Техника вакцинации

Внутримышечно вводят (после тщательного перемешивания) сорбиро­ванные вакцины (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ, ИПВ). Верхний наружный квадрант ягодичной мышцы использоваться не должен, так как у 5% детей там проходит нервный ствол, а ягодицы грудничка бедны мышцами, так что вакцина может попасть в жировую клетчатку (риск медленно рассасывающейся гранулемы). Место инъекции - передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы) или, у детей старше 5-7 лет, дельтовидная мыш­ца. Игла вводится отвесно (под углом 90°). После укола следует оттянуть пор­шень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови, в противном случае следует повторить укол. Перед инъекцией собирают мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до надкостницы. На бедре толщина подкожного слоя у ребёнка до возраста 18 месяцев - 8 мм (макс. 12 мм), а тол­щина мышцы - 9 мм (макс. 12 мм), так что достаточно иглы длиной 22-25 мм. Другой метод - у детей с толстой жировой прослойкой - растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; при этом глубина вве­дения иглы меньше (до 16 мм). На руке толщина жирового слоя всего 5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм. У больных гемофилией внутримышечное введение осуществляют в мышцы предплечья, подкожное - в тыл кисти или стопы, где легко прижать инъекционный канал. Подкожно вводят несорбированные - жи­вые и полисахаридные - вакцины: в подлопаточную область, в наружную по­верхность плеча (на границе верхней и средней трети) или в передненаружную область бедра. Внутрикожное введение (БЦЖ) проводят в наружную поверх­ность плеча, р. Манту - в сгибательную поверхность предплечья. ОПВ вводят в рот, в случае срыгивания ребенком дозы вакцины ему дают повторную дозу, если он срыгнет и ее, - вакцинацию откладывают.

Наблюдение за привитыми длится 30 минут, когда теоретически воз­можна анафилактическая реакция. Следует информировать родителей о воз­можных реакциях, требующих обращения к врачу. Ребенок наблюдается па­тронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной вакцины, на 5-6-й и 10-11-й день - после введения живых вакцин. Сведения о проведен­ной вакцинации заносят в учетные формы (№ 112, 63 и 26), прививочные жур­налы и в Сертификат профилактических прививок.

Вакцинальные реакции

Вводимые в организм вакцины, как правило, вызывают общие и местные реакции, сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакци­нального иммунитета - это ожидаемые состояния, указанные в наставлениях к вакцинам: повышение температуры (иногда с фебрильными судорогами) и не­тяжелые местные реакции. Выраженность реакций зависит от свойств препара­та и индивидуальных особенностей организма.

Реакции возникают через 1-2 суток, удерживаются 2-8 суток, а при вве­дении адсорбированных анатоксинов уплотнение на месте инъекции сохраняет­ся в течение 15-30 суток.

Общие реакции при температуре тела: до 37,5 °С - слабые, при 37,6°-38,5 °С - средние, свыше 38,5 °С - сильные. Помимо температурной реакции, наблюдаются общие проявления - недомогание, обмороки, тошнота, рвота, конъюнктивит, катаральные изменения в носоглотке. Эти реакции появляются через 10-12 часов и сохраняются в течение 1,5-2 суток. Принято считать до­пустимой частоту общих и сильных реакций не более 7%. Это общее положе­ние конкретизируется некоторыми дополнениями к разным препаратам. Так, не допускается к использованию коревая вакцина при частоте сильных общих ре­акций более 4%, а АКДС - более 1%. Производственные институты гарантиру­ют частоту допустимых реакций. Но в каждом случае перед применением но­вой серии вакцины рекомендуется в поликлинике или прививочном кабинете дополнительно проверить вакцину и вначале провести пробную вакцинацию 40-50 человек для уточнения частоты реакций. Крайне редко возникают обще-мозговые реакции по типу отека мозга (клинически — пронзительный крик по­сле АКДС); у детей с аллергией - усиление кожных проявлений (часто связан­ных с пищевыми погрешностями). Эти реакции предсказуемы, до проведения прививки АКДС необходимо провести антиаллергическую терапию и продол­жить ее после прививки. При повышении температуры необходимо дать жаро­понижающие препараты.

Необычно сильные реакции и осложнения требуют специального лечения и по показаниям госпитализации, а также экстренного извещения в местный ор­ган здравоохранения, институт-изготовитель и в отдел поствакцинальных ос­ложнений Государственного института стандартизации и контроля биологиче­ских препаратов.

Характеристика местных реакций

Реакция	Инфильтрат	Другие проявления
Слабая	До 2,5 см	Гиперемия
Средняя	2,6 - 5 см	Лимфангоит
Сильная	Более 5 см	Лимфангоит, лимфаденит

Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации

Местные реакции:

• абсцесс в месте введения: бактериальный, стерильный;

• лимфаденит, включая гнойный;

• тяжелая местная реакция: припухлость за пределами сустава, боль и покраснение кожи — более 3 дней.

Побочные реакции со стороны ЦНС:

• острый вялый паралич: все острые вялые параличи, в том числе ВАЛ, полирадикулонейропатия - синдром Гийена-Барре (кроме изолированно­го пареза лицевого нерва);

• энцефалопатия: судороги, сопровождающиеся выраженными нарушениями сознания в течение не менее 6 часов и/или изменениями поведения в те­чение 1 суток и более;

• энцефалит, возникший в течение 1-4 недель после вакцинации: те же признаки, что и при энцефалопатии + плеоцитоз СМЖ и/или выделение вируса;

• менингит;

- судороги: без очаговых знаков - фебрильные и афебрильные.

Другие побочные реакции:

• аллергические реакции: анафилактический шок, анафилактическая ре­акция (ларингоспазм, ангионевротические отеки, крапивница), высыпания на коже;

• артралгии: персистируюшие, транзиторные;

• генерализованная БЦЖ-инфекция;

• лихорадка: легкая (до 38,5 °С), тяжелая (до 40,0 °С) и гиперпирексия (выше 40,0 °С);

• коллапс: внезапная бледность, атония мышц, потеря сознания — 1-й день;

• остеит/остеомиелит: после БЦЖ через 6-16 месяцев;

• длительный плач/крик: более 3 часов;

• сепсис: с выделением возбудителя из крови;

• синдром токсического шока: развивается через несколько часов с ле­тальным исходом через 24-48 часов;

• другие серьезные и необычные нарушения в течение 4 недель после вакцинации, в том числе все случаи смерти при отсутствии других причин.

Осложнения вакцинации

Встречаются редко, большинство заболеваний в поствакцинальном пе­риоде не связано с вакцинацией. Поэтому «поствакцинальное осложнение» яв­ляется диагнозом исключения, для его постановки необходима регистрация и расследование всех «неблагоприятных событий», возникающих в поствакци­нальном периоде. Осложнения крайне редко связаны с качеством вакцины и нарушением техники ее введения; чаще всего они, отражая индивидуальную реакцию, непредсказуемы.

Врач несет ответственность только за осложнения, связанные с техникой вакцинации и за несоблюдение противопоказаний. Лица с осложнениями вак­цинации имеют право на единовременное денежное пособие, а при развитии стойких нарушений — на ежемесячную денежную компенсацию.