2.5.Стенокардия.

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза (наиболее распространённая причина) поступление крови к миокарду становится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём (ишемия), поэтому у больного возникают неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Выделяют стабильную стенокардию четырёх функциональных классов и нестабильную стенокардию (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Классификация стенокардии

Стенокардия	Клинические особенности
Стабильная	Относительно одинаковые болевые приступы, возникающие в более или менее идентичных условиях
Функциональный класс I	Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боли
Функциональный класс II	Незначительное ограничение обычной физической актив­ности — боль возникает при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъёме более чем на один этаж по лес­тнице, как правило, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс)
Функциональный класс III Функциональный класс IV	Значительное ограничение физической активности — боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 150—300 м или при подъёме на один этаж лестницы обычным шагом при обычных условиях Невозможность любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагрузках или в покое
Нестабильная	Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития инфаркта миокарда
Впервые возник­шая	4-8 нед с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое
Прогрессирующая	Болевые приступы становятся более частыми и тяжёлыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий функциональный класс, вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжёлое рецидивирующее течение, толерантное к терапии
Постинфарктная	Появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или 2 нед после перенесённого инфаркта миокарда
Вазоспастическая (вариантная, стенокардия Принц-метала)	Основной диагностический признак — преходящий дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью кверху, без после­дующей динамики развития инфаркта миокарда Приступы возникают в покое, нередко во время сна и не связаны с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде Купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение, определённая физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 мин и более); примерно в 50% случаев боль сопровождают нарушения ритма и проводимости

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Развитие инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

При стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15 мин (табл. 3-3).

Характер боли:

сжимающая, давящая, иногда в виде жжения.

Локализация боли:

за грудиной, в эпигастральной области, слева от грудины и в области верхушки сердца.

Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них. Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибочно принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита.

Иррадиация боли:

в левую половину грудной клетки,

в левую руку до пальцев,

в левую лопатку и плечо,

в шею,

в нижнюю челюсть,

редко — вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную область.

Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при:

физической нагрузке, эмоциональном напряжении, повышении АД, тахикардии.

Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).

При декубитальной стенокардии (вариант стабильной стенокардии) приступ возникает в горизонтальном положении больного (чаще ночью) и продолжается до получаса и более, вынуждая больного сидеть или стоять. Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности. В горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается и возрастает нагрузка на миокард. В подобных случаях болевой приступ лучше купируется в поло­жении сидя или стоя. Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке (стенокардия функционального класса IV), идентичность болевых приступов помогает установить правильный диагноз.

Таблица 2-2. Характеристика болевого синдрома при стенокардии напряжения

Характеристика боли	Особенности при стенокардии напряжения
Приступообразность	Чётко очерченное начало и прекращение приступа, длящегося от 1—5 до 10 мин
Продолжительность боли	Не более 15 мин
Локализация	Типичная — за грудиной, реже — в левой половине грудной клетки, нижней челюсти, левой руке, подложечной области, левой лопатке и др.
Иррадиация	В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть, распространение боли вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область
Связь с физической нагрузкой	Возникает при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъёме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда — в стрессовом состоянии, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха Прогрессирование болезни ведёт к появлению приступов стенокардии при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а затем и в покое
Динамика интенсивности боли при глубоком дыхании, изменении положения тела	Не изменяется
Эффект нитроглицерина	В течение 1-3 мин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 мин, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ.

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию)

Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия)

Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стенокардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)

Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит)

Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею)

Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 мин расценивается как острый коронарный синдром)

Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (стенокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин)

Был ли хотя бы кратковременный эффект? (неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома)

Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характерны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3, реже 15 мин или после приёма нитроглицерина)

Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов.

Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия).

Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического АД(САД) <15 мм рт.ст.), возможна артериальная гипертензия.

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости.

Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа;

может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа;

при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кардиомиопатии выявляют систолический шум.

Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД.

Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений:

депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца;

патологический зубец Q;

отрицательные «коронарные» зубцы Т.

Лечение

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4мг или 1дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя,при задержке дыхания с промежутками в 30с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки,не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1—3мин у 75% больных,через 4—5мин—ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5мин нужно принять еще 0,5мг (при использовании аэрозольных форм не более 3доз в течение 15 мин). Длительность действия 30—60мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста несоответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией.

Противопоказания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы, тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, беременность. Алкоголь, силденафил (виагра), гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию.

При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20мин, продолжительность 4—6ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависи-мая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипи-на),головная боль, тахикардия, слабость, тошнота.

Противопоказания: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД<90мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации), выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

При повышении АД(систолическое >200мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют (3-адреноблокаторы: пропранолол (неселективный (3-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45мин, продолжительность 6ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада.

Противопоказания: артериальная гипотензия (АД менее 90мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены).

Показания к госпитализации. Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ.

Применение анальгина* с антигистаминными препаратами.

Назначение препаратов калия, спазмолитиков, сосудистой и метаболической терапии.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ. СРЕДСТВ

■ Нитроглицерин (например, нитрокор) — таблетки по 0,5 и 1мг; аэрозоль по 0,4мг в 1дозе.

Показания: купирование приступа стенокардии.

Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

Взрослые: под язык 0,5—1мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4мг (1 доза). При необходимости повторить через 5мин.

■ Нифедипин (например, коринфар) — таблетки по 10 мг.

Показания: вазоспастическая стенокардия.

Дети: до 18лет эффективность и безопасность применения не исследованы.

Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5—20мин.