Лечебные мероприятия в госпитальном периоде.

Специализированная медицинская помощь Больные с ИТШ нуждаются в комплексной терапии, которая в необходимых объемах может быть обеспечена в условиях специализированной медицинской стационарной организации (инфекционного стационара).Лечение больных с ИТШ проводится в условиях реанимационного отделения.Лечение ИТШ – чрезвычайно сложная проблема даже для специализированных стационаров. Объем помощи зависит от стадии, на которой начинается терапия, громадное значение имеет срок оказания врачебной помощи. Лечение основного заболевания должно осуществляться в обязательном порядке. Определенные ограничения существуют в лечении основного заболевания, которое привело к развитию ИТШ. Следует учитывать так называемый эндотоксиновый потенциал бактерицидных антибиотиков, которые нельзя применять при грамнегативной флоре, ибо они, действуя разрушительно на бактерии в крови, увеличивают образование эндотоксина, что существенно утяжеляет течение ИТШ. Целесообразно применение бактериостатических препаратов, с осторожностью – использование бактерицидных, но с низким эндотоксинообразованием. К последним относятся имипенем, фторхинолоны, амикацин. Определенную осторожность следует соблюдать с грамположительной флорой, тем более, если не уточнена этиология поражения. Из других этиотропных средств следует назвать лечебные препараты, приготовленные из крови животных или людей. К ним относятся антитоксические сыворотки, применяемые при дифтерии, ботулизме, столбняке, лечебные специфические гамма- и иммуноглобулины, нейтрализующие воздействие вирусов и других возбудителей, особенно на ранних этапах инфекционного процесса. При выявлении ИТШ у больного в догоспитальном периоде следует проводить терапию до стабилизации гемодинамики, только после этого решать вопрос о месте дальнейшей терапии.

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса.

Целями терапии являются:

• ЦВД 8–12 мм рт.ст.;

• АД ср ≥ 65 мм рт.ст.;

• диурез ≥ 0,5 мл/кг/ч;

• насыщение кислородом (сатурация) смешанной венозной крови ≥ 70%.

В случае, если не удается добиться сатурации смешанной венозной крови ≥ 70% при ЦВД 8–12 мм рт.ст., следует начинать трансфузию эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита ≥ 30% и/или начинать инфузию допамина/добутамина. Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии ИТШ практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Все инфузионные среды имеют как достоинства, так и недостатки. Принимая во внимание имеющиеся результаты экспериментальных и клинических исследований, на сегодняшний день нет оснований отдавать предпочтение какой-либо из инфузионных сред. Однако следует иметь в виду, что для адекватной коррекции венозного возврата и уровня преднагрузки требуются значительно большие объемы (в 2–4 раза) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между различными секторами. Кроме того, инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. В то же время кристаллоиды более дешевы, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций. В этой связи качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой ДВС-синдрома, наличием периферических отеков и уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного повреждения. Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшего риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности. Увеличение КОД при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит дальнейшая экстравазация альбумина (rebound syndrome). Переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций. Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90–100 г/л. Более широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений (острые повреждения легких (ОПЛ), анафилактические реакции и пр.). Гидрокарбонат натрия. При pH выше 7,15 введение гидрокарбоната натрия не рекомендуется, поскольку это не приводит к ожидаемому улучшению гемодинамики.