Кортикостероиды

Необходимо отказаться от необоснованного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона. Использование ГКС в высоких дозах (метилпреднизолон – 30– 120 мг/кг/сут 1 или 9 дней; дексаметазон – 2 мг/кг/сут – 2 дня; бетаметазон – 1 мг/кг/сут – 3 дня) в терапии инфекционно-токсического шока нецелесообразно в связи с отсутствием влияния на снижение летальности и увеличением риска госпитальных инфекций. Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексе терапии инфекционно-токсического шока позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью. При отсутствии лабораторных доказательств о развитии относительной надпочечниковой недостаточности, к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут (на 3–6 введений) следует прибегать при рефрактерном ИТШ или при необходимости Клинические рекомендации по диагностике и лечению пострадавших с инфекционно-токсическим шоком в ЧС Страница 21 из 28введения для поддержания эффективной гемодинамики высоких доз катехоламинов. Эффективность гидрокортизона при ИТШ главным образом может быть связана со следующими механизмами действия ГКС в условиях системного воспаления: активацией ингибитора ядерного фактора (IkB-a) и коррекцией относительной надпочечниковой недостаточности. В свою очередь, торможение активности ядерного фактора (NF-kB) ведет к снижению синтеза индуцибельной NO-синтетазы (NO – наиболее мощный эндогенный вазодилататор), а также образования провоспалительных цитокинов, циклооксигеназы и молекул адгезии. Трансфузия эритроцитарной массы. Концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90–100 г/л

Респираторная поддержка

Легкие очень рано становятся одним из первых органов–мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при ИТШ. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому ОПЛ, а при прогрессировании патологического процесса – острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Показания к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при шоке определяются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточности (ОПЛ или ОРДС): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке. Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС – до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и SpO2 > 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяет воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния больного. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO2 < 0,6). Больным, которым показано проведение ИВЛ, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано. Учитывая результаты исследований, доказывающих возможность усиления секреции цитокинов легкими и увеличение тяжести синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) на фоне высокообъемной ИВЛ (дыхательный объем (ДО) – 12 мл/кг), следует избегать подобных режимов при подборе параметров респираторной поддержки. Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ, в соответствии с которой ИВЛ малоагрессивна при соблюдении следующих условий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО < 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: Ра02 > 60 мм рт.ст., SaO2 > 93%, pv02 – 35–45 мм рт.ст., SVO2 > 55%. Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning). Прон-позиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных по балльным шкалам оценки тяжести состояния), хотя снижение летальности в отдаленном периоде статистически незначимо. Начало снижения параметров респираторной поддержки возможно при регрессе патологического процесса в легких (ОПЛ/ОРДС, пневмонии) и устранения септического очага, поддерживающего системную воспалительную реакцию. «Отучение» от вентилятора необходимо проводить строго по протоколу. Клинические