Фибрилляция и трепетание предсердий

ФИБРИЛЛЯЦИЯ (МЕРЦАНИЕ) ПРЕДСЕРДИЙ: пароксизмальная, постоянная Причинами являются ревматические пороки сердца, ревмокардит, неревматический кардит, кардиомиопатии, тиреотоксикоз, интоксикация дигиталисом, передозировка диуретиков, симпатомиметиков, гипокалиемия, синдром WPW, синдром слабости синусового узла. Фибрилляция предсердий является одним из наиболее частых видов аритмий у больных с приобретенными пороками митрального клапана. Фибрилляция (мерцание) предсердий характеризуется беспорядочным сердечным ритмом, при котором отсутствуют координированные сокращения миокарда предсердий, частота которых может достигать 400 и более в минуту. При этом только часть из этих сокращений передается через АВ-соединение на желудочки (до 200-220 имп. / мин). Другие импульсы блокируются. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Клинические: - различают постоянную (стойку) форму фибрилляции предсердий длительностью до 1-2-х недель и более и пароксизмальную форму. При возникновении фибрилляции предсердий быстро развивается синдром малого сердечного выброса, нарастают проявления левожелудочковой сердечной недостаточности, возникает угроза тромбоэмболии. Параклинические: - ЭКГ: регистрируются волны разной амплитуды и ширины с частотой 400-600 в минуту. Выражены в отведениях II, III, avF, V1-2. Желудочковые комплексы нерегулярные, нормальной формы или широкие и деформированы за счет нарушения внутрижелудочковой проводимости; - суточное холтеровское мониторирование: осуществляется с целью оценки вариабельности сердечного ритма, уточнения механизмов начала и прекращения аритмии, дисперсии интервала QT; - ЭхоКГ: определяется нарушения функциональной способности желудочков, возможна дилатация камер сердца, наличие внутрисердечных тромбов. Трансэзофагеальная эхокардиография является методом выбора для выявления внутрисердечных тромбов, необходимости проведения и продолжительности антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий. - При наличии синкопальных приступов в анамнезе, дисфункции синусового узла на ЭКГ больным показано ЧПЭФИ . ЛЕЧЕНИЕ Купирование фибрилляции предсердий должно быть проведено в максимально короткие сроки, сразу же после верификации этого нарушения ритма сердца с помощью ЭКГ, больной госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. - Верапамил 0,25% в / в медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 0,15 мг / кг. - Пропранолол 0,1% в / в очень медленно в дозе 0,1-0,2 мг / кг. - В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при отсутствии эффекта от введения верапамила и пропранолола, при наличии синдрома малого сердечного выброса и прогрессировании сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды. Дигоксин 0,025% в / м или в / в. Доза насыщения 0,03-0,05 мг / кг. Темп насыщения - 3 дня. Поддерживающая доза - 1/5-1/6 дозы насыщения. Одновременно назначают препараты калия (панангин, аспаркам). Определяются показатели коагулограммы и решается вопрос о назначении антикоагулянтов. - Препаратом выбора для дальнейшей медикаментозной кардиоверсии является амиодарон в виде 5% раствора в / в очень медленно, в дозе 5 мг / кг в 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы. После получения эффекта переходят на пероральный прием препарата. - При угрозе отека легких, выраженных нарушениях гемодинамики, рефрактерной сердечной недостаточности проводится неотложная электроимпульсная терапия. - При брадикардитической форме мерцания предсердий и появлении синкопальных состояний, с целью постоянной электрокардиостимуляции, в условиях кардиохирургической клиники в сердце имплантируется кардиостимулятор. - Лечение основного заболевания. Режим щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточной продолжительностью сна, прогулками на свежем воздухе. Во время приступа - режим постельный. Занятия спортом противопоказаны. - Диета обогащенная продуктами, содержащими витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сушеные фрукты). Противопоказаны крепкий чай, кофе, шоколад.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Причинами является ревмокардит, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца с перегрузкой предсердий, хроническое легочное сердце, синдром слабости синусового узла. Трепетание предсердий является одним из наиболее частых видов аритмий у больных с приобретенными пороками митрального клапана. Трепетание предсердий - форма мерцательной аритмии, при которой наблюдается ускоренное ритмичное возбуждение и сокращение предсердий с частотой 250-400 имп. за минуту. Частота сокращения желудочков в результате функциональной AV-блокады меньше частоты сокращения предсердий и регистрируется в соотношении 1:2, 1:3, 1:4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Клинические: - дети жалуются на сердцебиение при физической или психоэмоциональной нагрузке, кардиалгии, головную боль, головокружение. Параклинические: - ЭКГ: регистрируются волны с частотой 250-300 имп. за минуту. Волны выражены в отведениях II, III, avF, V1-2. Изоэлектрическая линия отсутствует. Желудочковые комплексы нормальные, широкие или деформированы при наличии нарушения внутрижелудочковой проводимости, регистрируются с частотой 120-150 в минуту, в соотношении к волнам как 1:2, 1:3 и реже. - Трансэзофагеальная эхокардиография является методом выбора для выявления внутрисердечных тромбов, необходимости проведения и продолжительности антикоагулянтной терапии у больных с трепетанием предсердий. ЛЕЧЕНИЕ - Купирование трепетания предсердий проводится сразу же после установления диагноза с помощью ЭКГ. После оказания неотложной помощи больной должен быть госпитализирован в кардиоревматологическое отделение для проведения лечения основного заболевания, что явилось причиной развития трепетания предсердий. По показаниям - госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. - Верапамил 0,25% в / в медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 0,15 мг / кг. - Пропранолол 0,1% в / в очень медленно в дозе 0,1-0,2 мг / кг. - В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при отсутствии эффекта от введения верапамила и пропранолола, при наличии синдрома малого сердечного выброса и прогрессировании сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды. Дигоксин 0,025% в / м или в / в. Доза насыщения 0,03-0,05 мг / кг. Темп насыщения - 3 дня. Поддерживающая доза - 1/5-1/6 дозы насыщения. Одновременно назначают препараты калия (панангин, аспаркам). - Антиаритмические средства (дигоксин, амиодарон) в поддерживающих дозировках назначаются в течение 3-4 недель с последующей отменой при наличии стойкого эффекта. - При рецидивирующих формах трепетания предсердий методом выбора для восстановления ритма сердца является чреспищеводная электростимуляция в сочетании с малыми дозами амиодарона. - Лечение основного заболевания. Режим щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточной продолжительностью сна, прогулками на свежем воздухе. Во время приступа - режим постельный. Занятия спортом противопоказаны. - Диета обогащенная продуктами, содержащими витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сушеные фрукты). Противопоказаны крепкий чай, кофе, шоколад.

ФИБРИЛЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Фибрилляция и трепетание желудочков - это крайне тяжелое состояние сердечной деятельности, что ведет к ее прекращению и смерти. Трепетание желудочков характеризуется эктопическими импульсами с миокарда желудочков с частотой 250-300 имп. за минуту и отсутствием диастолы. Фибрилляция (мерцание) желудочков характеризуется хаотическим сокращением отдельных участков миокарда желудочков с частотой более 300 имп. за минуту, что приводит к прекращению кровообращения. Причинами является застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатия, шоковые и гипоксические состояния, терминальные стадии многих соматических заболеваний. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Клинические: - остановка кровообращения, потеря сознания, - клиническая смерть Параклинические: - ЭКГ: при трепетании желудочков регистрируются пилообразные волны без дифференциации обычных элементов ЭКГ (зубцы P, T, комплекс QRS отсутствуют). Частота импульсов 200-300 в минуту. Изоэлектрическая линия отсутствует. При фибрилляции желудочков волны более частые (более 300 в минуту), изменчивой формы, ширины и амплитуды. Диастола полностью отсутствует. Трепетанию и фибрилляции желудочков может предшествовать AV блокада II-III ст. , идиовентрикулярные ритмы; - методом выбора для выявления внутрисердечных тромбов при мерцательной аритмии, определения показаний для проведения и продолжительности антикоагулянтной терапии является трансэзофагеальная эхокардиография. ЛЕЧЕНИЕ - Неотложная терапия на до-и госпитальном этапе, показан перевод больного в ОРИТ. - На фоне первичных реанимационных мероприятий (освобождение дыхательных путей, интубация трахеи, ИВЛ, закрытый массаж сердца) больному должна быть срочно проведена дефибрилляция. Начальная энергия разряда - 2 Дж / кг. При отсутствии эффекта - энергию следующего разряда можно увеличить до 4 Дж / кг. Все последующие разряды необходимо совмещать с в / в введением адреналина (0,01 мг / кг) и интервалом не менее 2-3 минуты. Максимальная энергия разряда - 360 Дж. - При отсутствии эффекта назначается новокаинамид 10% раствор в / в струйно в дозе 1,0-3,0 мл в зависимости от возраста или лидокаин 1% раствор в / в медленно в дозе 1 мг / кг. После введения препарата - повторная дефибрилляция. - После купирования приступа и улучшения состояния ребенка назначается диета, обогащенная продуктами, содержащими витамины, калий и магний. Ограничивается натрия хлорид и жидкость. Режим - в зависимости от основного заболевания. - Обязательно лечение основного заболевания.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ МОРГАНЬИ-АДАМС-СТОКС СИНДРОМЕ

-На догоспитальном (госпитальном) этапе при развитии приступа Морганьи-Адамса-Стокса осуществляются неотложные меры. Обеспечивают свободный доступ воздуха к дыхательным путям ребенка, при возможности проводят оксигенотерапию. Атропина сульфат 0,1% в / м под корень языка или в / в в дозе 0,005-0,01 мг / кг или 0,05 мл / год жизни. При отсутствии эффекта от атропина можно использовать эуфиллин 2,4% раствор в / в в дозе 2-4 мг / кг. - Обеспечивают ургентную госпитализации ребенка в ОРИТ. - При развитии асистолии - осуществляют сердечно-легочную реанимацию. - Для ликвидации синдрома малого сердечного выброса с помощью медикаментозной терапии проводят увеличение ЧСС больного ребенка выше критического уровня: атропина сульфат 0,1% раствор в / в в дозе 0,005-0,01 мг / кг или 0,05 мл / год жизни, изадрин в / в капельно в дозе 1-2 мкг / (кг / мин), допамин в / в капельно в дозе 5-8 мкг / (кг / мин). - При повторных приступах Морганьи-Адамса-Стокса - консультация кардиохирурга для решения вопроса о ургентной хирургической имплантации искусственного водителя ритма (пейсмекера) в условиях кардиохирургического центра.