитом).

Лимфангит

Первичный аффект

Лимфаденит

Первичный туберкулезный комплекс чаще возникает у детей младшего возраста и протекает под маской воспаления легких, реже в возрасте 18 – 25 лет, с «виражом» туберкулиновой реакции

Клинические проявления

Заболевание может протекать малосимптомпно, чаще с признаками туберкулёзной интоксикации.

Могут быть неспецифические токсико – аллергические реакции

Формы п ервичного туберкулёзного комплекса

Пневмоническая Тифозная Гриппоподобная Малосимптомная

Для первых трёх форм характерно:

• Острое начало

• Повышение температуры до 39°

• Повышенная раздражительность, плаксивость

• Функциональные расстройства ЖКТ

• Кашель

• Ночные поты

• Неспецифические реакции туберкулёза

• Клиника плевритов и бронхитов

У детей старшего возраста, подростков и молодых лю­дей первичный туберкулезный комплекс выявляется при обсле­довании по поводу:

• нерезко выраженных симптомов интоксикации,

• эпизодических повышений температуры тела

• впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина.

При неблагоприятных условиях первичный туберкулезный комплекс может принять тяжелое и осложненное течение.

Исход первичного туберкулёзного комплекса: через 3 – 4 года может быть:

• рассасывание

• уплотнение

• обызвествление (откладывание солей кальция)

При заживлении первичного туберкулезного комплекса чаще всего в нем откладываются соли кальция, и тогда такой первичный комплекс называется очагом Гона (по имени чешского врача Гона, описавшего этот феномен).

Петрификация (обызвестление) начинается через 10 – 12 месяцев от начала заболевания. Формирование петрификационных очагов заканчивается к 3-4-м годам. Очаг Гона, может быть как единичным, так и множественным (в виде петрификата с обызвествлёнными лимфатическими узлами, соединённый линейным рубцом). Часто обнаружива­ется при рентгенологическом обследовании пациента и является свидетельством перенесенного когда-то первичного туберкулеза, в виде первичного туберкулезного комплекса.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхаденит)

Бронхаденит - туберкулез внутригрудных лимфоузлов - первичный туберкулез органов дыхания распространяется преимущественно по лимфатической системе, наиболее часто и, прежде всего, поражаются внутригрудные (бронхопульмональные) лимфоузлы, в которых развивается специфическое туберкулезное воспаление (лимфаденит) с казеозом или без него,

Клиническое течение

• чаще начина­ется незаметно,

• постепенно нарас­тает туберкулезная интоксикация (у детей раннего возраста заболевание может начинаться с фебрильной температуры).

• может появиться сухой приступообразный или коклюшеподобный кашель - в результате давления увеличенных внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха, трахеи.

В ряде случаев эта форма первичного туберкулеза протекает бессимптомно и выявляется при обследовании

7. Обследования при первичном туберкулезе:

• Туберкулинодиагностика является основным методом обследования детей и подростков на наличие туберкулеза.

У пациентов наблюдается или вираж туберкулиновой пробы или возможна гиперергическая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина.

Следует отметить, что тяжелое течение первичного туберкулеза может сопровождаться отрицательной или слабоположительной реакцией на пробу Манту.

• При исследовании мокроты (содержимого бронхов) у пациентов с первичным туберкулезом микобактерии обнаруживаются редко.

• В анализе крови отражаются изменения, вызванные интоксикацией: умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, лимфоцитопения и эозинопения.

При длительном течении может развиться гипохромная анемия, что отразится в анализе крови снижением гемоглобина и цветового показателя.

Имеет значение рентгенологическое исследование органов грудной клетки – находят специфические изменения со стороны лёгких, лимфатических узлов и лимфатических сосудов, бронхов.

При неясных случаях осуществляют трансбронхальную пункции лимфатических желёз

8. Осложнения и исходы первичного туберкулёза.

Осложнения первичного туберкулёза:

• плевриты

• обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли лёгкого

• распад с образованием первичной каверны

• поражение бронхов

• ателектаз в других частях лёгкого

• лимфогенная и гематогенная диссеминация, генерализация процесса в кости, суставы и т.д.

• переход в хронический первичный туберкулёз.

У новорождённого инфицирование МБТ часто приводит к быстрому развитию заболевания с высоким риском формирования милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита

У детей с 1-2 лет и до пубертатного возраста первичный аффект почти всегда заживает, но может реактивироваться в период полового созревания или немного позже.

Взрослые люди в случае первичного инфицирования имеют наибольший риск развития заболевания в течение 3-х последующих лет. Женщины заболевают

В молодом возрасте, а мужчины чаще в более зрелом..

9. Понятие о диссеминированном туберкулезе

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется образованием в легких множественных туберкулезных очагов в результате гематогенной, лимфогенной, лифогематогенной, бронхогенной диссеминации (рассеивания) микобактериями и различной по выраженности клинической картиной воспалительного заболевания легких. Могут поражаться все другие органы.

Диссеминированный туберкулез может развиться при :

• прогрессировании первичного туберкулеза или

• реактивацией послепервичных очагов (вторичном туберкулезе).

Выявление диссеминированного туберкулеза среди детей и подростков свидетельствует о большой распространенности туберкулеза среди окружающих их людей, т.е. диссеминированный туберкулез – индикатор неблагополучия эпидемической обстановки.

Факторы риска:

• самовольное прерывание приема противотуберкулезных препаратов,

• ухудшение питания и бытовых условий,

• периоды естественной гормональной перестройки организма,

• сопутствующие инфекционные и хронические заболевания,

• применение физиотерапевтических процедур (кварц, грязи, и др.), инсоляции, особенно в период активного туберкулеза,

• отсутствие вакцинации БЦЖ,

• врожденный или приобретенный иммунодефицит

Основные формы диссеминированного туберкулеза:

• острый и подострый милиарный;

• хронический диссеминирован­ный туберкулез легких.

Острый и подострый милиарный (от лат. milium - просяное зерно), когда в результате гематогенной диссеминации отмечается тотальное поражение лёгких в виде обсеменения множественными мелкими, просовидными однотипными бугорками.

Высыпание бугорков может быть и в других органах: почках, селезёнке, печени, кости, суставы, серозные оболочки и др.

Развивается чаще в детском возрасте. У большинства пациентов диссеминированный туберкулез выявляется в связи с ухудшением здоровья при имеющемся туберкулезе.

Клиника:

• начинается внезапно с недомогания,

• ухудшение аппетита,

• появляются головной боли,

• повышение температура тела до 38 – 40⁰С.

• быстро нарушается сознание, развивается бред, галлюцинации,

• н арастает дыхательная недостаточность (резкая одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель).

Развитие милиарного туберкулеза легких может протекать очень тяжело и стремительно быстро и закончиться летально в течение нескольких дней - молниеносная, скоротечная чахотка -

При наличии более крупных очагов - (подострый) диссеминированный туберкулез развивается обычно постепенно.

Больных беспокоят:

• слабость,

• снижение работоспособности,

• раздражительность,

• понижение аппетита,

• эпизодические подъемы температуры тела,

• может быть умеренный продуктивный (с мокротой) кашель,

• легочное кровотечение.

• могут появиться: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании кашле; мучительный кашель; одышка (которые свидетельствуют о воспалении плевры).

Хронический диссеминирован­ный туберкулез легких. В легких на­ряду с очагами различной величины могут быть и каверны, при этой форме у части пациентов могут быть также «дальние от­севы» в виде очагов внелегочного туберку­леза. развивается в основном у взрослых.

Клинические проявления хронического диссеминирован­ного туберкулеза легких зависят: 1) от стадии развития заболевания; 2) его давности.

Чаще он протекает бессимптомно.

При обострении туберкулёзного процесса могут появляться:

• симптомы интоксикации

• грудные симптомы (боль в грудной клетке, кашель с мокротой

• симптомы сердечно-лёгочной недостаточности

• иногда первыми признаками диссеминированного туберкулеза могут быть признаки его осложнений, например :

• изменение голоса и боль в горле – при туберкулезе гортани;

• боли в суставах и позвоночнике – при туберкулезе костей и суставов;

• лейкоцитурия и гематурия – при туберкулезе почек;

• бесплодие – при генитальном туберкулезе;

• проявление менингеальных симптомов – при поражении мозговых оболочек.

Особенности обследования:

Туберкулинодиагностика - Для диссеминированного туберкулеза характерно угасание или даже появление отрицательной реакции на пробу Манту. Это явление называется анергией и указывает на тяжесть течения процесса.

При сборе информации выясняются данные о перенесенном в прошлом или имеющемся туберкулезе, плеврите, о вираже туберкулиновой пробы, наличии отягощающих факторов, воздействии неблагоприятных условий, несоблюдении врачебных назначений и рекомендаций по лечению туберкулеза.

10. Основные проблемы пациентов и родственников при первичном туберкулёзе.

11. Особенности первичного туберкулёза у лиц пожилого возраста и стариков.

У лиц пожилого возраста и стариков в основном наблюдается туберкулёз лёгких.

У них превалируют жалобы и симптомы характерные для хронических неспецифических заболеваний лёгких, поэтому туберкулёзный процесс длительное время остаётся нераспознанным и переходит в диссеминированный туберкулез. Среди пациентов пожилого и старческого возраста отмечается склонность туберкулезной инфекции к распространению бронхогенным путем и отсутствие вовлечения в процесс лимфатических узлов, Диссеминированный туберкулез у людей пожилого и старческого возраста утрачивает свойства первичного и приобретает свойства вторичного туберкулеза.

Основные жалобы

• кашель с мокротой

• одышка

• похудание

• общая слабость снижение или отсутствие аппетита

• сердцебиение

Вопросы к самоподготовке

1. Понятие о первичном туберкулёзе.

2. Факторы, способствующие возникновению и развитию первичного туберкулёза.

3. Основные клинические проявления интоксикации детей и подростков,

4. Основные клинические проявления первичного туберкулёзного комплекса

5. Основные клинические проявления бронхоаденита

6. Осложнения первичного туберкулёза

7. Особенности течения первичного туберкулёза у лиц пожилого и старческого возраста.

Лекция 4

Вторичный туберкулёз.

Сестринский процесс при различных клинических формах

вторичного туберкулёза.

Внелёгочный туберкулёз.

цель: Сформировать представления, знания, необходимые для осуществления сестринского процесса при вторичном туберкулёзе и внелёгочном туберкулёзе.

Уровни усвоения:

Представления:

• Суть понятия вторичный туберкулёз.

• Суть понятия внелёгочный туберкулёз.

• Формы внелёгочного туберкулёза.

• Основные клинические проявления форм внелёгочного туберкулёза.

Знания:

• Распространение вторичного туберкулёза.

• Актуальность вторичного туберкулёза.

• Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.

• Способы и пути заражения вторичным туберкулёзом.

• Контингенты лиц, подверженных заболеванию вторичным туберкулёзом.

• Основные клинические проявления и формы вторичного туберкулёза (инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкуломы, кавернозного туберкулёза, цирротического туберкулёза, туберкулёзного плеврита, туберкулёза трахеи, гортани, трахеи).

• Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.

• Основные методы диагностики вторичного туберкулёза. Значение туберкулинодиагностики.

• Осложнения и исходы вторичного туберкулёза.

• Понятие о внелёгочном туберкулёзе.

план :

1. Понятие о вторичном туберкулёзе.

2. Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.

3. Эпидемиологическое значение вторичного туберкулёза.

4. Понятия об активности туберкулёзного процесса, бактериовыделении (открытые и закрытые формы туберкулёза).

5. Основные клинические формы вторичного туберкулёза.

6. Клинические проявления очагового, инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкуломы, кавернозного туберкулёза, цирротического туберкулёза, туберкулёзного плеврита, туберкулёза трахеи, гортани, трахеи.

7. Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.

8. Понятие о внелёгочном туберкулёзе.

9. Формы внелёгочного туберкулёза.

1. Понятие о вторичном туберкулёзе.

Вторичный туберкулез - развивается в результате реактивации посттуберкулезных изменений, то есть у людей, когда-то перенесших туберкулезную инфекцию.

Вторичный туберкулез органов дыхания развивается у взрослых, спустя некоторое время после состояния клинического благополучия.

Вторичный туберкулез, развивается в условиях снижения реактивности организма и, следовательно, склонен к конкретной локализации. Поэтому процесс при вторичном туберкулезе обычно локализуется в каком-либо органе и при неблагополучных условиях может прогрессировать.

2. Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.

Для развития вторичного туберкулёза имеют значения неблагоприятные факторы, снижающие резистентность организма:

• Сопутствующие заболевания

• Производственные вредности

• Неблагоприятные климатические условия

• Неблагоприятные бытовые условия

• Чрезмерное облучение солнцем

• Психические травмы

• Алкоголизм

• Наркомания

• Токсикомания

• Оперативные вмешательства

• Лучевая терапия

• Длительный приём иммунодепресантов, глюкокортикоидов

И т.д.

2. Эпидемиологическое значение вторичного туберкулёза.

Начало заболевания обычно протекает скрытно, у больных некоторое время не возникает никаких жалоб.

Внешний вид больных с вторичным туберкулёзом не позволяет заподозрить начинающийся туберкулёзный процесс: они часто выглядят здоровыми.

Однако поражение лёгкого прогрессирует в течение нескольких недель и поэтому среди них могут быть бактериовыделители, которые и являются опасными для окружающих людей.

4. Понятия об активности туберкулёзного процесса, и о бактериовыделении

Активными следует считать такие туберкулёзные изменения, которые сопровождаются клинико – рентгенологическими признаками заболевания:

• Наличие очаговых и фиброзных образований в лёгких с перифокальной реакцией,

• Инфильтративных изменений с деструкцией или без неё с наличием или отсутствием бацилловыделений микобактерий туберкулёза,

• Наличие повышенной СОЭ, лейкоцитоза, сдвигов лейкоцитарной формулы.

К бактериовыделителям относят больных, у которых найдены микобактерии туберкулёза, любым методом исследования.

Формы туберкулёза, при которых отмечается выделение МБТ, называются открытыми,

Формы туберкулёза, при которых не отмечается выделение МБТ, называются, закрытыми.

5. Основные клинические формы вторичного туберкулёза лёгких

Выделяют следующие формы вторичного туберкулеза:

• очаговый туберкулез легких;

• инфильтративный туберкулез легких;

• казеозная пневмония;

• туберкулема легких;

• кавернозный туберкулез легких;

• фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

• цирротический туберкулез легких;

• туберкулезный плеврит и эмпиема плевры.

5. Клинические проявления вторичных форм туберкулёза лёгких Очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез является малой формой, и его рассматривают как своевременно выявленную форму туберкулеза при профилактическом обследовании. Он характеризуется наличием в легких небольших очагов (2-10 мм. в диаметре), отличается малосимптомной клинической картиной.

Особенности:

• Чаще выявляется у взрос­лых;

• Часто развивается у лиц, проживающих совместно с больным открытой формой туберкулеза и в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом и высоким риском распространения туберкулезной инфекции.

• В развитии имеет значение реактивация инфекции.

• Выявляется в основном при проведении профилактической флюорографии и значительно реже при диагностике другого заболевания.

• Клинические проявления в 2/3 случаев могут отсутствовать.

Но у 1/3 больных возможны незначительные симптомы интоксикации и симптомы, обусловленные поражением легких:

• непостоянная субфебрильная температура тела,

• слабость, недомогание, особенно в первой половине дня,

• снижение трудоспособности,

• сухой кашель или с небольшим количеством серозно-слизистой мокроты.

При очаговом туберкулезе легких бактериовыделение отсутствует или очень скудное, т.к. распад и образование каверны происходит редко,

Исход очагового туберкулёза

Свежий очаговый туберкулез обычно успешно излечивается

1. после лечения:

• рассасывание,

• рубцевание,

• кальцинирование.

2. при неблагоприятных условиях, отсутствии лечения или неадекватной терапии

• может принять хроническое течение

• очаг может подвергнуться инфильтративным изменениям с последующим казеозным расплавлением с образованием полости

• осложниться диссеминированным туберкулёзом

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких – форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется образованием одного или нескольких казеозных очагов с воспалением вокруг и склонностью к острому и прогрессирующему течению.

Особенности

- Инфильтративный туберкулез встречается чаще, чем очаговый, и протекает более тяжело.

- Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания инфильтративным туберкулезом страдают 55 – 65%.

- Заболевают инфильтративным туберкулезом в основном взрослые, чаще лица молодого возраста, но заболевание может наблюдаться у лиц пожилого и старческого возраста

- В последние годы наблюдается увеличение количества больных инфильтративным туберкулезом среди всех больных туберкулезом органов дыхания, это обусловлено увеличением числа людей, не проходящих обязательные флюорографические обследования.

• Инфильтративный туберкулез легких в большинстве случаев выявляется при обследовании пациентов по поводу различных жалоб.

Клиническая картина заболевания определяется главным образом величиной инфильтрата и характером воспаления, чаще всего у пациентов имеют место симптомы:

• не резко выраженной интоксикации (слабость, снижение аппетита, эпизодические повышения температуры тела, потливость)

• «грудные» симптомы (одышка, кашель, преимущественно по ночам и под утро с выделением мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке)

• иногда заболевание протекает под маской острого воспаления легких или гриппа.

Особенности обследования.

• В анализе мокроты и содержимом бронхов часто обнаруживаются МБТ, т.к. для инфильтративного туберкулеза легких характерны казеозные изменения в очаге и склонность к распаду. В связи с этими особенностями пациенты с инфильтративным туберкулезом легких представляют высокую эпидемиологическую опасность для окружающих.

• Реакция на пробу Манту от умеренно положительной до гиперергической (более 21 мм у взрослых). При рассасывании воспаления чувствительность к туберкулину снижается.

Казеозная пневмония.

Казеозная пневмония (скоротечная чахотка) – это форма вторичного туберкулеза, характеризуется наличием в легких очагов казеозного некроза, склонных к образованию каверн.

Особенности:

• Экссудативное воспаление захватывает большую часть лёгкого, затем переходит на всё лёгкое.

• Экссудация быстро сменяется казеозно – некротическими изменениями с формированием гигантской каверны.

• Может быть самостоятельным заболеванием

• Может быть осложнением течения диссеминированного туберкулёза, инфильтративного туберкулёза, фиброзно – кавернозного туберкулёза.

• Развивается у людей с резко выраженной чувствительностью организма к туберкулёзной инфекции.

• Это наиболее тяжелая форма туберкулеза, она отличается острым и прогрессирующим течением, высокой смертностью.

• Наиболее часто казеозной пневмонией заболевают взрослые, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом (больные алкоголизмом, наркоманией, лица с иммунодефицитом и из числа беженцев).

Клиника

Клиническая картина казеозной пневмонии очень сходна с крупозной пневмонией, абсцессом легких и поэтому пациентов могут госпитализировать в обычный стационар, что создаёт серьезную эпидемическую опасность для окружающих

Заподозрить наличие тяжелого туберкулеза помогает постоянная профессиональная настороженность в отношении к пациентам из групп риска, знание социально-бытовых условий, в которых находился заболевший, а также анализ эпидемиологической обстановки.

Исход.

• Прогрессирование казеозной пневмонии приводит к образованию больших полостей распада (каверн) и к появлению новых очагов казеоза в других отделах легких.

• Без специфического лечения казеозная пневмония почти всегда имеет смертельный исход.

• При адекватном лечении туберкулёзное воспаление рассасывается, полости преобразуются в фиброзные каверны, то есть формируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Особенности обследования.

• Туберкулинодиагностика: кожные реакции на туберкулин снижаются вплоть до отрицательных. Отрицательная реакция на туберкулин, называемая анергией, при казеозной пневмонии свидетельствует о резком снижении сопротивляемости организма и является плохим прогностическим признаком.

• Анализ мокроты: характерно массивное бактериовыделение. В мокроте обнаруживаются МБТ, кровь, эритроциты и эластические волокна (как результат свежего распада ткани легкого).

Туберкулома (туберкулёма)

Туберкулома легких – это клиническая форма вторичного туберкулеза легких, для которой характерно наличие казеозного фокуса, окруженного капсулой.

Особенности:

• Чаще всего туберкулома выявляется у пациентов в возрасте 20 – 35 лет.

• Образование туберкуломы отражает склонность организма к отграничению поражения.

• Туберкулома может образоваться как из легочного очага первичного туберкулезного комплекса, так из старого или свежего очага с капсулой.

• Туберкулома всегда содержит микобактерии туберкулеза, которые могут быть в активной или неактивной L-форме.

• Более половины больных туберкуломой выявляются при массовых профилактических флюорографических обследованиях, то есть это лица, не имеющие симптомов заболевания.

Клиника

Для туберкуломы характерно бессимптомное или малосимптомное течение.

У части больных отмечаются симптомы:

• боли в груди, сухой или с небольшим количеством мокроты кашель, иногда кровохарканье,

• признаки туберкулезной интоксикации: слабость, снижение работоспособности, раздражительность, понижение аппетита, повышение температуры тела до 37,5 – 37,8˚ С.

Особенности обследования.

• Туберкулиновые реакции умеренно выражены или слабоположительны

• Анализ мокроты В фазе распада туберкулемы в мокроте выявляются МБТ.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Кавернозный туберкулез – это форма вторичного туберкулеза легких, для которой характерно наличие воздушной полости без выраженных воспалительных и фиброзных изменений в ее стенки и ткани легкого, а также малосимптомное течение.

Особенности:

• О бразование полости распада и формирование каверны возможно при прогрессировании любой формы туберкулеза органов дыхания при отсутствии лечения, неблагоприятных условиях.

• Кавернозный туберкулез легких, являясь обычно исходом других форм туберкулеза после длительной химиотерапии,

Клиника

протекает у большинства бессимптомно или малосимптомно.

Может быть повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивость настроения

Исход

Закрытие каверны с образованием плотного очага, звёздчатого или линейного рубца

Фиброзно-кавернозный туберкулез является хронической формой вторичного туберкулеза, характеризуется наличием нескольких или одной каверны с выраженным фиброзом в ее стенке и в окружающей легочной ткани, а также имеются многочисленные очаги обсеменения.

Особенности:

• характерно длительное (хроническое) течение со вспышками или непрерывное прогрессирование заболевания.

• кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких страдают преимущественно взрослые люди.

Очаги бронхогенного отсева различной давности

Фиброзная каверна

Клиника многообразна, обусловлена не только туберкулёзным процессом, и развившимися осложнениями.

• жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание.

• могут беспокоить ночные проливные поты,

• одышка,

• высокая лихорадка,

• кашель с небольшим количеством (50-100 мл.) мокроты,

• частые повторные кровохарканья.

Осложнения:

• сердечно-лёгочная недостаточность

• амилоидоз

• обострение неинфекционных заболеваний

• пневмоторакс (приложение № 7)

• менингит

• лёгочное кровотечение (приложение № 7)

При осмотре у пациента отмечается изменение внешнего вида - habitus phthisicus:

• значительная потеря веса

• морщинистое лицо

• тусклый взгляд

• сухая шелушащаяся кожа

• слабо выражена мускулатура

• западение над-, подключичных пространств

• втянутые межреберья

• острый эпигастральный уголуплощённая и удлинённая грудная клетка ущение плеча на стороне поражения.

Особенности обследования.

• В мокроте – МБТ обнаруживаются постоянно и в большом количестве, при этом они, как правило, устойчивы к противотуберкулезным препаратам.

Цирротический туберкулез легких

Цирротический туберкулез лег­ких характеризуется массивным фибро­зом легких и плевры с деформацией ле­гочной ткани (цирроз - сморщивание).

Особенности:

• Чаще встречается у пожилых людей.

• О пасность этой формы туберкулеза состоит в том, что цирротическим участком легкого может быть замаскирован активный туберкулезный очаг, который бывает очень трудно выявить.

Клиника Протекает малосимптомно. Клиническую картину опреде­ляют в основном

• туберкулезный процесс,

• хроническое неспецифическое воспаление

• дыхательная недоста­точность.

Особенности обследования.

• Т

  Рис. 15. Цирротический туберкулез лег­ких.

  уберкулинодиагностика не имеет большого значения.

• Анализ мокроты - Обнаружение микобактерий в мокроте возможно при её многократных посевах.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – это острое, подострое или хроническое воспаление плевры с экссудатом в плевральной полости или без него, возникающее как осложнение туберкулеза легких или других органов.

Может быть самостоятельной формой вторичного туберкулеза.

Туберкулезный плеврит чаще возникает у детей, подростков и лиц молодого возраста.

Различают

• сухой плеврит,

• экссудативный плеврит (с наличием экссудата, или выпота)

• эмпиему плевры (развитие гнойного плеврита).

В ряде случаев туберкулезный плеврит является первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции, иногда он проявляется при уже имеющейся клинической картине туберкулеза какого-либо органа.

Клиническая картина туберкулезного плеврита многообразна, что обусловлено различным характером воспаления и его распространение в плевральной полости.

Особенности обследования.

Большое значение в диагностике имеет исследование плеврального экссудата. При туберкулезном плеврите экссудат бывает фибринозным, серозно-фибринозным, серозным, гнойным.

Серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов наиболее типичен для туберкулезного плеврита, также характерно незначительное количество эозинофилов В экссудате также выявляются микобактерии туберкулеза,

Туберкулёз верхних дыхательных путей

Часто поражается гортань, полость рта, носа, носоглотки

Туберкулёз гортани - является вторым по частоте осложнений лёгочного туберкулёза

Причины

• тесная анатомическая связь гортани с лёгкими

• раздражение слизистой гортани кашлем и мокротой

• мокрота содержит микобактерии туберкулёза

• чаще развивается при фиброзно- кавернозном туберкулёзе или возможна гематогенной диссеминации

Клиника

течение острое, подострое, хроническое

симптомы:

• осиплость голоса

• может быть афония

• сухость. першение в горле

Туберкулёз трахеи и бронхов

Является осложнением деструктивных форм туберкулёза

Клинические симптомы:

• упорный приступообразный кашель, не проходящий после приёма противокашлевых препаратов, беспокоит и днём и ночью.

• кашель с мокротой,

• одышка

• жжение в области грудины

• боли между лопатками

Исход

• Рассасывание

• Рубцевание с образованием стеноза бронхов

7. Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.

• Повышенная утомляемость во второй половине дня

• Снижение аппетита

• Похудание

• Необычная потливость днём или по ночам

• Боль в грудной клетке

• Стойкое субфебрильное повышение температуры тела по вечерам, но может быть повышение температуры около полудня и исчезает в вечерние часы

• Боль в грудной клетке

• Сухой кашель

• Болезненный упорный кашель

• Приступообразный, коклюшеподобный кашель, усиливающийся после громкого и продолжительного разговора

• Приступообразный кашель, возникающий при перемене положения тела (с одного бока на другой)

• Выраженная одышка

• Кровохарканье

8. Понятие о внелегочном туберкулезе.

Кроме органов дыхания туберкулезом могут поражаться практически любые органы: кожа, глаза, мозговые оболочки, мочеполовые органы, кости и суставы, периферические лимфатические узлы и др.

Туберкулез любых органов, кроме органов дыхания, называют внелегочным туберкулезом.

• Внелегочный туберкулез составляет 5 - 10 % среди всех форм туберкулеза, то есть занимает довольно скромное место в общей заболеваемости туберкулезом.

• Но внелегочный туберкулез труден в диагностике и часто выявляется в запущенном состоянии, что приводит к тяжелым последствиям, необходимости длительного лечения, к инвалидизации пациента.

• Возможно также сочетание у одного пациента туберкулеза органов дыхания с внелегочными локализациями.

Механизм развития внелегочного туберкулеза заключается в том, что из очагов первичного туберкулеза, особенно из пораженных лимфатических узлов, возможно рассеивание (распространение) лимфогематогенным путем, возбудителя инфекции. В результате формируются очаги-отсевы, которые обычно локализуются в легких или других органах. При снижении иммунитета эти очаги могут активизироваться и прогрессировать с развитием вторичного туберкулеза внелегочной локализации. Это наиболее частый путь развития внелегочного туберкулеза.

При алиментарном заражении микобактериями может развиться первичный туберкулез также внелегочной локализации – туберкулез кишечника.

Наиболее часто встречается туберкулез почек и мочевыводящих путей, а также половых органов.

8. Формы внелёгочного туберкулёза

   • Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС

   • Туберкулёз костей и суставов

   • Туберкулёз мочевых и половых органов

   • Туберкулёз глаза

   • Туберкулёзный перикардит

   • Туберкулёз брюшины

   • Туберкулёз органов ЖКТ

   • Туберкулёз периферических лимфатических узлов

   • Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

   • Туберкулёз надпочечника

   • Туберкулёз прочих органов

Клинические проявления внелёгочного туберкулёза см. приложение № 6

Вопросы к самоподготовке:

1. Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.

2. Способы и пути заражения вторичным туберкулёзом.

3. Контингенты лиц, подверженных заболеванию вторичным туберкулёзом.

4. Основные клинические проявления и формы вторичного туберкулёза (инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкуломы, кавернозного туберкулёза, цирротического туберкулёза, туберкулёзного плеврита, туберкулёза трахеи, гортани, трахеи).

5. Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.

6. Основные методы диагностики вторичного туберкулёза. Значение туберкулинодиагностики.

7. Осложнения и исходы вторичного туберкулёза.

8. Понятие о внелёгочном туберкулёзе.

Лекция №5 Принципы и методы лечения туберкулеза

Цель: Сформировать представления, знания по принципам и методам лечения туберкулёза.

Уровни усвоения

Представления:

• Понятие о хирургических методах лечения.

• Методика проведения коллапсотерапии.

• Особенности лечения в стационаре.

• Особенности лечения в санатории.

• Особенности лечения в противотуберкулёзном диспансере.

Знания:

• Понятие о комбинированности, комплексности преемственности, этапности лечения туберкулёза.

• Значение и особенности режима во фтизиатрии.

• Значение и особенности диетотерапии во фтизиатрии.

• Понятие о химиотерапии

• Краткая характеристика противотуберкулёзных препаратов (производные изоникотиновой кислоты, стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол, циклосерин, парааминосалициловая кислота).

• Побочные действия химиопрепаратов.

• Особенности приёма химиопрепаратов.

• Особенности выдачи и применения химиопрепаратов пациентами

• Особенности контроля применения химиопрепаратов пациентами.

• Основные комбинации применения противотуберкулёзных препаратов.

• Особенности применения глюкокортикоидов во фтизиатрии.

• Применение иммуномодуляторов, иммунокорректоров, иммуностимуляторов во фтизиатрии.

• Понятие о санаторном лечении

• Понятие о противотуберкулёзном диспансере.

• Суть коллапсотерапии.

• Социальные гарантии фтизиатрическим пациентам.

план:

1. Принципы лечения больных туберкулёзом.

2. Понятие о химиотерапии.

3. Стратегия ДОТС

4. Патогенетическая терапия

5. Симптоматическая терапия

6. Значение и особенности диетотерапии во фтизиатрии.

7. Коллапсотерапия.

8. Понятие о хирургических методах лечения.

9. Санаторное лечение

10. Организация противотуберкулёзного диспансера.

11. Принципы диспансеризации пациентов с туберкулёзом.

1. Принципы лечения больных туберкулёзом.

Основной целью лечения больных туберкулёзом является:

• Стойкое заживление туберкулёзных изменений в поражённых органах.

• Полная ликвидация всех клинических проявлений заболевания.

Принципы лечения:

Лечение больных туберкулёзом должно быть:

• ранним и своевременным

• длительным в среднем до года, а в ряде случаев до 2 –3 лет.

• комплексным, т.е в лечение применяют сочетание методов ( медикаментозное, немедикаментозное)

• с соблюдением этапности и преемственности.

Этапность в лечении туберкулёзных больных - это лечение сначала в стационаре, затем в санатории и последующее наблюдение в противотуберкулёзном диспансере. Преимущественная госпитализация больных туберкулёзом, особенно впервые выявленных и бактериовыделителей

Преемственность - передача информации о пациенте от одного медицинского учреждения другому.

Медикаментозное лечение назначается ,т.е. сочетают этиотропное лечение с патогенетической и симптоматической терапией.

К немедикаментозному лечению относится: режим, диетотерапия, хирургическое лечение, лечебная физкультура, физиотерапия, санаторное лечение и др.

4. Понятие о химиотерапии.

Химиотерапия - основной медикаментозный метод лечения туберкулёза с применением туберкулостатических препаратов. Химиотерапия относится этиотропному лечению.

Химиопрепараты делят на 3 группы по степени эффективности бактериостатического действия на микобактерии туберкулёза

А – Препараты I группы - высокой активности:1) Производные изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, метазид, салюзид и др.). 2) Препараты группы рифамицинов (рифампицин).

В – Препараты II группы - средней активности: 1) Производные стрептомицина стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин;, 2). Производные изоникотиновой кислоты (этионамид, тизамид, протионамид, пиразинамид); 2) Химиопрепарат (этамбутол)

С – Препараты III группы наименьшей активности: Производные парааминосалициловой кис - ты: ( ПАСК, тибон).

Краткая характеристика противотуберкулёзных препаратов см. приложение №8.

Большинство препаратов действуют на микобактерии туберкулёза бактериостатически, т.е.

• подавляют размножение

• уменьшают вирулентность

Химиопрепараты применяют длительно, комбинированно, непрерывно!

Длительно - для получения стойкого лечебного эффекта и предупреждения рецидивов химиопрепараты

Комбинированно – назначают сразу два-три, четыре туберкулостатических препарата для повышения эффективности действия каждого препаратов и предупреждения развития устойчивости к ним МБТ

В настоящее время выпускают комбинированные препараты, которые эффективны в целях осуществления контроля за лечением.

• Рифанаг – (изониазид + рифампицин);

• Рифатер – (изониазид + рифампицин + пиразинамид);

• Майрин - (рифампицин + изониазид + пиразинамид + этамбутол).

При назначении химиотерапии используют индивидуальный подход – это учёт:

• формы туберкулёза,

• возраста,

• наличия сопутствующих заболеваний.

• социальных факторов, например не отказывать больному в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция детей, беременных, больных по эпидпоказаниям). Известно, что при использовании 3-х препаратов и более через 2 недели контролируемой терапии больной не представляет эпидемиологической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях

Суточная доза лекарств может

• вводиться в один приём ( изодианит, рифампицин, стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол).

• делится на несколько приёмов.

• применяется интермиттирующий (прерывистый) метод - приём препаратов два – три раза в неделю. Для этого метода применения пригодны почти все средства.

• при комбинации препаратов доза не уменьшается.

Контроль за приёмом препаратов

При лечении туберкулостатическими препаратами обязательно осуществляют контролируемость лечения:

– прием препаратов в присутствии медперсонала как в стационаре, санатории, так и амбулаторно,

• контроль концентрации или продуктов метаболизма препарата в моче,

• преимущественно парантеральное введение асоциальноным пациентам и детям раннего возраста.

Известно, что до 50% неудач в лечении связано с недисциплинированностью пациентов.

В курсе химиотерапии выделяют две фазы, отличающиеся по своим задачам.

1. Начальная (интенсивная) – проводится 4 месяца, сочетание 4-5 препаратов. Основная задача – ликвидация клинических проявлений, прекращение бактериовыделения.

2. Восстановительная (фаза продолжения химиотерапии) (на стадии долечивания) – проводится 2 - 4 месяца, сочетание 2 – 3 препаратов с чередованием через день (2 - 3 раза в неделю). Основная задача - обеспечение дальнейшего рассасывания воспалительных изменений и восстановление утраченных функций организма.

Побочные действия противотуберкулёзных препаратов

Противотуберкулезные средства оказывают воздействие не только на микобактерии туберкулеза, но и на различные органы и системы организма пациента.

Каждый препарат имеет свои особенности основного и побочных действий. Однако всем противотуберкулезным препаратам свойственны общие побочные действия, которые могут быть выражены в различной степени в зависимости от конкретного препарата. К наиболее значимым побочным действиям относятся следующие:

Чтобы максимально уменьшить побочные действия препаратов, медсестра должна уметь давать пациентам общие рекомендации по их приему:

• принимать лекарства после еды;

• запивать их достаточным количеством воды;

• в день выпивать не менее 0,5 л молока, кефира или другого кисломолочного продукта, особенно полезны продукты с бифидофлорой;

• соблюдать все назначения врача;

• регулярно производить анализы крови и мочи;

• в период приема лекарств исключить употребление алкоголя, в том числе пива.

3. Стратегия дотс

ДОТС – это контролируемая химиотерапия укороченной длительности.

Всемирная Организация Здравоохранения предложила Стратегию ДОТС , как главное направление в борьбе с туберкулезом в мире.

Согласно стратегии ДОТС, для каждой формы туберкулеза предложена конкретная комбинация противотуберкулезных препаратов, лечение проводится в укороченные стандартные сроки под жестким контролем и является экономически более выгодным. По данным ВОЗ, эффективность выявления и лечения туберкулеза в странах, применяющих ДОТС, значительно (почти в 2 раза) выше, чем в странах, не пользующихся данной стратегией.

В нашей стране с учетом рекомендаций ВОЗ, а также на основе систематизации современных подходов к тактике ведения и унификации оптимальных режимов лечения и диагностики разработаны и введены в действие «Стандарты лечения больных туберкулезом».

Стандарты представляют собой утвержденные модели протоколов лечения и обследования больных туберкулезом в период лечения и введены с целью повышения эффективности лечения.

Эти же стандарты позволяют индивидуализировать лечение, не выходя за рамки моделей протоколов.

Таким образом, индивидуализированное лечение больных туберкулезом пациентов с использованием современных экономичных технологий (элементы ДОТС), осуществляемое под жестким централизованным контролем и является эффективным.

4. Патогенетическая терапия

Среди патогенетических средств, то есть воздействующих на механизм туберкулезного процесса, большое распространение получили:

5. Симптоматическая терапия

В качестве симптоматических средств больным туберкулезом назначают:

• витамины группы С, В₁, В₁₂, В₆. Витамин В₆ (пиридоксин гидрохлорид) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, так как эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина.

• анаболические стероиды (ретаболил, неробол). Применяют при гипотрофии, анорексии, астении, выраженной интоксикации;

• жаропонижающие,

• кровоостанавливающие,

• отхаркивающие,

• десенсибилизирующие,

• и другие средства.

Немедикаментозное лечение

Медикаментозное лечение сочетают с режимом, оксигенотерапией, диетотерапией, лечебной физкультурой, природными факторами, хирургическим лечением и т.д.

6. Значение и особенности диетотерапии во фтизиатрии

Цель диетотерапии - повысить способность клеток и тканей к восстановлению нарушенных функций различных органов и систем.

Рацион и режим питания больного туберкулёзом строиться в зависимости от распространения процесса и степени активности туберкулёзного процесса.

Больным назначается диета № 11 – полноценное разнообразное питание повышенной энергетической ценности без особых ограничений (качественная характеристика продуктов питания см.приложение №9).

Ограничение жиров, углеводов поваренной соли при увеличении количества белков, кальция фосфора и витаминов создаёт условия для обмена веществ и оказания противовоспалительного действия.

Кумысолечение: - употребление напитка из кобыльего молока

Кумыс - продукт брожения кобыльего молока.

Первый кумысолечебный санаторий для больных туберкулёзом открылся в 1858 году под Самарой.

Свойства:

• Содержащиеся в кумысе молочнокислые бактерии и дрожжи, благоприятно действуют на функции кишечника.

• В кумысе содержится витамин С.

• Кумысолечение повышает эффективность антибактериальных препаратов

Суточная доза кумыса 1,5 литра, по 250 мл 6 раз в день

Противопоказания:

• Острые формы туберкулёза

• Деструктивные формы туберкулёза с обширным распространением и распадом

• Наличие сердечно-лёгочноё недостаточности

• Частые кровохарканье, лёгочные кровотечения

• Плеврит в острой фазе

1. Коллапсотерапия

Коллапсотерапия - поджатие легкого воздухом для создания условий функционального покоя и улучшения заживления.

Коллапсотерапия включает такие лечебные методы, как:

• искусственный (лечебный) пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость; этот метод применяется при кровотечениях из свежих каверн, у беременных женщин, больных сахарным диабетом, у алкоголиков, недисциплинированных больных; срок лечения 6-12 месяцев;

• пневмоперитонеум – введение воздуха в брюшную полость для сжатия нижних долей легких; используется при легочных кровотечениях, в послеродовом периоде, при сахарном диабете; срок лечения 4-12 месяцев.

8.Понятие о хирургических методах лечения

В ряде случаев применяется хирургическое лечение: резекция легкого – удаление пораженной туберкулезом доли, сегмента легкого при незаживающих кавернах, туберкуломах, кровотечениях из каверн; торакопластика, удаление лимфатических узлов, операции на бронхах и др.

Большая ответственность в осуществлении контроля выполнения назначений и рекомендаций врача ложится на медицинскую сестру. Кроме того, медицинская сестра должна уметь убедить пациентов в необходимости продолжения лечения.

9. Санаторное лечение.

Санаторное лечение - один из этапов лечения пациентов с целью восстановления трудоспособности и возвращения пациента к полноценной жизни.

Пребывание и лечение пациентов бесплатно на весь необходимый период.

Первый санаторий в России организован в 1858г. в Самарской губернии. В 1891г. открыт санаторий «Халила» под Петербургом. В Ялте по инициативе А.П. Чехова открыт в 1900г. санаторий для туберкулёзных больных.

В санаториях применяется основной метод лечения больных туберкулёзом – химиотерапия. В период острого течения болезни у вновь заболевших туберкулёзом и при тяжело протекающей вспышке лёгочного процесса больных направляют в туберкулёзные больницы, а для долечивания направляют в санатории.

При определённых показаниях больные непосредственно направляются в санатории, минуя больничный этап.

Задачи туберкулёзного санатория:

• Полное излечение свежих и ограниченных форм туберкулёза

• Ликвидация обострения туберкулёзного процесса при других формах туберкулёза

• Восстановление трудоспособности больного

• Реабилитация

Санаторное лечение противопоказано пациентам:

• в состоянии декомпенсации,

• с запущенными формами туберкулеза,

• с кровохарканьем. больные,

• нуждающимся в специальном уходе

• с сопутствующими заболевания внутренних органов, требующих специального лечения (нервные и психические болезни, кожные болезни, болезни органов кровообращения и т.п.)

В санаторном лечении используются: климатотерапия, аэротерапия, бальнеотерапия (лечение водными процедурами), гелиотерапия (лечение солнцем), лечебная физкультура.

Гелиотерапия – пребывание в рассеянных лучах солнца стимулирует иммунную систему; прямые солнечные лучи могут привести к обострению болезни.

10. Организация работы противотуберкулезногого диспансера.

Противотуберкулезный диспансер занимает основное место в системе организации противотуберкулезных мероприятий.

Первый противотуберкулезный диспансер (от французского слова dispenser – избавлять, освобождать) был открыт в 1887 году в шотландском городе Эдинбурге, где больным оказывалась не только медицинская, но и социальная помощь.

Особенностью метода диспансерного обслуживания населения является наблюдение не только за больными, но и за здоровыми людьми с целью предупреждения среди них распространения туберкулеза.

Противотуберкулезный диспансер – это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, основной целью работы которого является снижение инфицированности, болезненности, заболеваемости и смертности от туберкулеза.

Все сферы деятельности противотуберкулезных учреждений: диагностическая, лечебная, профилактическая регламентированы действующим приказом МЗ РФ от 1995 года «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации».

Этим же приказом регламентируется принципы распределения пациентов по группам диспансерного учета, частота и кратность обследований, длительность наблюдения за пациентами из различных групп учета, критерии перевода пациентов из одной группы учета в другую и т.д.

Задачи диспансер:а

1.Профилактика туберкулеза:

• организация профилактической вакцинации и ревакцинации;

• санация очагов туберкулезной инфекции;

• химиопрофилактика;

• санитарное просвещение.

2.Своевременное выявление больных туберкулезом:

• массовые профилактические осмотры.

3.Лечение больных туберкулезом:

4. Проведение химиотерапии и патогенетической терапии в амбулаторных условиях;

5. Диспансеризация контингентов лиц, подлежащих наблюдению в диспансере. (см. приложение №11)

6.Планирование борьбы с туберкулезом в районе.

В функции противотуберкулезного диспансера входит:

• контроль над проведением противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции;

• контроль над выполнением противоэпидемических мероприятий в соматических больницах, где выявляется немалая часть больных туберкулезом;

• контроль за медицинским персоналом общей сети, так как заболеваемость туберкулезом среди них в 1,4 раза выше, чем среди остального населения;

• наблюдение сотрудников противотуберкулезных учреждений, заболеваемость среди которых в 12 раз выше, чем среди остальных медицинских работников;

• обследование деятельности лабораторий учреждений общей сети, где проводятся исследования мокроты на микобактерии туберкулеза;

• проведение санитарно-просветительной работы в отношении туберкулеза среди населения.

11. Принципы диспансеризации пациентов с туберкулёзом.

В полном соответствии с классификацией в противотуберкулезном диспансере организована система диспансерного учета и наблюдения за четырьмя контингентами пациентов.

1. больные туберкулезом (лица, которым установлен диагноз туберкулез);

2. контактные (лица, имеющие контакты с больными туберкулезом в активной фазе);

3. инфицированные (лица с виражом туберкулиновой пробы и гиперреакцией на пробу Манту с 2ТЕ стандартного туберкулина);

4. пациенты, имеющие остаточные изменения на рентгенограмме после перенесенного туберкулеза.

Все перечисленные лица представляют неоднородные группы по эпидемиологической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам наблюдения.

В связи с этим все контингенты, находящиеся под наблюдением диспансера, распределены на группы согласно существующей диспансерной группировке (см.приложение №11), что позволяет своевременно проводить

• обследование,

• определять лечебную тактику,

• выбирать оптимальные профилактические мероприятия,

• решать вопросы перемещения пациентов по группам учета

• решать вопросы снятия с диспансерного наблюдения.

Для каждой группы учета установлена кратность

• обследования и наблюдения,

• длительность лечения.

В специальных учетных формах отражаются данные о состоянии здоровья, изменения диагноза, группа диспансерного учета, результаты лечения и др. Анализ этих сведений позволяет получить показатели динамики заболеваемости туберкулезом среди населения, а также и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий.

Принадлежность пациентов к той или иной группе учета дает грамотной медсестре информацию для планирования мероприятий по уходу за пациентом.

Вопросы к самоподготовке:

1. Основные принципы лечения туберкулеза.

2. Основные группы лекарственных препаратов для лечения туберкулеза.

3. Понятие о химиотерапии, патогенетическом и симптоматическом лечении.

4. Понятие о немедикаментозном лечении туберкулеза.

5. Понятие о противотуберкулезном диспансере.

6. Задачи и функции противотуберкулезного диспансера.

7. Принципы диспансерного учета при туберкулезе.

Лекция 6 Принципы и методы профилактики туберкулёза

Цель: Сформировать представления, знания по принципам и методам профилактики туберкулёза.

Уровни усвоения:

Знания:

• Виды профилактики туберкулёза.

• Понятие о специфической и неспецифической профилактике туберкулёза

• Способы и методы специфической профилактики.

• Сущность вакцинации, ревакцинации (приказ № 324).

• Понятие о вакцине БЦЖ

• Контингенты лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации.

• Противопоказания вакцинации и ревакцинации.

• Особенности работы с вакциной.

• Понятие о химиопрофилактике.

• Группы лиц, подлежащих химиопрофилактике.

• Способы и методы неспецифической профилактики туберкулёза.

• Значение и особенности неспецифической профилактики во фтизиатрии.

• Классификация эпидочагов

• Текущая и заключительная дезинфекция в эпидочаге.

• Изоляция активных больных.

• Документация, регламентирующая санитарно - противоэпидемиологические мероприятия: приказ МЗ СССР № 720, ОСТ 42-21-2 85, выписка из методических указаний по классификации очагов туб. инфекции, проведению дезинфекции и контроля качества дезинфекционных мероприятий при туберкулёзе (приказ .МЗ СССР № 10-3/39 от 1975г).

• Способы, методы и средства обеспечения санитарно-противоэпидемиологического режима.

• Правила техники личной безопасности при работе в туберкулёзных учреждениях.

план

1. Виды профилактики туберкулёза.

2. Понятие о специфической и неспецифической профилактике туберкулёза.

3. Понятие о вакцине БЦЖ и сущность вакцинации, ревакцинации (приказ № 324).

4. Наблюдение за прививочной реакцией.

5. Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ

6. Противопоказания вакцинации и ревакцинации.

7. Химиопрофилактика туберкулеза

8. Группы лиц, подлежащих химиопрофилактике.

9. Санитарная профилактика туберкулёза. Понятия об эпидемических туберкулёзных очагах.

10. Классификация эпидемических очагов.

11. Профилактическая противоэпидемическая работа в очагах.

1. Виды профилактики туберкулёза

Профилактика туберкулёза может быть успешной только при условии одновременного и интенсивного воздействия на все три звена инфекционного процесса.

1) Источник заражения

2) Условия, при которых происходит заражение (бактериовыделитель)

3) Здоровый человек, находящийсяв контакте с бактериовыделителем

Туберкулез является медико-социальной проблемой. Это означает, что с проблемой туберкулеза можно справиться лишь общими усилиями – медицинскими и государственными мерами.

Профилактика туберкулёза подразделяется на три вида:

• С оциальная

• С анитарная Неспецифическая профилактика

• Специфическая

Социальная профилактика - Включает организацию и проведение профилактических мероприятий социального характера, направленных на укрепление здоровья населения и осуществляемых в государственном масштабе.

К ним относятся :

• Оздоровление внешней среды

• Повышение материального благосостояния населения

• Укрепление здоровья населения (борьба с алкоголизмом, наркоманией и другими вредными привычками.и т.д.

• Создание благоприятных условий лечения больных туберкулёзом

Многие меры по борьбе с туберкулезом регламентированы различными постановлениями и рекомендациями на государственном уровне, что указывает на важность данной проблемы.

В России в 2001 году был принят Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Были приняты различные постановления и приказы, регламентирующие меры по борьбе с туберкулезом:

• Постановление Российской Федерации от 07.03.1997 г. № 260 «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации».

• Постановление Государственной Думы Российской Федерации от 15.12.1996 г. № 920-11ГД «О мерах по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации».

• Постановление Правительства Российской Федерации от 11.06.1998 г. № 582 «неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.».

• Приказ Минздрава России от 16.04.1997 г. № 116 «О мерах по предупреждению и распространению туберкулеза в Российской Федерации» и т.д.

Наличие перечисленных документов указывает на значимость и обязательность выполнения разработанных мер и мероприятий.

• оздоровление условий внешней среды;

• улучшение материального благосостояния населения;

• укрепление здоровья;

• улучшение питания и жилищно-бытовых условий;

• развитие массовой физической культуры и спорта;

Санитарная профилактика - проводится в эпидемическом очаге туберкулёзной инфекции

Санитарная профилактика включает в себя:

• Оздоровление эпидемических очагов туберкулёзной инфекции,

• Санитарный надзор

• Ветеринарный надзор

• Проведение санитарно - просветительной работы среди населения

• Раннее выявление впервые заболевших туберкулёзом

• Излечение впервые заболевших туберкулёзом

Специфическая профилактика туберкулеза - это профилактика направленная либо на повышение устойчивости организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации методом вакцинации, ревакцинации, либо непосредственно против возбудителя туберкулезной инфекции путем применения туберкулостатических препаратов методом иммунопрофилактики.

К методам специфической профилактики относятся:

• вакцинация БЦЖ;

• ревакцинация БЦЖ;

• химиопрофилактика.

3. Понятие о вакцине бцж и сущность вакцинации, ревакцинации

.

Вакцина БЦЖ – это ослабленные в своей вирулентности микобактерии бычьего типа, сохранившие иммуногенные свойства. При введении в организм вызывает образование малых доброкачественных, быстропроходящих специфических изменений.

Существуют несколько методов ведения вакцины БЦЖ:

• Пероральный

• Накожный

• Внутрикожный (используется в нашей стране)

Вакцины БЦЖ и БЦЖ – М. предназначены для активной профилактики туберкулёза. Могут применяться:

• для вакцинации всех новорождённых

• ревакцинации детей и подростков

• ревакцинации взрослых

Вакцина БЦЖ – М. применяется для щадящей иммунизации.

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ - В России проводится массовая вакцинация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, а также взрослых до 30 лет. У привитых людей заболеваемость туберкулезом в 5 –10 раз ниже, чем у непривитых.

Вакцинация - первое в жизни введение вакцины БЦЖ. Проводится в роддоме всем новорождённым доношенным детям (с массой тела 2500 г и более) на 4 – 7 день жизни с учетом медицинских противопоказаний.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М в течение первых 1-6 месяцев жизни.

В исключительных случаях допускается продление медицинских отводов, обоснованное соответствующими специалистами.

Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только при отрицательной пробе Манту с 2ТЕ стандартного туберкулина.

Именно благодаря вакцинации у детей и подростков в последние годы чаще развивается более легкая форма первичного туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфоузлов), и очень редко встречается более тяжелая форма (первичный туберкулезный комплекс), сочетающийся с внелегочными формами туберкулеза.

Ревакцинация - введение вакцины БЦЖ лицам с ослабленным иммунитетом против туберкулеза.

Ревакцинацию проводят клинически здоровым пациентам при отрицательной реакции Манту с 2ТЕ стандартного туберкулина или при отсутствии рубчика после вакцинации БЦЖ с отрицательной реакцией на пробу Манту.

Интервал между пробой Манту с 2ТЕ ППД-Л и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2 недель.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Первая ревакцинация проводится в возрасте 6 – 7 лет (1 класс),

Вторая – в возрасте 14 – 15 лет (9 класс).

Ревакцинация взрослых (18 – 30 лет) осуществляется в организованных коллективах (ПТУ, техникумы, институты, работники крупных предприятий, призывники). Сроки ревакцинации определяются с учётом эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в соответствующей территории.

При благоприятной эпид. ситуации: Одна ревакцинация в возрасте 21 – 22 года

При неблагоприятной эпид. ситуации проводятся две ревакцинации:

Первая в возрасте 21 – 22 года; Вторая в возрасте 27 – 30 лет

Вакцинацию и ревакцинацию осуществляет медицинская сестра, специально обученная и имеющая сертификат (Техника вакцинации и ревакцинации БЦЖ см. приложение №10)

4. Наблюдение за прививочной реакцией

Наблюдение и контроль за прививочной реакцией у вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых осуществляют врачи и медицинские сестры общей лечебно-профилактической сети.

Они проверяют прививочную реакцию, регистрируют размер и характер местной реакции (папула, пустула с отделяемым или без него, корочка, рубчик) через 1, 3 и 12 месяцев после вакцинации и ревакцинации.

Медицинские сестры, работающие с детьми и подростками, должны знать:

• возможные результаты заживления,

уметь:

• популярно объяснить сущность изменений в месте введения вакцины,

• ориентироваться в примерных сроках заживления

• давать рекомендации по профилактике местных осложнений (не применять защитные повязки, дезинфицирующие и прижигающие средства и не травмировать образующуюся корочку).

Местная прививочная реакция на первую прививку обычно появляется на 4 – 6-й неделе после введения вакцины БЦЖ.

У ревакцинированных пациентов местная реакция на прививку появляется раньше, чаще на первой неделе после прививки.

В месте введения вакцины БЦЖ при хорошем качестве прививки у 90-95% привитых отмечается не резко выраженная местная реакция, которая указывает, что вакцина «привилась», т е. живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме, вызывают развитие длительного специфического иммунитета к туберкулезу

Цикл развития местной реакции от момента введения вакцины БЦЖ до образования рубчика может занимать 2-4 месяца.

Цикл развития местной реакции:

1. сначала образуется розовый инфильтрат (уплотнение) диаметром от 2 до 12 мм

2. затем в центре образуется пустула (пузырек),

3. затем - корочка, но иногда может появиться изъязвление в диаметре б – 8 мм , со скудным серозным отделяемым.

4. на месте изъязвления образуется рубчик величиной от 3 до 10 мм. При хорошей технике прививки постпрививочный рубчик остается у 90 – 95% привитых пациентов.

Формирование рубчика на месте прививки свидетельствует о наступившей иммунологической перестройке организма и выработке иммунитета.

4. Осложнения после вакцинации и ревакцинации бцж.

Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ встречаются редко и носят преимущественно местный характер.

Причины осложнений:

• нарушения техники введения вакцины,

• аллергия,

• иммунодефицитные состояния.

В качестве осложнений на введение вакцины могут выступать:

• холодные подкожные абсцессы;

• язвы более 10 мм, в месте введения вакцины;

• лимфаденит;

• келлоидные рубцы 10 мм и более, на месте зажившей прививочной реакции.

6. Противопоказания вакцинации и ревакцинации

Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных:

• недоношенность II – IV степени;

• внутриутробная гипотрофия III – IV степени;

• внутриутробная инфекция;

• гнойно-септические заболевания;

• гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы);

• тяжелые поражения ЦНС;

• генерализованные кожные поражения;

• острые заболевания;

• генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.

Ревакцинации не подлежат

• инфицирование микобактериями туберкулеза (положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л) или туберкулез в прошлом;

• осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М (келоидные рубцы, лимфадениты и др.);

• острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации (прививки проводят не ранее 1 месяца после выздоровления);

• аллергические болезни в стадии обострения.

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки производятся по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

7. Химиопрофилактика туберкулеза

Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания.

Установлено, что заболеваемость туберкулезом у лиц, получивших химиопрофилактику в 5 – 7 раз ниже, чем у лиц не получивших ее.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из группы риска проходят клинико – рентгенологическое обследование в ПТД для исключения активных проявлений туберкулёза; с ними или их родственниками, проводят беседы о целях, значении химиопрофилактики, важности, регулярности приёма противотуберкулёзных препаратов

Для химиопрофилактики применяют противотуберкулезные препараты из группы наиболее активных (группа А), чаще проводят одним препаратом из группы ГИНК, изониазидом или фтивазидом, в течение 3 месяцев.

Суточную дозу обычно назначают в один прием, после еды.

8. Группы населения, которым проводят химиопрофилактику

Первичную

• Дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больным, представляющим большую эпидемиологическую опасность.)

Вторичую

• Лица с виражом туберкулиновых проб.

• Лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин.

• Новорожденные, привитые в роддоме БЦЖ, рожденные от больной матери с грудным вскармливанием.

• Лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов и сопутствующих заболеваний.

В Российской Федерации химиопрепараты для специфической профилактики туберкулеза, так же как и для его лечения, пациенты получают бесплатно. Поэтому медицинская сестра ведет учет, контролирует выдачу и прием препарата, своевременно вызывает пациентов для получения лекарств и проведения химиопрофилактики, отмечает это в истории болезни и в других документах, проводит разъяснительную работу о значении химиопрофилактики.

9. Санитарная профилактика туберкулёза. Понятия о эпидемических туберкулёзных очагах. Классификация очагов.

Неспецифическая профилактика туберкулеза складывается из санитарно-профилактических мероприятий.

Санитарная профилактика – профилактика, которая направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей.

Основная задача санитарной профилактики ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом, с окружающими его здоровыми людьми.

Составной частью санитарной профилактики является проведение мероприятий в эпидемическом очаге туберкулезной инфекции:

• социальных,

• противоэпидемических

• лечебных.

Эпидемическим очагом туберкулеза называют место пребывания источника микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

Бациллярными считаются больные, у которых микобактерии найдены однократно любым методом исследования и имеются явные клинико – рентгенологические признаки активности туберкулёзного процесса. Если таких признаков нет, то к бацилловыделителям относят больных, у которых МБТ найдены дважды.

10.Классификация эпидемических очагов

Очаги туберкулёзной инфекции делятся на 5 групп в зависимости от:

• Массивности бактериовыделения,

• Наличия детей и подростков,

• Жилищных условий,

• Соблюдения пациентом и его родственников санитарно - гигиенических норм,

• Наличия вредных привычек у пациента

11. Профилактическая противоэпидемическая работа в очагах.

Профилактическая противоэпидемическая работа в очагах туберкулезной инфекции проводится для:

• предупреждения новых случаев инфицирования микобактерией туберкулеза;

• профилактики заболевания туберкулезом людей, окружающих больного;

• привития больному таких санитарно-гигиенических навыков поведения, которые обеспечивали бы безопасность пациента как возможного источника микобактерий туберкулеза для окружающих не только в эпидемическом очаге, но и за его пределами.

При выявлении туберкулезного больного очаг обязательно обследуется специалистами фтизиатрической службы.

Каждый случай заболевания регистрируется в диспансере, о каждом случае сообщается в эпидбюро района (города).

На каждого больного заполняется учетная форма № 089/у-00 «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза».

На больных, у которых установлено выделение МБТ составляется «Экстренное извещение» форма № 058-у, которое в течение 24 часов пересылается в Центр санитарно-эпидемиологического надзора.

Организация проведения комплекса профилактических мероприятий в эпидочаге осуществляется фтизиатром, медсестрой и эпидемиологом, не позднее 3-х дней от момента его регистрации (см. приложение № 13).

При посещении:

• изучаются эпидемиологические особенности очага,

• определяется группа очага по степени его эпидемиологической опасности для окружающих,

• намечается план его оздоровления,

• заполняется карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма № 357/у).

В карте эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма № 357/у). отмечаются сведения:

• о госпитализации больного;

• о заключительной дезинфекции в очаге; этот вид дезинфекции проводится силами СЭС по заявке противотуберкулезного диспансера;

• текущей дезинфекции, которая проводится силами родственников пациента, под контролем медицинской сестры;

• о кратности обследования контактных; обследование проводится обычно 2 раза в год;

• о проведении химиопрофилактики контактным лицам.

Профилактические противоэпидемические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции (дома, в семье: )

Основные гигиенические навыки, которым обучает медицинская сестра больного с туберкулёзом:

Во время ухода за больным и обеззараживании объектов родственники и медицинские работники должны надевать халат, косынку или колпак, технические перчатки, а при сборе белья – марлевую повязку.

Результаты наблюдения за очагом вносят в форму № 93 (карта участковой медсестры ПТД) и в форму № 30-4 (контрольная карта диспансерного наблюдения).

Вопросы к самоподготовке:

1. Основные виды профилактики туберкулеза.

2. Социальная профилактика, понятие об этом.

3. Санитарная профилактика. Виды эпидемиологических очагов.

4. Комплекс профилактических мероприятий в эпидемиологическом очаге.

5. Виды специфической профилактики.

6. БЦЖ. Понятие о вакцинации и ревакцинации, сроки, техника постановки, показания и противопоказания.

7. Химиопрофилактика. Понятие об этом, показания, техника проведения.

Словарь терминов

Абациллирование — прекращение выделения микобактерий туберкулеза, подтвержденное серийными ана­лизами на МБТ после бактериовыделения.

Активный процесс (форма, больной) — туберкулезный процесс, при котором возможно прогрессирование заболевания, заражение других индивидов; больной нуждается в активном адекватном лечении.

Ателектаз — спадение части или всего легкого вследствие нарушения вентиляции, обусловленное закупоркой бронха или сдавливанием легкого.

Бактериовыделитель — пациент с активным туберкулезным процессом, в мокроте, моче и др. выделениях которого удается обнаружить микобактерии туберкулеза. Обозначается как МБТ +, БК +. Бактериовыделителя называют также бациллярным больным.

Вакцина БЦЖ — препарат живых ослабленных микобактерий, утративших вирулентность.

Вакцинация БЦЖ — первое введение вакцины БЦЖ с целью выработки активного иммунитета против туберкулеза.

Вираж туберкулиновой пробы — впервые выявленная положительная туберкулиновая проба после предыдущих отрицательных.

Деструкция (лат. dectructio — нарушение, разрушение структуры) — распад в фокусе туберкулезного процес­са.

Диссеминация (лат. desseminatio — сеяние, распростра­нение) — рассеивание, распространение туберкулез­ного процесса лимфогенным, гематогенным, спутагенным (с мокротой) путями с образованием новых очагов в легких.

Закрытая форма (туберкулеза) — туберкулез, проте­кающий без бактериовыделения. Обозначается МБТ –, БК –.

Интоксикация туберкулезная — комплекс симптомов «отравления» организма, вызванных жизнедеятель­ностью микобактерий туберкулеза.

Инфицированность — понятие зараженности туберку­лезной палочкой; не всегда соответствует болезни. Вероятность развития туберкулеза в этом случае резко повышается.

Искусственный пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких.

Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для сдавливания больного легкого.

Каверна — полость в легком, образованная в результа­те туберкулезного распада.

Казеоз (казеозный, творожис­тый распад) — специфический распад при туберкулезе с об­разованием «творожистых» масс.

Контакт семейный — наличие туберкулезного больного в семье, значительно увеличивающее риск заражения для окружающих.

Контактный — пациент, имеющий связи с туберкулез­ным больным в активной фазе.

Кровохарканье — выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сут).

Легочное кровотечение — выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сут).

Микобактерия туберкулеза — возбудитель туберкулеза (МБТ); бацилла Коха (БК) – устаревшее название.

Милиарный (туберкулез) — гематогенно-диссеминированный туберкулез, характеризующийся равномерным высыпанием в легких просовидных бугорков и поражением многих систем и органов.

Неактивный процесс (форма, больной) — туберкулезный процесс стабилизируется, исчезает вероятность инфицирования окружающих.

Открытая форма — туберкулез, протекающий с бактериовыделением, обозначается МБТ +, БК +.

Эпидочаг — место проживания больного туберкулезом.

Очаг Гона — кальцинат на месте туберкулезного процесса.

Первичный туберкулезный аффект — участок специфического воспаления в месте внедрения МБТ.

Первичный туберкулезный комплекс — сочетание первичного туберкулезного аффекта со специфическим воспалением лимфатических сосудов (лимфангоит) и регионарных лимфоузлов (бронхоаденит).

Проба Манту — специфический диагностический тест, основанный на внутрикожном введении туберкулина, применяемый при массовых обследованиях с целью выявления инфицированных лиц и больных туберкулезом.

Ревакцинация БЦЖ — повторное введение вакцины БЦЖ при ослаблении иммунитета против туберкулеза, о чем свидетельствует отрицательная реакция Манту.

Реинфекция — повторное заражение на фоне перенесенного когда-то туберкулеза, возникающее эндогенным и экзогенным путем.

Туберкулезный больной — пациент, которому установ­лен диагноз туберкулеза.

Туберкулин — препарат из белковой фракции тубер­кулезной палочки, используемый для диагностики туберкулеза.

Туберкулинодиагностика — метод выявления специфической сенсибилизации организма к туберкулезу путем введения через кожу туберкулина и оценки величины и характера развивающегося при этом отека.

Фтизиатрия — область клинической медицины, изучающая тубер­кулез.

Эпидкарта — план оздоровления очага туберкулеза.

Тестовые задания для самопроверки.

Выбрать все правильные ответы

1.Туберкулёз- это заболевание

1. острое инфекционное

2. хроническое инфекционное

3. острое соматическое

4. хроническое соматическое

2. Микобактерия туберкулёза характеризется

1. кислотоустойчивостью

2. устойчивостью к физическим воздействиям

3. устойчивостью к воздействию солнечных лучей

4. быстрым размножением

5. медленным размножением

6. морфологической изменчивостью

7. изменчивостью по отношению к красящим веществам

3. Действие солнечных лучей на микобактерии туберкулёза:

1. замедляют размножение

2. способствуют размножению

3. губительное

4. не действуют

4. К группе риска относятся лица,

1. страдающие сахарным диабетом

2. принимающие иммунодепрессанты, глюкокортикоиды

3. страдающие хроническим алкоголизмом

4. страдающие ИБС

5. страдающие гипертонической болезнью

5. Для первичного туберкулёзного комплекса характерно наличие

1. лёгочного очага

2. очага в лимфатических узлах

3. поражение лимфатических сосудов

4. поражение бронхов

5. поражение гортани

6. Более частое осложнение первичного туберкулёзного комплекса

1. плеврит

2. лёгочное кровотечение

3. бронхоспазм

4. абсцесс лёгкого

5. сердечно-лёгочная недостаточность

7.Для ранней диагностики туберкулёза у взрослых имеет значение

1. ФЛГ обследование органов грудной клетки

2. микроскопический анализ мокроты на БК

3. бактериологический анализ мокроты на БК

4. туберкулинодиагностика

5. бронхоскопия

8. В клинике туберкулёза ведущее место занимает синдром:

1. интоксикации

2. дыхательной недостаточности

3. сердечной недостаточности

4. почечной недостаточности

5. печёночной недостаточности

9. Милиарный туберкулёз - это

1. очаговый туберкулёз

2. острый диссеминированный туберкулёз лёгких

3. хронический диссеминированный туберкулёз лёгких

4. инфильтративный туберкулёз

5. первичный туберкулёзный комплекс

10. Ранним симптомом туберкулёзного менингита является появление

1. птоза века, расширение зрачка, расходящееся косоглазие

2. сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи

3. асимметрия лица, сглаживание носогубной складки

4. расширение глазной щели

11. Туберкулёз кишечника развивается при

1. первичном туберкулёзном комплексе

2. остром диссеминированном туберкулёзе

3. хроническом диссеминированном туберкулёзе

4. туберкулёзной интоксикации детей и подростков

5. приёме молочных продуктов от больной туберкулёзом коровы

12. Микроскопическое исследование мокроты на МБТ осуществляется

1. однократно

2. подряд в течение 2-х дней

3. подряд в течение 3-х дней

13. При уходе за больными с лёгочным туберкулёзом осуществляют мероприятия:

1. проветривание или оксигенотерапию.

2. смена нательного и постельного белья.

3. обеспечение плевательницей.

4. контроль за АД

5. измерение суточного диуреза

14. Приоритетной проблемой пациента с экссудативным плевритом туберкулёзной этиологии является:

1. нарастающая одышка

2. кровохарканье

3. кашель

4. бронхоспазм

5. боль в грудной клетке

15. Признаками лёгочного кровотечения являются

1. алая пенистая кровь, выделяющаяся кашлевыми толчками.

2. пенистая розовая мокрота, приступ удушья, цианоз.

3. рвота кофейной гущи

4. мокрота с прожилками крови

16. Медсестра рекомендует пациенту с туберкулёзом лёгких в активной фазе употреблять продукты, богатые

1. белками,

2. витаминами А,В,С, .

3. углеводами.

4. животными жирами.

5. калием.

6. кальцием

7. железом

8. фосфором

17. При пользовании индивидуальной плевательницей дома пациент, страдающий туберкулёзом лёгких, заполняет её на 1/3 объёма:

1. дистиллированной водой.

2. раствором фурацилина (1: 5000).

3. раствором марганцево-кислого калия (1%).

4. раствором хлорамина (5%).

18. Подготовка пациента с туберкулёзом кишечника к ирригоскопии заключается в

1. введении атропина за 30 мин. до исследования.

2. очистительной клизме вечером и в день исследования утром.

3. применении «жирного» завтрака перед исследованием.

4. подготовки нет.

19. Признаками желудочно-кишечного кровотечения являются:

1. рвота с примесью желчи, боль в правом подреберье.

2. кинжальная боль в животе, падение АД.

3. рвота цвета кофейной гущи, мелена, падение АД.

4. метеоризм, диарея.

20. Кумысолечение – это употребление напитка из молока

1. коровьего

2. козьего.

3. кобыльего.

21. Слабоположительной, реакция пробы Манту, считается при наличии инфильтрата размерами

1. от 5 мм до 10 мм

2. до 5 мм

3. свыше 10 мм

4. наличие инфильтрата любого размера

22.Больной, выделяющий микобактерии туберкулёза во внешнюю среду, должен лечиться преимущественно в

1. туберкулёзном стационаре

2. противотуберкулёзном диспансере

3. соматическом стационаре

4. дома

23. Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ новорождённых являются

1. недоношенность (масса тела менее 2000 г)

2. внутриутробная инфекция

3. гнойно-септические заболевания

4. гемолитическая болезнь лёгкой степени

5. недоношенность (масса тела более 2000 г)

24. Ревакцинация БЦЖ противопоказана

1. инфицированный туберкулёзом пациент или наличие туберкулёза в прошлом

2. наличие положительной или сомнительной реакция пробы Манту

3. беременность

4. наличие отрицательной реакции

25. При планировании сроков ревакцинации БЦЖ у взрослых медсестра здравпункта должна учитывать

1. только эпидемиологическую обстановку населённого пункта

2. только возраст работников

3. эпидемиологическую обстановку и возраст работников

26. Первая ревакцинация БЦЖ проводится в возрасте

1. 6-7лет

2. 8-9лет

3. 10-11 лет

4. после 12 лет

27. Использованные шприцы и иглы, после туберкулиновых проб замачивают в растворе хлорамина с экспозицией:

1. 1% раствор - 240 мин.

2. 3% раствор - 60 мин

3. 5% раствор - 60 мин

4. 5% раствор - 240 мин

28. Медицинский инструментарий, использованный у пациента с туберкулёзом, обеззараживают в 5% р-ре хлорамина с экспозицией:

1. 30 минут

2. 60 минут

3. 180 минут

4. 240 минут

29. В V диспансерную группу включены лица

1. с активным туберкулёзом лёгких

2. с внелёгочным туберкулёзом

3. контактные

4. инфицированные МБТ

30. Медсестра детского сада должна знать, что вакцину БЦЖ вводят

1. подкожно

2. внутримышечно

3. внутрикожно

4. внутривенно

31. Сухую вакцину БЦЖ перед введением разводят

1. 0,9 % раствором хлорида натрия

2. 0, 25 % раствором новокаина

3. дистиллированной водой

4. карболизированным физиологическим раствором

32. К инфицированным по реакции пробы Манту относятся лица, у которых отмечается

1. впервые положительная реакция, после отрицательной

2. стойкая, на протяжении 3-5 лет, сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более

3. резкое усиление чувствительности к туберкулину на 6 мм и более

4. сомнительная реакция

5. отрицательная реакция

33. Носовые платки, которыми пользовался пациент с туберкулёзом, обеззараживают:

1. кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 минут

2. замачиванием в 5% р-ре хлорамина с экспозицией 240 минут

3. замачиванием в 1% активированном р-ре хлорамина с экспозицией 60 минут

4. замачиванием в 5% р-ре хлорамина с экспозицией 180 минут

5. кипячением в воде 15 минут

34. Уборочный инвентарь обеззараживаются в эпид очаге туберкулёза замачиванием в

1. 5% растворе хлорамина с экспозицией 360 минут

2. 1% активированном растворе хлорамина с экспозицией 120 минут

3. 3% хлорамина с экспозицией 360 минут

4. 5% р-ре хлорамина с экспозицией 180 минут

35. Режим обеззараживания в хлорамине мокроты от больного туберкулёзом:

1. 5% раствор с экспозицией 240 минут

2. 5% раствор с экспозицией 720 минут

3. 3% раствор с экспозицией 360 минут

4. 3% раствор с экспозицией 60 минут

36. Режим обеззараживания в хлорамине грязного белья, спец. одежды при работе в туберкулёзном отделении:

1. 5% раствор хлорамина на 60 мин.

2. 3% раствор хлорамина на 160 мин.

3. 5% раствор хлорамина на 180 мин.

4. 5% раствор хлорамина на 240 мин.

37. Посуду столовую с остатками пищи от туберкулёзных больных обеззараживают:

1. кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия 15 мин.

2. замачиванием 5% раствор хлорамина с экспозицией 240 минут

3. замачиванием 0,5 % активированный раствор хлорамина с экспозицией 60 минут

4. замачиванием в 5% раствор хлорамина с экспозицией 180 минут

5. кипячением в воде 30 минут

38. Мягкие игрушки в эпидочаге

1. сжигают

2. обрабатывают в дезкамере

3. протираю ветошью, смоченной дезсредством

4. проглаживают горячим утюгом

39. Лёгочное кровотечение практически не наблюдается при

1. первичном туберкулёзном комплексе

2. фиброзном туберкулёзе

3. фиброзно-кавернозном туберкулёзе

4. казеозной пневмонии

5. туберкулёзной интоксикации детей и подростков

40. Стрептомицин обладает токсическим действием на

1. сердечно-сосудистую систему

2. почки

3. печень

4. слуховой нерв

5. зрительный нерв

41. Химиопрепараты пациентами принимаются

1. в присутствии медперсонала

2. без присутствия медперсонала

3. в присутствии родственников

42. Медсестра должна знать, что химиопрепараты применяют:

1. длительно

2. комбинированно

3. непрерывно

4. краткими курсами

5. назначают один противотуберкулёзный препарат

43. При назначении фтивазида, медсестра должна предупредить пациента о его возможных побочных действиях

1. диспептических нарушениях

2. нарушениях сна

3. нарушениях функции печени

4. снижении остроты зрения

5. появлении галлюцинаций

44. Этамбутол оказывает токсическое действие на

1. печень

2. почки

3. ЦНС

4. зрительный нерв

5. слуховой нерв

45. Туберкулинодиагностика проводится с целью

1. выявления первичного инфицирования детей и подростков

2. определения эффективности лечения

3. определения активности туберкулёзного процесса

4. выявления больных туберкулёзом

46. Социальные гарантии больным туберкулёзом

1. бесплатные лекарства,

2. бесплатное санаторно - курортное лечение,

3. частично оплачиваемый больничный листок

4. бесплатное лечение в стационаре,

5. оплачиваемый больничный листок на весь срок лечения,

6. предоставление отдельной жилплощади бацилловыделителям

7. оплачиваемый больничный листок до 4- х мес.,

8. предоставление отдельной жилплощади всем туберкулёзным больным

47. К понятию вираж туберкулиновой пробы относится реакция:

1. отрицательная

2. сомнительная

3. гиперергическая

4. впервые положительная реакция, после отрицательной,

5. усиление сомнительной или положительной реакции с увеличением инфильтрата на 6 мм и более

48. Комплексное лечение туберкулёза предусматривает применение

1. химиотерапии

2. патогенетической терапии

3. симптоматической терапии

4. хирургических методов

5. диетотерапия

6. массаж грудной клетки в остром периоде

7. УФО

49. Пожизненному наблюдению в ПТД подлежат лица

1. имеющие выраженные остаточные изменения на ФЛГ органов грудной клетки и невозможность исключить бацилловыделение

2. с частыми рецидивами и обострениями

3. с малыми формами активного туберкулёза без распада и бацилловыделения

4. контактные

50. ФЛГ органов грудной клетки имеет значение для

1. вакцинации

2. раннего выявления туберкулёза лёгких

3. уточнения сроков ревакцинации

4. химиопрфилактикии

51. Возбудитель туберкулеза

1. кокк

2. вирус

3. клебсиелла

4. микобактерия

5. гриб

52. Туберкулез развивается у всех, кто инфицирован МБТ

1) да

2) нет

53. Первичным туберкулезом чаще болеют:

1. мужчины

2. женщины

3. дети и подростки

4. лица, пожилого возраста

   54. Основной источник туберкулезной инфекции:

1. вода

2. воздух

3. продукты питания

4. больные туберкулезом

55. Домашние животные, как наиболее частый источник туберкулезной инфекции для человека

1. свинья

2. крупный рогатый скот

3. лошади

4. собаки

5) кошки

56. Основной путь инфицирования туберкулезом:

1. контактный

2. алиментарный

3. аэрогенный

4. внутриутробный

57. МБТ сохраняет жизнеспособность на стенах (в месяцах):

1. до 1

2. 2 -3

3. 3- 4

4. 6-8

5) до 12

58. Массовое флюорографическое исследование подростков осуществляется в возрасте (в годах)

1. 12

2. 13

3. 14

4. 15

5. старше 15

59. Массовая туберкулинодиагностика проводится с:

1. 1 месяца

2. 3 месяцев

3. 6 месяцев

4. 12 месяцев

5. 2 лет

60. Наибольшее количество МБТ в мокроте отмечается в фазе

1) инфильтрации

2. уплотнения

3. рубцевания

4. распада

61. Наиболее опаснн для окружающих больной с

1. очаговым туберкулезом легким

2. туберкулезом почек

3. туберкулезом мозговых оболочек

4. инфильтративным туберкулезом легких

62. Поводом для обследования в ПТД является

1) редкий кашель

2. респираторное заболевание

3. длительный синдром интоксикации

4. вираж туберкулиновых проб

5. отрицательная реакция

63.  Туберкулезом кожи чаще болеют

1. люди среднего возраста

2. дети, подростки

3. люди пожилого возраста

4. не имеет значения

   64. Вторичный туберкулез легких развивается в результате :

1. первичного инфицирования

2. реактивации старых очагов

3. повторного инфицирования

4. ревакцинации

65.  Вакцина БЦЖ - это

1) убитые МБТ

2. живые ослабленные МБТ

3. анатоксин

4. сыворотка

5) элементы разрушенных МБТ, продукты их жизнедеятельности и остатки питательной среды

Эталоны ответов к тестовым заданиям

Ситуационные задачи Ситуационная задача № 1.

Пациент 27 лет был госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом очагового туберкулеза легких.

При субъективном обследовании медицинская сестра выявила жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам в течение 2-3 недель, потливость по ночам. За последний месяц похудел на 3 кг.

При объективном обследовании: состояние пациента средней тяжести, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Больной пониженного питания, температура 37,3°С, ЧДД 22 в минуту, пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст.

Пациент страшится исхода заболевания, осложнений, винит себя за то, что его болезнь может стать причиной заражения членов семьи.

Задание:

Определите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.

Выявите приоритетную проблему, сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Ситуационная задача № 2.

В стационаре находится девочка 3 лет, страдающая диссеминированным туберкулезом легких. Из анамнеза известно, что отец ребенка страдает фиброзно-кавернозной формой туберкулеза.

При объективном сестринском обследовании: состояние ребенка тяжелое, температура тела 39,3С, нарушены сон, аппетит, отмечаются проливные поты, выражена ригидность затылочных мышц, одышка, мучительный приступообразный кашель. Дыхание поверхностное. Периферические лимфоузлы увеличены. При аускультации в легких определяется большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, особенно в межлопаточном пространстве.

В промывных водах желудка обнаружены микобактерии туберкулеза.

Задание:

Определите потребности, удовлетворение которых у ребенка нарушено, определите проблемы ребенка с их обоснованием.

Определите приоритетную проблему, сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Ситуационная задача № 3.

В родильном доме у здоровой женщины родился здоровый, доношенный ребенок, но они должны быть выписаны в очаг туберкулезной инфекции.

Задание:

В рамках своей компетенции определите эпидемиологическую ситуацию.

Составьте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в данном очаге туберкулезной инфекции.

Эталоны ответов к задачам:

Ситуационная задача № 1.

Нарушены потребности: поддерживать нормальную температуру тела, есть, работать, спать, дышать, избегать опасности.

Проблемы пациентки:

настоящие –

общая слабость, снижение работоспособности, кашель с мокротой, кровохарканье, субфебрильная лихорадка, потливость, беспокойство по поводу исхода заболевания, риска заражения членов семьи.

потенциальные –

высокий риск развития легочного кровотечения, риск заражения членов семьи.

2. Приоритетная проблема:

кровохарканье

Цели:

краткосрочная –

кровохарканье у пациента уменьшится к концу недели

долгосрочная –

у пациента не будет кровохарканья к моменту выписки

Ситуационная задача № 2.

1. Нарушены потребности есть, дышать, спать, поддерживать температуру тела, учиться, играть, общаться, отдыхать.

Проблемы пациентки:

настоящие –

снижение аппетита, затруднение дыхания, нарушение сна, лихорадка, мучительный кашель;

потенциальная –

высокий риск генерализации процесса и возникновения осложнений.

2. Приоритетная проблема:

лихорадка.

Цели:

краткосрочная –

уменьшить лихорадку в течение следующих 5 дней до субфебрильных цифр;

долгосрочная –

нормализация температуры тела к моменту выписки.

Приложения

Приложение 1

Правила сбора мокроты

• проводить исследование мокроты необходимо до начала противотуберкулезной химиотерапии;

• мокроту лучше собирать утром, в темный стерильный флакон, 3х кратно;

• накануне вечером больной должен почистить зубы, утром непосредственно перед сбором тщательно прополоскать рот кипяченой водой, сплюнуть носоглоточную слизь и слюну,

• откашлять и собрать в банку только содержимое дыхательных путей в количестве не менее 15-20 мл.

• закрыть банку крышкой;

• если у больного мало мокроты, можно с вечера по назначению врача дать бромгексин, амброксол, либо собирать мокроту в течение 1-3 дней при условии, что ночью она будет храниться в холодном месте (без замерзания), а утром вместе с утренней порцией будет доставлена в лабораторию;

• если мокрота не отходит вовсе, применяют провоцирующую ингаляцию (150 г. NaCI и 10 г. NaHCO3 растворить в 1 л воды) в течение 10-15 минут;

• мокроту необходимо доставить в лабораторию в тот же день.

Приложение №2

Правила сбора мочи для бактериологического исследования

1.Накануне исследования возьмите в бактериологической лаборатории стерильную банку с крышкой;

2.Объясните пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования;

3.Обучите пациента технике сбора мочи на исследование:

• утром перед мочеиспусканием провести туалет наружных половых органов;

• взять баночку, открыть крышку так, чтобы не касаться внутренней поверхности крышки и баночки;

• положить крышку внутренней поверхностью вверх на бумажное полотенце;

• выделить первую струю мочи в унитаз, задержав мочеиспускание подставить баночку;

• выделить мочу в баночку в количестве не менее 10 мл. и задержав мочеиспускание быстро закрыть банку крышкой;

• завершить мочеиспускание в унитаз;

• вымыть руки, одеться, поставить банку в указанное место.

4.Обеспечить быструю доставку мочи в лабораторию. С момента сбора мочи и доставки ее в лабораторию должно пройти не более 1 – 2 часов.

Приложение №3

Подготовка пациента к бронхоскопии

• Подготовить пациента психологически, провести беседу о цели и ходе процедуры.

• Накануне вечером предупредить пациента, что исследование проводится натощак; ужин должен быть легким, не позднее 19⁰⁰.

• Предупредить пациента, что утром перед процедурой запрещается курить, принимать лекарства.

• Если исследование будет проводиться под наркозом, накануне вечером сделать очистительную клизму.

• За 30-60 минут до исследования по назначению врача проводится премедикация: вводится подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата.

• Перед исследованием пациент должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник естественным путем.

• Доставить пациента в бронхоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

Наблюдение и уход после процедуры:

• постельный режим 1-2 часа;

• прием пищи через 2-3 часа в теплом виде.

• контроль частоты дыхания и пульса, показателей артериального давления, температуры тела;

Приложение №4

Правила проведения пробы Манту

Для проведения пробы Манту применяются одноразовые однограммовые шприцы. Запрещено использование шприцев и игл с истекшим сроком годности.

Проба Манту проводится обязательно в положении сидя, чтобы из­бежать обморока у эмоциональных детей

• Ампулу с препаратом туберкулина обтирают марлевым шари­ком, смоченным 70- процентным этиловым спиртом.

• Затем шейку ампулы надпиливают и отламывают.

• Из ампулы набирают 0,2 мл (что состав­ляет 2 дозы, или 4ТЕ туберкулина), меняют иглу на № 0415

• Выпускают воздух с раствором до метки 0,1мл (в шприце остается 1 доза – 2 ТЕ туберкулина).

• кожа внутренней поверхности средней трети предплечья обрабаты­вается дважды разными тампонами, смоченными 70-процентным этиловым спиртом, просушивается стерильным марлевым шариком.

• Натянуть кожу в месте инъекции пальцами левой руки. Игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности (внутрикожно), как только отверстие среза иглы вошло в кожу, сразу вводят из шприца 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ стандартного туберкулина). При правильной технике введения туберкулина на коже образуется папула беловатого цвета размером 7-8 мм в диаметре («лимонная корочка»).

• Вытирать, протирать, смазывать место инъекции не рекомендуется. Не разрешается также расчесывать место инъекции, накладывать повязки при появлении зуда и покраснения.

• После инъекции шприц с иглой замачивается в 5%м растворе хлорамина, затем централизованно уничтожается.

Приложение№5

Классификация туберкулёза.

А. Основные клинические формы

• Группа 1. Туберкулезная интоксикация детей и подростков.

• Группа 2. Туберкулез органов дыхания, или легочные формы туберкулеза:

• первичный туберкулезный комплекс;

• туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

• диссеминированный туберкулез;

• милиарный туберкулез;

• очаговый туберкулез легких;

• инфильтративный туберкулез;

• казеозная пневмония;

• туберкулема легких;

• кавернозный туберкулез легких;

• фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

• цирротический туберкулез легких;

• туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры);

• туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов.

Группа 3. Туберкулез других органов и систем:

• туберкулезный менингит, энцефалит;

• туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфоузлов (абдоминальный туберкулез);

• туберкулез костей и суставов;

• туберкулез мочевыделительных, половых органов;

• туберкулез кожи, подкожной клетчатки;

• туберкулез периферических лимфоузлов;

• туберкулез глаза;

• туберкулез прочих органов (селезенки, надпочечников, щитовидной железы, молочной железы и др.;

• саркоидоз.

Б. Характеристика туберкулезного процесса

1. Указывается локализация и распространенность процесса (в легких по долям, сегментам, в других органах).

2. Фазы процесса:

активная – инфильтрация, распад, обсеменение;

неактивная – рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

3. Бактериовыделение:

с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ –).

Эта часть классификации имеет большое клиническое и эпидемиологическое значение. Эти сведения позволяют определить, какую опасность представляет пациент для своей семьи, для окружающих людей, нуждается ли пациент в изоляции, а его близкие – в проведении профилактического лечения, каким должен быть объем противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очаге, по какой группе диспансерного учета будет наблюдаться данный пациент.

В. Осложнения туберкулеза

Кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз легкого, амилоидоз, почечная недостаточность и т. д.

Г. Исход или остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Со стороны органов дыхания:

• полное восстановление,

• рассасывание,

• фиброзные изменения,

• кальцинаты в легких и лимфатических узлах,

• пневмосклероз,

• цирроз легких и др.

Формы, характеризующиеся отсутствием отчетливого очага поражения или процессы с поражением внутригрудных лимфатических узлов и лимфатических сосудов относятся.к первичному туберкулезу.

Формы с поражением легких, плевры и дыхательных путей относятся к вторичному туберкулезу

Приложение № 6

Клинические проявления внелёгочного туберкулёза

Туберкулез центральной нервной системы

Туберкулезный менингит - специфическое воспаление мягкой мозговой оболочки головного мозга, вызванное микобактериями туберкулеза.

Эта форма внелегочного туберкулеза чаще встречается в регионах широкого распространения туберкулеза, то есть в местах, эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу.

Туберкулезный менингит встречается в любом возрасте у лиц обоего пола.

Туберкулезный менингит может развиться как

• осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков,

• у взрослых – как результат диссеминации туберкулеза гематогенным путем.

Туберкулезный менингит обычно развивается постепенно.

У больных появляется недомогание, у школьников может отмечаться снижение успеваемости, вялость, раздражительность, затем заторможенность и апатичность, светобоязнь, нарушение сна. Температура тела повышается от субфебрильной до 38-39⁰С. Усиливающиеся головные боли становятся нестерпимыми, обезболивающие средства малоэффективны. Головные боли сопровождаются упорной повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляются менингеальные симптомы. Эти симптомы возникают при туберкулезе как следствие воспаления мягкой мозговой оболочки головного мозга. Основными признаками менингеального синдрома, кроме упорных головных болей и рвоты, являются ригидность затылочных мышц (из-за болезненности невозможно пригнуть подбородок к груди); характерная поза больного на боку с запрокинутой назад головой, согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Имеет место и более тонкая неврологическая симптоматика: птоз, нарушение движения глазных яблок, мышц лица, языка, глотательных мышц. Могут быть вегетососудистые нарушения в виде брадикардии и спонтанно возникающих пятен на коже.

При отсутствии лечения больные становятся адинамичными, безразличными к окружающему, у них появляется спутанность сознания, затем развивается мозговая кома, и на 20-21 день наступает смерть.

У детей младшего возраста в связи с особенностями реактивности организма туберкулезный менингит может начаться остро с высокой лихорадки и ранними менингеальными симптомами.

Особенности обследования. Наряду с основными методами исследования при подозрении на туберкулезный менингит обязательными являются:

• спинномозговая пункция с исследованием спинномозговой жидкости (ликвора). При исследовании имеет значение изменение клеточного состава ликвора, обнаружение в нем микобактерий туберкулеза;

• исследование глазного дна;

• туберкулинодиагностика. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л при туберкулезном менингите довольно часто дает отрицательную реакцию, что связано с тяжестью заболевания, однако по мере улучшения состояния больного положительная чувствительность к туберкулину восстанавливается.

Туберкулез костей и суставов

Костно-суставной туберкулез является наиболее тяжелой, формой туберкулеза у детей и подростков и сопровождается значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета.

Туберкулезным процессом может быть поражен любой участок костного скелета.

Наиболее часто туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, несколько реже в тазобедренном и коленном суставах.

Туберкулез костей и суставов может быть результатом лимфогематогенного распространения инфекции при первичном инфицировании микобактериями туберкулеза, но может возникнуть также и в результате обострения заживших ранее туберкулезных очагов.

Коварство этой формы туберкулеза также и в том, что в течение 1-2 лет туберкулезный очаг может развиваться внутрикостно и давать очень мало клинических проявлений.

В клинической картине костно-суставного туберкулеза имеют место симптомы:

• туберкулезной интоксикации

• местные симптомы.

Из местных проявлений заболевания отмечаются ночные или усиливающиеся к ночи боли в пораженном суставе, усталость, напряжение мышц. Затем появляется припухлость, покраснение кожи и ограничение движений в соответствующем суставе.

При поражении суставов нижних конечностей появляется хромота. Важно, что развитие специфического туберкулезного процесса приводит к разрушению кости, суставной поверхности с образованием абсцессов и свищей. В результате туберкулезного поражения сустава может развиться деформация, неподвижность сустава – анкилоз.

При поражении позвонков кроме болевого синдрома наблюдается искривление позвоночника, нарушение осанки и походки, ограничение или отсутствие движений позвоночника на уровне пораженных позвонков.

Кроме того, у детей и подростков поражаются преимущественно ростковые зоны костей и позвонков, которые могут разрушаться и приводить к сдавлению спинного мозга.

Образование абсцессов в костях и сдавление спинного мозга может привести к парезам и параличам конечностей, к нарушению функций пораженной конечности или соответствующего отдела позвоночника, а также возможны нарушения в их развитии. В последующем может отмечаться укорочение конечности, укорочение позвоночника и неправильное развитие грудной клетки с присущими неспецифическими заболеваниями органов дыхания. В ряде случаев со стороны позвоночника деформации бывают значительными в виде кифоза (горбообразного изменения). С возрастом наблюдается неизбежное увеличение имеющихся деформаций, укорочение конечностей, развитие поздних параличей.

Чем моложе пациент, тем обширнее разрушения и грубее деформации и тяжелее последствия. У детей младшего возраста заболевание протекает наиболее остро.

Особенности обследования. В связи с тем, что в последние годы отмечается учащение случаев атипичного течения костно-суставного туберкулеза, рекомендуется обследовать на туберкулез пациентов с хроническими заболеваниями позвоночника и суставов (остеохондрозом, артритами, артрозами и т.д.).

В дополнение к основным методам при подозрении на туберкулез костей и суставов применяются:

• обзорная рентгенография сустава, позвоночника;

• томография;

• пункционная биопсия с гистологическим и цитологическим исследованием пунктата пораженной костной ткани;

• микробиологическое исследование содержимого абсцессов, полостей суставов на микобактерии туберкулеза.

Туберкулез почек и мочевыводящих путей

Среди органов мочевой системы чаще других поражаются почки, реже мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимущественно взрослые.

Туберкулез почек нередко сочетается с туберкулезом легких, костей, с туберкулезом половых органов.

Туберкулезом поражаются, как правило, обе почки, в результате проникновения МБТ гематогенным и, реже, лимфогенным путями. Возможен урогенный путь инфицирования одной из почек при туберкулезном поражении другой.

Особенность туберкулеза почек в том, что болезнь длительное время протекает без клинических проявлений. Однако длительно сохраняющаяся лейкоцитурия, гематурия и кислая реакция мочи позволяют заподозрить это заболевание.

У части пациентов отмечаются тупые неинтенсивные боли в области поясницы, симптомы туберкулезной интоксикации, эпизодические повышения температуры тела. У некоторых пациентов может развиться почечная колика при закупорке мочеточника сгустком крови или казеозными массами. При наличии тяжелого поражения почек туберкулезным процессом с образованием каверн характерны выраженная интоксикация с подъемами температуры тела до фебрильных цифр, озноб, постоянные, тупые боли, перемежающиеся почечными коликами. При распространении туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание.

При двустороннем туберкулезе почек возможно развитие хронической почечной недостаточности, неспецифического пиелонефрита, которые значительно отягощают состояние больного.

Несмотря на то, что туберкулез почек чреват тяжелыми последствиями и осложнениями, при своевременном выявлении это заболевание вполне излечимое.

Особенности обследования. При подозрении на туберкулез почек и мочевыделительной системы применяются следующие методы обследования:

• обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и почек;

• экскреторная урография;

• цистоскопия;

• УЗИ почек;

• биопсия;

• туберкулинодиагностика;

• анализ мочи (общий, бактериологический). Важным и часто решающим фактором в диагностике туберкулеза почек является обнаружение в моче МБТ.

Эффективность и результативность исследований в значительной степени зависит от умения медицинской сестры правильно проинструктировать и подготовить пациента к тому или иному исследованию.

Туберкулез половых органов

Туберкулез половых органов у мужчин. Чаще всего туберкулез мужских половых органов сочетается с туберкулезом мочевыделительной системы.

У мужчин заболевание начинается с поражения придатка яичка (туберкулезный эпидидимит), откуда туберкулез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток.

Туберкулезный эпидидимит чаще протекает бессимптомно. В придатке появляется безболезненное, постепенно увеличивающееся опухолевидное образование. Но заболевание может начинаться и остро, с высокой температуры, с выраженной местной воспалительной реакции придатка. При поражении яичка, возможно развитие водянки оболочек яичка. Туберкулез мужских половых органов, как правило, процесс двухсторонний и, так же как и у женщин, часто сопряжен с бесплодием.

Туберкулез женских половых органов. Туберкулезом женских половых органов чаще поражаются маточные трубы, матка, реже яичники, шейка матки, наружные половые органы и влагалище.

Клинические проявления заболевания, особенно в ранних стадиях, у больных могут отсутствовать.

У молодых девушек при туберкулезном поражении половых органов может нарушаться менструальный цикл, что проявляется более поздним наступлением месячных, затяжными, скудными или наоборот, обильными менструациями. Могут быть боли в низу живота, в области поясницы, усиливающиеся в период месячных.

При прогрессирующем процессе больных беспокоят утомляемость, общая слабость, плохой аппетит, субфебрильная температура тела и другие симптомы туберкулезной интоксикации. Очень часто единственным проявлением болезни является стойкое бесплодие.

Особенности обследования. При подозрении на туберкулез половых органов, а также при стойком бесплодии у женщин проводятся следующие методы исследования:

• УЗИ органов малого таза;

• сальпингография (рентгенологическое исследование проходимости маточных труб);

• лапароскопия;

• диагностическое выскабливание полости матки с исследованием соскоба на микобактерии туберкулеза;

• посев менструальной крови на микобактерии;

• туберкулинодиагностика.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфатических узлов встречается преимущественно у детей, реже у пожилых людей.

Туберкулез периферических лимфатических узлов часто связан с заражением микобактериями туберкулеза бычьего типа, поэтому наибольшее распространение имеет в местах высокой заболеваемости туберкулезом крупного рогатого скота.

Поражаются чаще шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже – паховые и подмышечные.

Периферические лимфатические узлы у детей поражаются в результате лимфогематогенного распространения микобактерий при активном первичном туберкулезе. У взрослых микобактерии попадают в периферические лимфатические узлы лимфогенным путем в результате реактивации перенесенного и зажившего первичного туберкулеза.

Поражаются обычно несколько групп периферических лимфатических узлов.

Заболевание обычно выявляют при обследовании больных в связи с жалобами на увеличение лимфатических узлов, их болезненность, постепенно нарастающие симптомы интоксикации. При отсутствии лечения в лимфатических узлах образуется свищ с небольшим гнойным отделяемым. У больных, длительно страдающих туберкулезом, на месте лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань, на коже в области поражения образуются грубые рубцы.

Особенности обследования. При подозрении на туберкулез периферических лимфатических узлов применяются следующие методы обследования:

• рентгенологическое исследование пораженных лимфатических узлов;

• биопсия лимфатического узла с гистологическим исследованием и микробиологическим исследованием биоптата;

• туберкулинодиагностика;

• выявление микобактерий туберкулеза в содержимом свищей; обнаружение МБТ в отделяемом свищей лимфатических узлов является важным диагностическим признаком туберкулеза. Бактериовыделение скудное, поэтому используют наиболее чувствительные микробиологические методы (посев, биологический метод).

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника чаще развивается при прогрессировании туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов, легких или других органов. Иногда встречается изолированное туберкулезное поражение кишечника. При туберкулезе кишечника микобактерии попадают в кишечник с заглатываемой мокротой – скутагенным путем (вот почему важно научить больного туберкулезом легких, сплевывать мокроту в плевательницу, а не проглатывать ее), а также гематогенным и лимфогематогенным путем.

Предрасполагающими факторами в развитии туберкулеза кишечника являются неспецифические заболевания желудочно-кишечного тракта, например язвенная болезнь.

Туберкулез кишечника не имеет характерных клинических симптомов. Туберкулез кишечника, особенно в ранних стадиях заболевания может протекать бессимптомно. У некоторых больных отмечаются симптомы туберкулезной интоксикации, боли в животе. Вначале боли неопределенной локализации, непостоянные, в дальнейшем сосредоточиваются в подвздошной области. Больных беспокоит неустойчивый стул: чаще запоры, реже поносы, в период обострения бывают тошнота и рвота.

Особенности обследования. Дополнительно к общепринятому диагностическому исследованию при подозрении на туберкулез кишечника могут быть применены следующие методы:

• рентгенологическое исследование толстого кишечника с применением контрастного вещества (ирригоскопия);

• лапароскопия;

• цитологическое исследование экссудата брюшной полости;

• пункционная биопсия;

• гастроскопия и колоноскопия с биопсией слизистой оболочки;

• УЗИ органов брюшной полости;

• исследование кала на микобактерии туберкулеза;

• туберкулинодиагностика.

Туберкулез глаз

Туберкулез глаз является относительно частой формой внелегочного туберкулеза и встречается у больных всех возрастных групп. Однако все же наиболее часто заболевание встречается в детском, юношеском и молодом возрасте.

Поражение глаз при туберкулезе может быть результатом туберкулезно-аллергической реакции организма, но может быть и результатом распространения туберкулеза.

Как туберкулезно-аллергическая реакция, туберкулез глаз встречается у детей и подростков с активным первичным туберкулезом. При этом поражаются наружные оболочки глазных яблок; истинные туберкулезные гранулемы не образуются. Чаще встречаются кератиты (воспаление роговицы), конъюнктивит. Заболевание начинается остро и сопровождается светобоязнью, слезотечением, болью. Однако эти проявления довольно быстро подвергаются обратному развитию, не оставляя после себя грубых рубцовых изменений.

Наиболее серьезно поражение глаз в результате проникновения микобактерий туберкулеза гематогенным путем. Чаще это наблюдается у взрослых. Туберкулез глаз развивается с поражением сосудистой сети глаз с образованием туберкулезных бугорков в области сосудистой оболочки и сетчатки, и последующими рубцовыми изменениями. Рубцовые изменения могут привести к помутнению стекловидного тела, формированию бельма, то есть зрение может значительно ухудшиться вплоть до потери, тогда как при своевременном выявлении и лечении его можно сохранить.

Особенности обследования. Важным в диагностике туберкулеза глаз является осмотр офтальмолога и туберкулинодиагностика.

Туберкулез кожи

Туберкулез кожи является редкой формой внелегочного туберкулеза. Микобактерии туберкулеза чаще попадают в кожу гематогенным или лимфогенным путем при туберкулезе легких и других органов, а так же могут проникать в кожу через поврежденную поверхность, то есть экзогенным путем.

Из туберкулезных поражений кожи чаще встречаются обыкновенная волчанка и скрофулодерма.

Обыкновенная волчанка (люпус). Чаще болеют дети. Поражаются кожа лица, реже слизистые оболочки рта, носа, кожа в области груди, шеи, конечностей. На коже появляются бугорки (люпомы) размером 1-3 мм. в диаметре, светло-вишневого цвета с оранжевым оттенком. Бугорки очень медленно увеличиваются по периферии, сливаются в бляшки, слегка возвышающиеся над кожей. При надавливании на бугорок зондом на нем остается углубление с капельками крови. Если на бугорок надавить покровным стеклом, появляется пятно, цвета яблочного желе.

Бляшки могут подвергаться обратному развитию, оставляя после себя поверхностные рубцы, изъязвляться до глубоких слоев (сухожилия, мышцы и т.д.). В результате заживления таких изъязвлений формируются грубые рубцы с дефектами тканей. Внешний вид пациента может быть обезображен.

Скрофулодерма. Скрофулодермой болеют главным образом дети и подростки с хроническим первичным туберкулезом. Наиболее часто поражение локализуется в области шеи, груди и подмышечных ямок. В глубоких слоях кожи формируются плотные, безболезненные узелки или узлы. Узлы увеличиваются, кожа над ними истончается, становится красновато-синюшной. Узлы постепенно размягчаются и вскрываются, через образовавшиеся свищи выделяется жидкий гной, болезненных ощущений нет. После заживления язв остаются рубцы неправильной формы.

Особенности обследования. При подозрении на туберкулез кожи из дополнительных методов исследования применяют:

• гистологическое исследование биоптата кожи;

• посев отделяемого бугорка или свища на микобактерии туберкулеза.

Приложение № 7

Неотложные состояния при туберкулезе лёгких.

Неотложные состояния при туберкулезе развиваются в результате деструктивного туберкулезного процесса,

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение — это выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сутки). Кровохарканье — это выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сутки).

Легочное кровотечение начинается с кашля с клокотанием в глотке, затем выделяется алая пенистая кровь с легкими кашлевыми толчками. Больные несколько возбуждены и обеспокоены. Отмечается бледность кожных покровов, головокружение, тахикардия и снижение артериального давления.

Легочное кровотечение и кровохарканье являются показанием для экстренной госпитализации, так как они относятся к числу опасных для жизни осложнений, поскольку даже незначительное выделение крови может быстро стать массивным и закончиться летально. Поэтому при появлении кровотечения, медицинская сестра обязана выполнить ряд мероприятий:

• через посредника вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

• придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой и уменьшения притока крови к лёгким

• обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта, запретить говорить, исключить курение;

• положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;

• давать больному глотать кусочки льда;

• дать почкообразный лоток для сбора крови;

• объяснить больному, что при появлении кашля его следует слегка сдерживать, не пытаясь сильно кашлять, как это нередко неправильно делают больные;

• исключить проведение тепловых процедур (грелки, горчичники и т.д.);

• регулярно каждые 15 – 20 минут определять у больного частоту пульса, дыхания, уровень артериального давления;

• приготовить все необходимое для определения группы крови;

• приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты: 10% р-р кальция хлорида; 10% р-р глюконата кальция;1% р-р викасола;5% р-р аминокапроновой кислоты; 10% р-р желатиноля;

• выполнить назначения врача.

Спонтанный пневмоторакс – скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки. Это самопроизвольное попадание воздуха из легкого в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается значительным коллапсом легкого, а также возникает опасность попадания инфекции в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры.

Проявляется внезапно возникающей интенсивной колющей болью в соответствующей половине грудной клетки, одышкой, иногда удушьем, нередко сухим приступообразным кашлем. Кроме того, возможны снижение артериального давления и тахикардия.

С целью оказания неотложной помощи рекомендуется:

• через посредника вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

• придать больному сидячее или полусидячее положение;

• обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;

• регулярно каждые 15 – 20 минут определять у больного частоту пульса, дыхания, уровень артериального давления;

• приготовить к приходу врача обезболивающие препараты: баралгин 5 мл; 50% р-р анальгина;

• приготовить к приходу врача набор для плевральной пункции;

• выполнить назначения врача.

Приложение №8

Группы противотуберкулёзных препаратов. Краткая характеристика противотуберкулёзных препаратов.

Приложение №9

Качественная характеристика диетотерапии

• Наиболее полноценные белки содержатся в: свинине, баранине, курице, печени, судаке, треске, кетовой икре, молоке, твороге, куриных яйцах, горохе, фасоли, сое, гречневой крупе, рисе, толокне, пшеничной и ржаной муке.

• Из жиров рекомендуется сливочное и подсолнечное масло

• Углеводы содержатся в растительной пище, муке, крупе, рисе, картофеле и других овощах и фруктах.

• Витамин А содержится в животных жирах: масле, молоке, желтке яйца, печени, икре. Каротин содержится в моркови, шпинате, абрикосах, помидорах.

• Витамин В1 содержится в хлебе грубого помола, гречневой и овсяной крупах, печени, почках, ветчине, мясе.

• Витамин В6 содержится в молоке, парном молоке, кумысе, кефире, ацидофилине, хлебе, горохе, рыбе, дрожжах.

• Витамин С содержится в большом количестве в капусте, зелёном луке, землянике. крыжовнике, апельсинах, лимонах, мандаринах, грецких орехах, в плодах шиповника, чёрной смородине.

Приложение №10

Техника вакцинации и ревакцинации бцж

Для массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза применяются вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, которые представляют собой живые, высушенные замораживанием микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1.

В одной ампуле вакцины БЦЖ содержится 1 мг вакцины, что соответствует 20 дозам.

Одна доза вакцины БЦЖ содержится в 0,05 мг вакцины.

В случаях, когда это необходимо, для щадящей иммунизации применяется вакцина БЦЖ-М, которую, как правило, используют для проведения прививок новорожденным и детям раннего возраста, отягощенным перинатальной патологией.

Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг вакцины, что соответствует 20 дозам.

Соответственно 1 доза вакцины БЦЖ-М содержится в 0,025 мг препарата.

Как для вакцинации, так и для ревакцинации применяется наиболее эффективный внутрикожный метод введения вакцины, при котором возможно точно дозировать препарат.

Для массовой вакцинации и ревакцинации применяется единая доза сухой вакцины БЦЖ.

Для получения единой дозы вакцины БЦЖ или БЦЖ-М ампулу с нужной вакциной разводят в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят ребенку внутрикожно 0,1 мл разведенной вакцины. Вакцина должна давать равномерную взвесь в течение 1 минуты.

Основные правила вакцинации:

• вакцину хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком, там же хранят шприцы и иглы для вакцинации;

• разведенную вакцину необходимо оберегать от дневного и солнечного света, для чего ампулу держат в цилиндре из черной бумаги;

• разведенная вакцина должна быть употреблена сразу после разведения;

• перед каждым набором двух доз вакцина должна быть тщательно перемешана с помощью шприца;

• для проведения одной прививки в одноразовый туберкулиновый шприц набирают 2 дозы (0,2 мл) разведенной вакцины, затем через иглу 0415 с коротким срезом выпускают 0,1 мл вакцины, вытесняя воздух и подводя поршень шприца под нужную отметку 0,1 мл (1 доза);

• одним шприцем вакцина может быть введена только одному пациенту;

• в акцину БЦЖ и БЦЖ-М вводят строго внутрикожно в наружную поверхность левого плеча на границе верхней и средней трети после предварительной 2-х кратной обработки кожи 70-градусным спиртом;

• иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи, и вводят сначала незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла находится строго внутрикожно, затем вводят остальную дозу (всего 0,1 мл).

• При правильной технике введения вакцины образуется беловатая папула, которая исчезает через 15- 20 минут;

• введение вакцины под кожу недопустимо, так как может привести к развитию холодного абсцесса !!!;

• недопустимо наложение повязки и обработка места введения вакцины йодом или другими антисептическими растворами;

• неиспользованная вакцина должна быть уничтожена кипячением или погружением ее в дезинфицирующий раствор.

Приложение №11

Группы диспансерного учета:

Например, пациент К. состоит на диспансерном учете по 1-й группе. Для медсестры это может означать:

• у пациента туберкулез легких в активной фазе, и он представляет эпидемиологическую опасность для окружающих;

• пациент будет получать длительное комбинированное лечение, и нуждаться в рекомендациях по режиму и питанию;

• требуется обследование контактных в семье и тесном коллективе;

• требуется проведение санитарных и противоэпидемических мероприятий в очаге.

Приложение №12

Некоторые особенности общения с больными туберкулезом.

При общении с пациентами медсестре необходимо руководствоваться следующими положениями:

• соблюдать этико-медицинские и деонтологические аспекты общения;

• относиться к пациенту как к личности, имеющей право на активное участие в лечении, право на информацию, касающуюся здоровья и лечения, а также право принимать решения.

. Непременными условиями общения являются также доброжелательность медсестры, доверительность, способность к сохранению конфиденциальности некоторых сведений о пациенте.

При общении с пациентами медсестра должна учитывать, что:

• пациенты во фтизиатрии могут быть различного возраста, что требует знаний особенностей психологии, физиологии, особенностей интеллектуального развития различных возрастных категорий;

• пациенты могут иметь различный социальный, различный материальный достаток; в общении с такими пациентами необходим дифференцированный подход;

• больные туберкулезом могут относиться к асоциальным группам (наркоманы, алкоголики, заключенные), что требует от медсестры определенных знаний об особенностях этих категорий пациентов в первую очередь, чтобы предотвратить агрессию против себя и ближайших окружающих;

• больные туберкулезом часто являются источником распространения инфекции, что требует неукоснительного соблюдения и выполнения установленных правил работы и противоэпидемических мер для обеспечения личной безопасности и безопасности окружающих;

• больные туберкулезом получают очень длительное лечение, нуждаются в регулярном наблюдении и обследовании; у них не всегда достаточно сознательности и желания выполнять предписанное врачом; учитывая это, медсестра должна быть готова к кропотливой, педантичной работе, быть корректной, настойчивой и терпеливой; должна проникнуться сознанием, что от ее работы зависит благополучие и здоровье не только туберкулезного пациента, но и огромного количества других людей.

.

Приложение №13

МЗ СССР от 05705.79г. № 10-3/39

Выписка из Методических указаний

по классификации очагов туберкулёзной инфекции,

проведению и контролю качества дезинфекционных мероприятий

при туберкулёзе.

3. Текущая дезинфекция в очаге туберкулёзной инфекции.

3.6. В целях максимальной изоляции больному выделяют: комнату или часть её, отгороженную ширмой, кровать, вешалку для верхней одежды, полотенце, посуду, бельё.

Кровать больного устанавливают на расстоянии не менее 0,5 м от стены, а от других кроватей – не менее 1,5 м.

3.7. Во время ухода за больным и проведения обеззараживания объектов надевают технические перчатки, халат, косынку или колпак, а при сборе белья – марлевую повязку (из 4-х слоёв).

3.8. Мокроту больной собирает в одну плевательницу, а другую, заполненную мокротой (приложение 1), обеззараживаю.

3.9. остатки пищи собирают в ёмкости, закрывают крышкой и обеззараживают.

3.10. Посуду без предварительного мытья обеззараживают после каждого приёма пищи, затем моют в проточной воде.

3.11. Грязное бельё, спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из плотной ткани, отдельно от белья других лиц. Обеззараживают в ёмкостях из расчёта на 1 кг сухого белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении). Затем прополаскивают и стирают.

3.12. Помещение больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия.

3.13. Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззараживают в отдельных ёмкостях после каждого пользования.

5. Текущая дезинфекция в противотуберкулёзных учреждениях.

5.1. Главный врач несёт ответственность за надёжную и своевременную организацию текущей дезинфекции, назначает приказом врача отделения, ответственного за правильное её проведение.

5.2. Не допускают выдачу не обеззараженных вещей из стационара.

5.3. Специально подготовленный персонал осуществляет сбор, транспортировку, обеззараживание и выдачу плевательниц. Сначала раздают больным чистые, заполненные на одну треть водой, плевательницы. Надевают спецодежду, перчатки и собирают в тару с крышкой плевательницы, заполненные мокротой. Обеззараживают их на «грязной» половине помещения, предназначенного для дезинфекции мокроты.

5.4. Грязную посуду собирают в перчатках на промаркированный стол в буфетной, освобождают от остатков пищи, обеззараживают без предварительного мытья в отдельных ёмкостях, затем моют и, не вытирая, сушат в сушильном шкафу или на отдельном столе. После сбора грязной посуды столы протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.

Остатки пищи засыпают препаратом или заливают дезинфицирующим раствором в отдельных ёмкостях.

5.5. Сортировку грязного белья проводят в спецодежде, респираторе, перчатках, резиновой обуви в комнате, стены которой выложены кафелем на высоту 1,5 м. в этой комнате предусматривают устройство вытяжной вентиляции. Бельё собирают в мешки из плотной ткани, обеззараживают, сдают в стирку. После сортировки грязного белья помещение обрабатывают дезинфицирующим раствором.

5.6. Вещи госпитализированных больных обеззараживают в дезинсекционной камере и складывают в отдельную комнату. Откуда их выдают больным на время их дневных прогулок. Перед выпиской больного все его вещи обеззараживаются в дезинфекционной камере.

5.7. Помещение и предметы обстановки подвергают двукратной ежедневной влажной уборке (можно при открытых дверях и окнах). Дезинфицирующие средства при влажной уборке применяют там, где могут находиться больные, выделяющие микобактерии туберкулёза (палаты, кабинеты, столовая, места общего пользования), или проводят работу с материалом, обсеменённым микобактериями (бельевая, бактериологическая лаборатория и т.д.).

6. Заключительная дезинфекция в противотуберкулёзных учреждениях.

6.2. Мокроту, посуду, бельё обеззараживают, как при текущей дезинфекции. Поверхности пола, стен, дверей, предметы обстановки орошают дезинфицирующим раствором, начиная с наиболее удалённых мест от входа палат (кабинетов).

6.3. При аэрозольном методе дезинфекции помещения и предметов обстановки оконные и дверные переплёты заклеивают, открывают дверцы шкафов, выдвигают ящики столов.

7. Меры предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами и оказания первой доврачебной помощи.

7.1. При текущей и заключительной дезинфекции соблюдение мер предосторожности исключает возможность отравления ядохимикатами.

7.2. Перед работой проверяют целостность перчаток, пригодность респираторов, исправность спецодежды. Для защиты кожных покровов надевают хлопчатобумажные перчатки (КР), а глаз – герметические очки ПО-2.

7.3. При орошении помещений растворами органы дыхания защищают респираторами РУ-60М; РПГ-67 с патроном марки В, на руки надевают технические перчатки, а глаза защищают очками ПО-2.

7.4. При замочке белья, погружение посуды, протирании поверхностей на руки надевают технические перчатки.

7.5. При попадании дезинфицирующих средств на кожные покровы его удаляют струёй теплой воды с мылом.

7.6. При раздражении горла его прополаскивают 2% раствором питьевой соды с 15 каплями нашатырного спирта на стакан кипячёной воды. При кашле ставят круговые банки, горчичники. При раздражении глаз закапывают 2% раствор альбуцида, при болезненности – 2% раствор новокаина.

Классификация очагов туберкулёза, частота их патронажа и объём дезинфекционных мероприятий

Приложение 1

к «Указаниям № 2000/185»

Технология обеззараживания объектов среды в очагах туберкулёза.

(Методы, средства и режимы обеззараживания отдельных объектов)